学生情况调查表
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一年级四班学生情况调查表
、学生基本信息
姓名 ________ 性别 __________ 年龄（出生年月）
家庭现住址： ___________________________________
父亲：姓名 __________ 工作 _____________________
母亲：姓名 __________ 工作 _____________________
接送人：姓名 ________ 与学生关系 _______________
二、学生身体状况 1、有无重大病史或是家族遗传病，如先天性心脏病等，若有请注明
2、近一年内，是否进行过大型手术或是骨折等，若有请注明
3、 是否有食物过敏或其他过敏的情况，若有请注明
4、 其他特殊情况： ________________________________________________________________________
一年级四班学生情况调查表
、学生基本信息
是否在校搭餐
姓名 性别 年龄（出生年月）
是否为独生子女 父亲：姓名 工作
联系方式 母亲：姓名 工作
联系方式 接送人：姓名
与学生关系 联系方式 ___ 是否为独生子女 ____________ 是否在校搭餐 ______________________ 联系方式 ______________________ 联系方式 ______________________ 联系方式 ______________________
家庭现住址:
、学生身体状况
1、有无重大病史或是家族遗传病，如先天性心脏病等，若有请注明。
2、近一年内，是否进行过大型手术或是骨折等，若有请注明
3、是否有食物过敏或其他过敏的情况，若有请注明