2012肛肠科病程记录

首次病程记录

2012-4-13 14:20

一、病例特点：

1.中年男性。

2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓

3.体检：T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：110/80mmHg。神志清，精神欠佳，心肺无异常。

4.窥镜：复杂性肛瘘内痔

二、初步诊断：1、复杂性肛瘘

2、内痔

三、诊断依据：

1.中年男性。

2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓

3.窥镜：肛缘1-3点位结缔组织增生水肿，有轻度的红肿，肛门镜下齿线上方黏膜膜隆起3、7、11点如花生米大小，未见出血，2、5点位可见乳白色的豆状突起，齿线上10厘米余未见其他异常。

四、鉴别诊断：

1. 直肠癌：发病年龄多在40岁以上，有粘液脓血便，恶臭，大便次数增多，患者精神状态差，体格消瘦，无排便痛。直肠指诊：低位指诊可触及菜花样肿物，质硬表面脆，指套可染有暗红色血液，取病理组织活检可明确诊断。

2.直肠黏膜脱垂：多见于老年和儿童，脱出物呈圆柱状或圆锥状，表面光滑，为环形粘膜皱襞，黏膜松弛而重叠，呈环状沟纹。

3.肛乳头肥大：位于齿线上，质略硬，呈三角形，表面呈黄白色，不出血，触之疼痛，常与内痔并存。

4.肛裂：便血鲜红，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘。局部检查可见截石位6点或12点肛管有裂口。

5.直肠息肉：在齿线以上的直肠黏膜，色鲜红或紫红，单个带蒂，质坚实，一般位于齿线上3-5厘米处直肠壶腹，可活动。

6.混合痔：是直肠上下静脉丛淤血扩张屈曲，相互沟通吻合而形成的静脉团，其位于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。

五、诊疗计划：

1.Ⅱ级护理。

2.半流质饮食。

3.完善相关辅助检查，包括凝血四项，电子肛肠镜。

4.住院手术治疗。

xx/

2012-4-13，14:30 术前小结

简要病情：1.中年男性。

2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓

术前诊断：1复杂性肛瘘2内痔

手术指征：肛周一渍口溢脓3个月

拟施手术名称和方式：COOk内痔套扎术，肛瘘切开术内口挂线术

拟施麻醉方式：骶麻

注意事项：术前备皮，清洁灌肠，术中注意仔细分离周围组织，减少出血，避免损伤重要器官及血管。已向患者及家属交代病情讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的风险表示理解。已签署手术同意书。手术定于4月13日14：50.

手术者术前查看患者相关情况：手术者杨国锋主任已查看患者，患者一般情况可，肛诊检查同前，根据患者病史，体格检查及辅助检查结果支持以上之诊断，无手术禁忌，准备手术。

xx /

2012-8-26，13:20术后首次病程记录

患者以“肛门紧伴排气不畅5月余”为主诉入院。术前诊断：1. 直肠粘膜松弛2.肛窦炎，入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于12:40在骶麻下行PPH 痔上粘膜环切吻合术、肛窦切开引流术，手术顺利，术中出血量约15ml，术后诊断：1. 直肠粘膜松弛2.肛窦炎。术后病人安返病房，给予抗感染、止血治疗等对症治疗,监测血压、仔细观察伤口渗出,密切观察小便及有无疼痛,必要时给予止痛对症处理，已将手术情况告知患者及亲属。

xx/马俊磊

2012-8-27，09:00 xxx副主任医师查房记录

寻敏生副主任医师今日查房询问病情基本同前。患者述饮食、睡眠可，小便顺畅，大便未排。查体：T36.5℃，P：73次/分，R:18次/分BP：120/80mmHg，心、肺、腹查体未见异常。查敷料包扎完整，伤口有少量渗出物，今日起开始换药，景海虹副主任医师查房示：1、诊断明确，治疗方案无误。2、今日继续半流食，补液治疗。3防止感染发生。

xxx/xxx 2012-8-28，09:00xxx主治医师查房记录

崔文广主治医师今日查房患者今日术后第2天，精神好，纳食可，小便通畅，

大便已排，质软，通畅。便后有少量出血，色鲜红，查体：心、肺、腹未见异常。创面新鲜，伤口有少量分泌物，给予生理盐水冲洗及碘伏消毒创面后，换药。

xxx/xxx

2012-8-29，09:00

患者今日术后第3天精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。查创面新鲜，伤口无异常分泌物，给予生理盐水冲洗碘伏充分清洁消毒后，换药。嘱患者进普食，多食蔬菜、水果等。注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生，防止湿疹发生。

xx/xxx

出院小结

2012-8-31，09:00

崔文广主治医师今日查房，患者神志清，精神好，食纳可，小便通畅，大便质软，通畅。便后无血迹。查体：T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：110/70mmHg。心、肺、腹未见异常，肛门创面生长无异常。患者今日要求出院，请示上级医师批准后，患者于今日出院。嘱其出院后：1.坚持每日门诊换药2.禁忌辛辣刺激饮食、久蹲久坐，保持大便通畅。 3.不适随诊。

xxx/xx