脑动脉狭窄介入治疗

血管内治疗 脑保护技术
药物保护:
Nimodipine 60mg术前
支架直接 植入
机械保护
临时性血流 阻断
颈内动脉 滤器
术前检查
临床和神经学检查 HMPAO-SPECT
多普勒超声及B超检查
血液方面检查
脑：CT/CTA/灌注CT; MR/MRA/DWI/PWI
动脉造影（DSA）
脑动脉粥样硬化疾病的诊断
黑种人 中国人 亚洲人 女性 年轻
危险因素
1、椎动脉远端 椎基底交界 基底动脉 高血压 2、ICA虹吸段 MCA主干 糖尿病
脑血管解 剖示意图
脑血管内治疗的特点



脑血管存在十分丰富 的侧枝循环 颅内动脉相对“薄弱” 脑组织疏松,功能复杂， 对缺氧十分敏感 很小的动脉内栓子脱 落可能引起严重的临 床神经症状
可遗留寂静性梗塞灶
Kimura等（Neurology 1999；52：976） 将TIA病人分成两组（≧60min和<60min), 栓塞事件者分别为86%和46%
高血压
发作特点
•局限性 •复发性 •刻板性
动脉粥样硬化
小动脉 玻璃样变
腔隙性或 小穿通支 TIA
需除外 穿支起源动脉 的严重病变
某支穿通支狭窄

颈内动脉支架成形术

患者女，76岁。因右 侧完全偏瘫1小时入 院。DSA示右侧颈内 动脉起始处闭塞，rtPA溶栓后偏瘫完全 恢复，但血管仍严重 狭窄，第2天行支架 治疗术。入院5天痊 愈出院。
颅内动脉成形术原则：
次满意扩张 缓慢加压
大脑中动脉成形术
患者、男、42岁，因反复 左侧肢体麻木无力1周入 院。既往健康。入院查体 神经系统无阳性体征。示 右侧大脑中动脉血流速度 减慢；示右侧大脑中动脉 分叉前明显狭窄；入院后 治疗当中仍反复发作示右 侧大脑中动脉分叉前明显 狭窄，远端血流速度减慢； 血管内支架置入后无发作， 术后1周出院 。
脑动脉狭窄介入治疗
吉大一院缺血性脑血管病介入治疗协作中心
王守春
缺血性脑血管病的发病基础
动脉狭窄/闭塞
脑组织血流减少代偿期
脑组织血流减少失代偿期/组织坏死
临床偏瘫/失语等症状
脑动脉狭窄的几种治疗方法

Hale Waihona Puke Baidu
内科药物治疗 溶栓、抗凝、降脂 外科治疗 Ａ 血管内膜剥脱术：有效，仅适合颈段 Ｂ 颅内外血管吻合术 介入治疗 有效，颅内M1/A1/BA中段以下。
靶病变形态学分型（Morphology）
参照冠脉病变分型和Mori-颅内动脉病变分 型 A型病变：长度<5mm,同心性或适度偏心性 的平滑性狭窄 B型病变：长度5mm～10mm，偏心性或成 角性>45度 C型病变：长度>10mm，或成角>90度
径路分型（Access）
Type A lesion
对导引导 管到靶病 变之间的 径路进行 分型
锁骨下动脉成形术



适应证：锁骨下动脉窃血（典型表现是发 作性头晕、复视、视物模糊、恶心，可以 有不同程度的单侧或双侧无力，病侧上肢 活动可加重或诱发症状） 锁骨下动脉的狭窄程度与症状无关。 症 状与窃血有关，但有窃血未必出现症状 外科或成形术重建合适的血流，多数有效， 但亦有症状不能缓解者
椎动脉开口部成形术
LMA (天坛，颅内血管）分型
部位分型(Location)、 病变本身的形态学分型(Morphology) 径路分型(Access)， 简称为LMA分型。
部位分型(Location)
是否分叉处病变是部位分型关注的重点 N：非分叉处病变 A：分叉前；B：分叉后病变 c：跨分叉病变，边支动脉无狭窄 D：跨分叉病变，边支动脉有狭窄 E：边支动脉开口部狭窄 F：分义前狭窄合并边支狭窄 T：主干病变
并非所有的狭窄都需 要支架治疗 支架选择与心脏不同， 治疗风险大 脑动脉内溶栓时间窗 窄，出血风险大． 术前风险/效益评估， 术中需要采取各种保 护措施．
术前风险/效益评估



