初级创伤救治(PTC)课程

初级创伤救治概论（一）一、初级创伤救治体系(Primary Trauma Care System PTCS)内容创伤预防按伤情分类伤员初步检查进一步检查稳定病情转运二、创伤的国内外现状与预防（略）三、初步检查与分类检查步骤气道(A airway)呼吸(B breathing)循环(C circulation,)神经功能障碍(D disability)显露(E esposure)检伤分类的等级与救治顺序现场检伤分类为四个等级（Mutag system ）：死亡（黑色标识重伤（红色标识）中度伤（黄色标识）轻伤（绿色标识）现场必须遵循的救治顺序第一优先重伤员其次优先中度伤员稍后处置轻伤员最后处理死亡遗体创伤检伤分类的ABCD四项指标（模糊定性分类法）:为正确评判且方便记忆，结合伤势归纳为4个字母A. Asphyxia 窒息与呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 出血与失血性休克（短时间内急性出血量> 800ml）C. Coma 昏迷与颅脑外伤（伴有瞳孔改变和NS定位体征）D. Dying (die) 猝死与心搏呼吸骤停（心搏骤停时间不超过8 ~10分钟）模糊分类判断标准ABCD只要其中任何一项出现明显异常，即为重伤员；ABCD四项重要生命体征全部保持正常，则为轻伤员；介于两者之间，即ABCD其中一项有异常但不严重，则可判定为中度伤员。

创伤检伤分类（院前指数法）（PHI）具体评分表参数级别分值1、收缩压（kPa）>13.33（100mmHg）11.46 ~ 13.20（86~99 mmHg）10.0 ~ 11.33（75~85 mmHg）<9.86（74mmHg）1352、脉搏（次/分）51 ~ 119>120<50353、呼吸（次/分）正常（14 ~ 28）费力或表浅>30缓慢<10354、神志正常模糊或烦躁不可理解的言语355、附加伤部及伤型胸或腹部穿通伤无有0 4PHI法的分类评判标准将上述5项参数级别所得分值相加：评分0 ~ 3分轻伤员评分 4 ~ 5分中度伤员评分 6 分以上重伤员评价：上述两种方法中模糊定性法简单实用，ＰＨＩ法敏感度和特异度高。

PHI法应用举例例1、一闭合型尺骨骨折患者，收缩压96mmHg、脉搏96次/分、呼吸20次/分、神志正常、无胸腹穿通伤。

PHI评分为：1+0+0+0+0=1分，故检伤分类判定为轻伤；例2、一腹部刀刺伤患者，收缩压110mmHg，脉搏84次/分、呼吸20次/分、神志正常，腹部有穿通伤口。

PHI评分为：0+0+0+0+4=4分，故检伤分类判定为中度伤；例3、一胸部贯通伤患者，收缩压110mmHg、脉搏100次/分、呼吸急促32次/分、神志正常、胸部有穿通伤口。

PHI评分为：0+0+3+0+4=7分，故检伤分类判定为重伤；例4、一车祸致全身多发性骨折伴出血患者，收缩压60mmHg、脉搏130次/分、呼吸34次/分、神志不清、回答不可理解的言语，无胸或腹部穿通性。

PHI评分为：5+3+3+5+0=16分，故检伤分类判定为重伤。

救治的步骤创伤救治的基本步骤包括：A 气道；B 呼吸；C 循环；D 神经损伤程度评估；E 全身检查。

初步检查应不超过2～5 分钟。

当存在多个危及生命安全的情况时，应同时处理，包括：Ａ、气道管理：评估气道。

伤者能否说话，呼吸是否费力？如存在呼吸道梗阻，应考虑如下步骤：提下颏/托下颌（舌体附着在下颌骨上）、清除异物或分泌物（如果有的话）、放置口咽通气道或鼻咽通气道、气管内插管，应注意保持颈部在中线位。

