学生家庭情况调查表

学生家庭情况调查表

学生姓名：

性别：

出生年月：

孩子户口所在地：

家庭住址：

有无生病史：（如有，请填写）

是否一直就读在本校：孩子以前就读的学校：

父亲姓名：年龄：工作单位：联系电话：

母亲姓名：年龄：工作单位：联系电话：

（一）孩子的学习环境：

1、您的孩子大多数时间里和谁生活在一起？A．长期与母亲或父亲生活在一起B．与爷爷奶奶或亲戚生活在一起C．与父母在一起

2、您的孩子在家最听谁的话：A．父B．母C．哥哥或姐姐Ｄ．爷爷或舅舅

3、您能为孩子提供必要的学习费用和学习用具吗？A．完全能B．大多能C．不能提供

4、当前，您有无能力和时间指导孩子的学习：A．完全有能力Ｂ．大部分没问题Ｃ．简单的知识还可以Ｄ．没有时间和能力

5、对于您的教育，孩子的态度往往是：A．耐心听完Ｂ．很不耐烦Ｃ．顶撞

6、您的孩子有独立的书房吗？Ａ．有Ｂ．没有

7、您的孩子喜欢看书吗？Ａ．非常喜欢一般喜欢Ｂ．不喜欢

8、您的孩子最喜欢看什么类型的书？Ａ．童话故事类、科幻作品类Ｂ．侦探推理小说类Ｃ．作文辅导类

9、你的孩子每天用多长时间读课外书？一般都安排在什么时间读书？Ａ．不看书Ｂ．大约半小时Ｃ．一小时以上Ｄ．放学后看书Ｅ．周六周日看书

10、学校每周布置孩子背一个童话或科学故事，并讲给家长听，你的孩子完成的怎样？

A.每周都能完成Ｂ．有时能完成有时不能完成Ｃ．从来没有完成过

11、您的孩子在家里通常学习到几点钟？A．8点B．9点半C．10点半D．11点钟以后

12、您和您的配偶当着孩子的面吵架吗？Ａ．经常Ｂ．偶尔Ｃ．从未

13、您是否经常督促孩子的学习？Ａ．每天都检查指导Ｂ．有时候检查Ｃ．没有问过

14、除了老师要求做的作业以外，你的父母或家长还给你做其他的作业吗？A．有其他作业B．没有

15、您常带孩子一起出去玩吗？Ａ．一年几次Ｂ．每月几次Ｃ．每周一次Ｄ．没时间一起出去

16．您有以下习惯吗？（打牌、喝酒、吵架等）经常偶尔从来没有

（二）家长教育观念：

1、您认为对孩子来说的什么最重要：A、身体B、学业C、思想品德D、社会适应能力

2、您对孩子的学历期望是：A、初中毕业B、高中毕业C、大学毕业

D、大学以上学历

3、您对孩子的从业期望是：A、当官B、商人C、教师D、军人Ｅ、随他自己选择Ｆ、其它

4、孩子不听话，不好管教的主要原因是：A、天生的性格B、学校或老师的原因C、社会环境太差，结交了不好的朋友D、父母的教育问题

5、您打过孩子吗？A、经常打B、偶尔打C、从不打

6、您对孩子常用何种教育方式A、讲道理B、严厉批评C、打骂

7、您认为教育孩子最有效的方法是什么？A、表扬鼓励B、批评打骂惩罚

8、在教育孩子方面，你最大的烦恼是什么？A、没时间教育孩子B、不知道教育方法

C、夫妇意见不一致

9、您认为孩子的特长是：A、文艺方面B、体育方面C、交际方面

Ｄ、有其它特长Ｅ、没有特长

10、如果您的孩子有文艺或体育特长，您有时间和能力培养他参加特长培训班吗？

A、有

B、没有

11、您的的孩子最大的优点是：

12、您的孩子最大的缺点是：_____________________________

13、您对孩子目前的成绩？A、满意B、比较满意C、不满意

14、您对老师有什么话想说：