2016年普外科中级资料：整形外科(专业知识)

整形外科【整形外科部分——大纲】一、伤口愈合（1）伤口愈合的类型（2）伤口良好愈合的临床相关因素二、皮肤移植术1.皮片移植术：（1）适应证与禁忌证（2）常用分类2.皮瓣移植术：（1）适应证（2）鉴别皮瓣血运的方法三、体表良性病变（1）病理分型（2）治疗原则四、体表恶性病变（1）病因学（2）治疗原则五、头部疾患——头皮撕脱伤处理原则六、手——手部损伤的早期修复——诊疗原则七、皮肤的慢性溃疡1.褥疮——（1）发病原因、分期（2）治疗原则2.小腿慢性溃疡——（1）发病原因（2）治疗原则一、伤口愈合（一）愈合的类型1.一期愈合：修复以原来组织细胞为主，愈合后外形良好。

2.二期愈合——又称瘢痕愈合：修复以纤维组织为主，存在瘢痕增生或挛缩，引起畸形或功能不良。

（二）与伤口愈合相关的临床因素1.感染2.异物存留3.血运不佳4.局部固定不良5.全身情况低下二、皮肤移植术知识点一、皮片移植术（一）适应证与禁忌证适应证——不能或不宜直接拉拢缝合的皮肤全层缺损的覆盖，但其基底须血运良好、无重要深层组织器官暴露。

禁忌证——小结TANG“裸露、感染、放疗后”。

①裸露——无骨膜或软骨膜的皮质骨面或软骨表面；无腱膜的肌腱表面；裸露的神经干表面、裸露异物的表面；②感染——细菌总数＞105/g的感染创面；溶血性链球菌感染的创面；③放疗后——放射治疗后的组织。

（二）常用分类——以所含真皮的厚度分类：1.断层皮片——含表皮和一部分真皮的皮片。

依真皮厚度分为：薄断层皮片（亦称刃厚皮片、超薄皮片）中厚断层皮片厚断层皮片2.全厚皮片——含表皮和真皮即皮肤全层的皮片。

知识点二、皮瓣移植术（一）适应证1.修复有深层重要组织、器官暴露的创面；可能需要二期对深层组织器官进行再手术的创面。

2.修复局部血运差的创面。

3.覆盖和衬里全部缺损的创面。

4.器官再造。

（二）鉴别皮瓣血运的方法（1）颜色：红润——血运佳，发绀——静脉瘀血，苍白——动脉缺血。

（2）温度：温暖——血运佳，反之——差。

（3）针刺出血：出血旺盛，色泽鲜红——血运佳；无出血——动脉缺血；紫黑——静脉瘀血。

（4）毛细血管充盈试验：指压后皮肤苍白，抬起手指后颜色迅速转为红润，表示血运佳。

三、体表良性病变A.黑痣（一）病理分型1.交界痣——表皮与真皮交界处。

有潜在恶变可能。

2.皮内痣——真皮内，成年人痣的常见类型，通常不恶变。

3.混合痣——兼有交界痣与皮内痣的表现，是交界痣向皮内痣演变的过渡表现。

（二）治疗原则较小的黑色素痣——手术切除，直接缝合、激光治疗、化学腐蚀、电烙；面积稍大——手术切除，皮瓣修复；较大的先天性黑色素细胞痣，或巨型先天性黑色素细胞痣（巨痣）——手术切除，游离皮肤移植。