Ｂ、呼吸管理：呼吸管理时应再次评估气道是否通畅、呼吸是否正常。

如果不正常，应考虑如下步骤：张力性气胸和血胸的引流减压、关闭开放性胸外伤、人工辅助通气、如有条件应充分供氧。

Ｃ、循环管理：实施循环管理时应再次检查氧供、气道和呼吸等情况。

如果循环不正常，应考虑如下步骤：止血、如果有可能应建立2条静脉通道（14G 或16G 针）、输液。

Ｄ、神经损伤程度评估迅速做出神经功能评估：是否对呼应有反应，对疼痛有无语言应答，是否有意识不清。

如果来不及做Glasgow 意识程度评分，则采用见解的AVPU 系统评估法：A (awake)：清醒V (verbal response)：有无语言应答P (painful response)：对疼痛刺激有无反应U (unresponsive)：无反应Ｅ、全身检查：脱去患者全身衣服，查找受损部位。

如果考虑有颈部或脊椎损伤，制动就显得尤为重要。

一、气道管理首要工作是建立和保持气道开放：与患者交谈、患者语言清晰，说明气道通畅。

意识不清患者多需要气道和通气支持。

如考虑存在头颈部或胸部损伤，在气管插管时应注意保护颈椎。

意识不清的患者发生气道梗阻的最常见原因是舌后坠。

充分供氧（如果有条件，采用简易呼吸器或面罩给氧）；气道评估气道梗阻的症状包括：打鼾或咕噜声、喘鸣或呼吸音异常、焦虑不安（低氧时）、呼吸费力或反常呼吸、发绀；特别警惕气道异物。

此时，静脉给予镇静药为绝对禁忌。

气道管理的技术参见其他文献。

考虑进一步的气道管理的必要性为确保气道通畅需作进一步气道管理的指征包括：气道梗阻无法解除、颈部穿透伤并伴有不断增大的血肿、窒息、低氧、严重颅脑损伤、胸部损伤、颌面部损伤。

二、呼吸管理第二步骤是进行充分的通气查看呼吸次数很有必要，并注意是否存在以下情况：发绀、穿透伤、连枷胸、开放性胸外伤、有无辅助呼吸肌参与呼吸动作?触诊：气管移位、肋骨骨折、皮下气肿；叩诊：对鉴别诊断血胸和气胸很有用处；听诊：气胸（患侧呼吸音减低）、异常呼吸音。

复苏措施：如果在X线检查前就存在呼吸困难，可先行肋间隙穿刺在胸膜腔放置引流管引流血液和气体。

当存在插管指征但又无法插管时，可直接切开环甲膜建立气道。

注意事项：若有条件，应持续吸氧直到病情完全稳定。

若怀疑有张力性气胸，应马上用粗针头在第二肋间隙穿刺入胸膜腔减压，为放置肋间负压引流管争取时间。

若不可能在短时间内成功气管插管，应首先考虑切开环甲膜造口。

当然这必须有技术熟练的医务人员、足够的设备。

当然这不适用于一些特殊场合。

三、循环管理第三重要的步骤是建立良好的循环；所谓休克是指器官灌注和组织氧合不足。

在创伤患者最常发生的是低血容量性休克。

休克的诊断依据：低血压、心动过速、呼吸急促以及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少。

发初级创伤救治概论（二）休克包括以下几种类型：出血性休克（低血容量性休克）：多见于急性失血或失液。

创伤后的失血量常难以估计，尤其对于钝挫伤患者容易低估失血量。

需要注意的有：胸膜腔和腹腔可能隐藏有大量的血液、股动脉干破裂时，失血量至少可达到2升、盆骨折时，失血量常超过2升。

心源性休克：原因多为心功能低下，常见原因有：心肌挫伤、心包填塞、张力性气胸（由此导致回心血量骤减）、心脏穿透伤、心肌梗死；此时颈内静脉压的测定非常必要，有条件时应监测并记录心电图。