效益 狭窄血管与临床症状的关系及自然 病程 评价内科与外科治疗效果 风险 分析临床分型、形态学分型、侧支 循环和其他影像学资料以及临床资料 术前准备
MCA狭窄的自然病程
1、高危病段,年卒中危险8%，年神经事件11.7% 2、病人较为年轻，累积卒中率高 3、与ICA狭窄相比TIAs较少（64%和20%），最常见 的表现是迅速的完全性神经缺损 4、与ICA闭塞相比MCA闭塞几乎完全卒中（60%和 100%），但心脏源引起的死亡率MCA狭窄低于ICA 5、尸检资料：在MCA闭塞中，内源性动脉粥样硬化引 起者占5%
颅内动脉粥样硬化性狭窄 PTA并发症




血管闭塞（Abciximab） ICA系统： 10% VBA系统：20% 再狭窄问题未解决（Probucal） 重要穿通支闭塞 动脉壁穿通 痉挛 其它
药物治疗 卒中: 26%
13%/年
外科治疗
9% 4.5%/年
颅内动脉狭窄-血管内治疗
并不 十分 清楚
颅内
供应重要部位的
血 适管 应内 证治 疗 颅内动脉严重狭窄， 且无侧支供应。病 人可因低血压诱发 出现TIA或RIND的
动脉粥样硬化 狭窄的自然 MCA狭窄 病程
>50%
卒中危险： 8% /年
症状。
低血流量TIA（真正TIA）
病理生理机制：颅内外动脉严重狭窄+侧支循 环差 发作特点 短暂性（数分钟） 重复性 数次/天、 1次/周、数次/ 年） 刻板性 （ICA-O、ICA-siphon狭窄而Willis环侧枝循环不 足，或MCA主干狭窄） *VBA狭窄的TIA发作不具刻板性

ICA-O狭窄
血管内介入治疗的依据
ICA-O
狭窄>=75%
卒中危险：
2%-5%/年
动脉粥样硬化 狭窄的自然 病程
溃疡斑块
卒中危险： 7.5% / 年
ICA-O
动脉粥样硬化 狭窄的自然 症状性颈内动脉狭窄: 病程
ECST: 狭窄70%-99%,药物治疗,3年 同侧卒中: 16.8%(5.6%/年) Denis .et al: 重度狭窄发生TIAs者 同侧卒中: 13%, 第1年 1 / 3, 头5年 NASCET:狭窄70%-99%, 2年
BA狭窄的自然病程

BA狭窄的预后不十分清楚 BA闭塞的预后很差尤其是急性闭塞 Cross报道经积极的颅内治疗存活仅35%，BA 远端闭塞存活71%，近端为15%，结果良好者 仅占存活者的27%


BA狭窄治疗目的是防止其闭塞
白种人 男性 年龄大
颅外：
1、椎动脉开口 2、颈内动脉起始
最易发生 脑动脉 粥样硬化狭窄 的部位 颅内：
大脑前动脉分段
MCA分段
椎动脉分段示意图
Ｖ１骨外段 Ｖ２椎间孔段 Ｖ３脊椎外段 Ｖ４硬膜内段
BA解剖
症状性脑动脉狭窄的临床分型

已经提出的脑动脉狭窄分型均为形态学分型
1、 按狭窄严重程度分型(NASCET适用于颅外动脉） 轻度<30% 中度30%-70% 重度>70% 2、 按狭窄病变形态学分型（适用于颅内动脉） A型病变 B型病变 C型病变