B.血管瘤、血管畸形（一）血管瘤的分类（1）毛细血管型血管瘤：含草莓状血管瘤和葡萄酒色斑。

（2）海绵状血管瘤。

（3）蔓状血管瘤。

（二）治疗方法1.激光——草莓状血管瘤、葡萄酒色斑。

2.放射——毛细血管瘤及混合型血管瘤等。

3.激素——婴幼儿处于增生期的血管瘤。

4.硬化剂——海绵状血管瘤。

5.选择性动脉栓塞——蔓状血管瘤。

6.电栓塞——血窦丰富的血管瘤。

7.手术——界限较清楚的血管瘤，尤其是有包膜者。

C.神经纤维瘤病（一）临床表现1.明确的家族史。

2.最常见的症状——体表新生物，多出现于儿童期或青春期，表现为大小不等、多发浅在的结节，有压痛。

3.多数出现牛奶咖啡斑。

4.还可伴中枢神经系统肿瘤、虹膜色素错构瘤（Lisch结节）、骨骼畸形等。

（二）治疗原则手术切除——只适用于：体积较大、疼痛严重、导致功能障碍的瘤体——无法切净所有病灶；颅面、脊柱、下肢等骨骼病变——骨移植。

四、体表恶性病变A.基底细胞癌（一）临床类型1.色素型与结节溃疡型相似，伴色素增多。

2.浅表型红斑或脱屑性斑片，周围有珍珠样边缘。

3.结节溃疡型结节中心形成溃疡，包绕的边缘呈珍珠状。

4.硬化型——局部侵袭力较强。

硬化的斑块。

（二）临床过程除硬化型之外，恶性程度较低，生长缓慢，很少发生转移。

（三）治疗原则1.手术切除范围在肿瘤外5mm，如影响重要器官的功能，可缩小至肿瘤外2mm。

硬化型——加大切除范围和切除深度。

2.放疗硬化型不敏感。

B.鳞状细胞癌（一）临床表现常在慢性溃疡基础上发生，基底浸润、坚实，边界不清。

易淋巴结转移。

少有血行转移。

（二）治疗原则1.手术——首选。

切除范围：包括肿瘤周围2cm的正常组织，基底以切净为度。

【前后对比TANG基底细胞癌：2-5mm】2.放疗——X线和γ射线——年老体弱、浸润广泛和有局部淋巴结转移者。

C.恶性黑色素瘤（一）临床表现早期表现为黑色皮肤损害，或原有的黑痣突然变黑、增大，表面易破溃、出血，周围可有色素晕或色素脱失。

早期可出现淋巴转移。

晚期：血行转移。

（二）治疗原则1.手术切除范围应较大，达肿瘤边缘1.5～3cm，基底应包括深筋膜。

位于肢端者，常需行截指（趾）术。

2.局部淋巴结清扫。

化疗、放疗——不敏感。

五、头部疾患——头皮撕脱伤（一）诊断（超级简单，几无可考性，略）（二）治疗原则1.积极止血。

2.如有颞浅动脉、枕动脉等残留，且损伤轻微，可试行头皮再植、显微外科血管吻合。

3.如无再植可能，有骨膜存在，可行游离断层皮片移植。

六、手部损伤的早期修复1.开放性损伤——清创术。

2.皮肤缺损的修复——游离皮肤移植等。

3.肌腱损伤——清创后行肌腱修复。

4.神经损伤——神经吻合、神经移转、神经移植。

七、皮肤的慢性溃疡A.褥疮（一）发病原因1.感染——继发于局部受压缺血。

2.失神经支配——如高位截瘫，肌张力和神经营养的改变促使褥疮形成、发展。

3.全身情况差。

（二）治疗原则1.清创换药。

2.加强全身营养。

3.手术彻底清创，取出坏死组织，以带蒂血运丰富的组织覆盖，如肌皮瓣、皮瓣。

B.小腿慢性溃疡（一）发病原因1.创伤。

2.静脉淤血。

3.动脉病变：如动脉硬化、脉管炎等，甚至会出现肢端坏死。

4.失神经营养。

5.糖尿病。

（二）治疗原则1.抬高患肢，加强局部换药。

2.手术治疗大隐静脉曲张、控制糖尿病。

3.手术清创、游离植皮——适合于伤口肉芽新鲜，无深层组织如骨、肌腱等外露者。

4.皮瓣修复——适用于溃疡较深，血运差者（如放射性溃疡）。

【实战演习】1.不属于游离皮肤移植术的禁忌证为A.细菌总数＜105cfu／g的感染创面B.无骨膜C.裸露的神经干表面D.放疗后的组织E.裸露异物的表面2.皮瓣移转术后为保证其存活，最不应当忽略的措施是A.妥善包扎B.可靠固定C.观察血运D.防止感染E.患肢抬高3.神经纤维瘤病患者最常见和最有诊断意义的合并症或合并出现的征象是A.牛奶咖啡斑B.Lisch结节C.颅面骨畸形D.骨纤维结构不良E.胫骨假关节4.下述哪种黑痣比较稳定而一般不会恶变A.巨痣B.混合痣C.交界痣D.皮内痣E.伴卫星痣的黑痣5.影响基底细胞癌复发率的最重要因素是A.外科切除距肿瘤边缘的距离B.肿瘤的组织学亚型C.病人的年龄、性别和职业D.肿瘤生长的时间E.既往是否经过放射治疗6.一般而言，基底细胞癌手术切除时距病损边缘至少A.2mmB.0.5cmC.1cmD.2cmE.4cm【实战演习·解析】1.不属于游离皮肤移植术的禁忌证为A.细菌总数＜105cfu／g的感染创面B.无骨膜C.裸露的神经干表面D.放疗后的组织E.裸露异物的表面『正确答案』A2.皮瓣移转术后为保证其存活，最不应当忽略的措施是A.妥善包扎B.可靠固定C.观察血运D.防止感染E.患肢抬高『正确答案』C3.神经纤维瘤病患者最常见和最有诊断意义的合并症或合并出现的征象是A.牛奶咖啡斑B.Lisch结节C.颅面骨畸形D.骨纤维结构不良E.胫骨假关节『正确答案』A4.下述哪种黑痣比较稳定而一般不会恶变A.巨痣B.混合痣C.交界痣D.皮内痣E.伴卫星痣的黑痣『正确答案』D5.影响基底细胞癌复发率的最重要因素是A.外科切除距肿瘤边缘的距离B.肿瘤的组织学亚型C.病人的年龄、性别和职业D.肿瘤生长的时间E.既往是否经过放射治疗『正确答案』A6.一般而言，基底细胞癌手术切除时距病损边缘至少A.2mmB.0.5cmC.1cmD.2cmE.4cm『正确答案』B。

影响重要器官功能，可缩小至2mm。

鳞状细胞癌——2cm；恶性黑色素瘤——1.5-3cm。

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