神经源性休克：见于脊髓损伤等引起的交感神经张力下降，多伴有低血压，可不伴反射性心动过速或皮肤血管收缩。

感染性休克：创伤早期少见，但多为创伤后几周内导致病人死亡的直接原因（通过多器官功能衰竭）。

最常见于腹部穿透伤和烧伤病人。

循环复苏的措施：循环复苏措施目的是恢复组织氧供。

与大量失血时一样，循环复苏时，应首先考虑液体复苏。

建立良好的静脉通道必不可少：这需要置入至少两个大直径静脉套管（14-16号）必要时切开周围静脉。

如果有可能所输注的液体（晶体液，例如生理盐水）应预先加温以维持体温稳定（可将晶体液放入温水桶里加热）。

应注意低体温可导致凝血机制紊乱。

应及时采样做实验室检查和交叉配血。

尿：尿量是反映循环储备的一个指标，不应少于0.5ml/kg/h。

意识不清的患者如持续处于休克状态，则需保留尿管。

输血：首先要考虑到采血困难。

应注意可能存在血型不符、传染乙型肝炎病毒和HIV病毒的风险，既使是患者自己的亲属供血也存在以上风险。

当持续存在血流动力学不稳的情况时，除输液外（包括晶体液和胶体液），还应考虑输血。

如果没有条件做血型测定或交叉配血，应先使用O型Rh阴性的浓缩红细胞。

可是如果血色素水平低于7g/dL而且患者仍活动性出血时，就必需认真考虑输血这个问题。

急救第一步：止血肢体损伤：止血带不仅不起作用，而且还可引起再灌注综合征，加重原发伤。

值得推荐的是加压包扎，但这也不是一个万全之策：对高能穿透伤和截断伤引起的严重出血，应通过筋膜下填塞纱布块，在近端供应动脉处及整个受伤肢体进行加压包扎，才能控制住。

胸部损伤：胸壁动脉出血最常见。

放置胸腔引流管、间断吸引及有效镇痛（常静脉注射氯胺酮），可帮助肺复张和止血。

腹部损伤：如果液体复苏仍不能维持收缩压在80～90mmHg ，应尽快实施控制损伤的开腹术：用沙布填塞腹内出血，然后在30 分钟内用止血钳暂时钳闭腹中线切口。

微创开腹术并非外科手术，而是一个复苏措施，应在氯胺酮麻醉下由高年资医生和护士来严格实施。

这项技术在实施之前需严密掌握适应证，如使用恰当，就能救命。

急救第二步：容量复苏、保温和镇痛容量复苏治疗时应注意保温：生理凝血功能在体温38.5℃时处于最佳状态。

当中心体温低于35℃时，止血就显得十分困难。

在室外环境下长时间实施救治时，受伤者发生低体温很常见，即是在热带环境中也是如此。

给患者降温很容易，但复温很难，因而预防低体温就显得十分重要。

所有的口服和静脉用液体都应维持在40℃~42℃。

使用室温液体就意味着降温！低血压液体复苏：如果病人止血不明确，应控制输液量维持收缩压在80~90mmHg 。

失胶体―补晶体：近来有许多临床对照研究表明，在治疗失血性休克时，与晶体液相比，胶体液存在轻微的负面作用。

在存在吞咽反射的非腹部损伤患者，口服液体复苏比较安全有效。

口服液体应是低糖低盐液体。

高渗液可致血浆渗透压增高，并超过肠道粘膜的渗透压，容易产生负面效应。

稀米粥所含食物成份少，值得推荐。

镇痛药选择：反复静注0.2mg/kg 氯胺酮，具有正性肌力效应，但不影响吞咽反射，特别是在转运危重病人时适用。

急救第三步：进一步检查只有当病情基本稳定时，才考虑做进一步检查。

如果病情恶化，应立即再次实施初级救治（重复ＡＢＣＤＥ）。

所有过程应记录在案。

全身检查主要包括：1.头颅检查头皮和眼部异常情况、外耳和鼓膜检查、眶周软组织损伤程度检查。

2.颈部检查穿透伤、皮下气肿、气管移位、颈静脉充盈。

3.神经功能学检查脑功能检查采用Glasgow昏迷评分法、脊髓运动功能、感觉和反射功能。

4.胸部检查锁骨和所有的肋骨、呼吸音和心音、心电图监测（如果有条件）。

5.腹部检查腹部穿透伤多需要手术探查、钝挫伤需要插入鼻胃管（复合面部损伤的除外）、直肠检查、插入尿管（在插入前应检查尿道有无出血）6.骨盆和肢体检查骨折、末端动脉搏动、刀砍伤，挫伤及其它的轻微伤7.X线检查（如果有可能或有指征）胸部及颈椎X线检查（重要的是显示清楚所有7个颈椎的椎体）骨盆和长骨X线检查当存在头部损伤而不伴有局灶性神经功能障碍时，头颅X片对诊断有无颅骨骨折十分有用其它的可选择性的检查。