脑血管造影 金标准 MRA 闭塞： 敏感性97%，特异性99% 狭窄： 不够精确 CTA TCD ：MCA较好 血管B超：锁骨下动脉，颈及椎动脉颅外段。

脑动脉狭窄 血管内治疗
禁忌证: 适应证：
直径狭窄率>70% 溃疡斑块 慢性完全闭塞 动脉严重扭曲 动脉严重钙化 ３～6W内卒中 合并血栓或斑块易 脱落而又无脑保护
TypeⅠ access
TIA的临床分型

栓塞性TIA 微栓子

腔隙性TIA 小深穿支
血流动力性TIA 大动脉狭窄

栓子源：
动脉-动脉 心源性 起源不明性
临床表现：取决于栓子大小及 被栓塞的动脉的大小和部位 前组 后组 发作特征：
稀疏性（ 通常为单次） 持续时间较长（数小时）
栓塞性 TIA
栓子自溶或移位
术中风险的规避


术前风险意识 术中保护措施 抗凝、预防痉挛用药等 术中并发症的紧急处理 脑出血、血管急性闭塞、 痉挛等
术后处理


一般治疗 严格控制血压、抗凝、常规 补液，预防感染，等 并发症的处理
颈内动脉分段示意图
7分法 Bouthillier 1996 Ｃ7交通段 Ｃ6眼段 Ｃ5床段 Ｃ4海绵窦段 Ｃ3破裂(孔)段 Ｃ2岩段 Ｃ1颈段
目前尚无合适简便实用地解释临床表现和预见 血管重建术的疗效的脑动脉狭窄的临床分型
临床分型：
非症状性狭窄 症状性狭窄
亚型
Ⅰ型：狭窄血管供血区域缺血性症状 Ⅱ型：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（盗血）性症状 Ⅲ型：混合型或复杂型
A型：相应区域无梗塞，或腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症 预计血管重建术后病人能获益 B型：相应区域小面积梗塞/小卒中，或合并远端血管串联性狭窄， 或远端主干闭塞，但该支动脉参与其它狭窄血管的侧支血供 预计血管重建术后病人能部分获益 C型：相应区域大面积梗塞/严重残疾 或远端主干慢性闭塞，该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供 预计血管重建术后病人不能获益



适应证：椎动脉狭窄导致的椎基底 动脉供血不足（通常为孤立性后循 环）或血栓症状 狭窄的严重性与症状严重性可以不 一致 椎动脉开口部狭窄的支架成型术的 再狭窄率很高
椎－基底动脉狭窄成形术
颈内动脉支架成形术并发症

内膜切割

血肿

栓塞
心动过缓、低血压 痉挛

球囊成形时发生脑缺 血症状


再狭窄 （Probucol）
颅外脑动脉成形术
适应证：
锁骨下动脉：上肢运动障碍； 椎基底动脉缺血症 候群 无名和颈总动脉： 1 血液动力学严重 受损,狭窄率 >70%。 2 有神经症状：TIA; 中风优先考虑无 明显后遗症者
禁忌证：
易合并血栓 （无脑保护措施） 造影禁忌证
6W内卒中
左颈总动脉成形术





狭窄通常位于开口部 溃疡斑块少见 除了动脉硬化外，大动脉炎是主要原因 可以直接进行治疗，而不采用机械保护措 施 可以采用经股动脉途径，亦可经颈动脉途 径 严重狭窄时，导丝通过病变处有一定困难
颅内ICA狭窄的自然病程

颅内ICA动脉粥样硬化性狭窄预后不十分清楚 Marzewski 报道66例
随访期内(平均3.9年): 脑缺血事件27.3% (TIA12.1%,卒中15.2%) >35岁者的卒中率是正常人群预期值的13倍 (亚组>60岁者为300倍) 死亡33例(50%)是预期值的3倍,其中55%与心脏相关