咳嗽(风热犯肺)中医病历Word文档
中医咳嗽门诊病历书写范文
中医咳嗽门诊病历书写范文# 中医咳嗽门诊病历。
一、初诊。
患者信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉。
“大夫啊，我这咳嗽可把我折腾惨喽。
”患者皱着眉头，一边咳嗽一边说道，“就这么咳咳咳，断断续续都快一个月啦，吃了些止咳药也没见好。
”现病史。
患者于近一个月前无明显诱因开始出现咳嗽，起初为偶尔轻咳，未予重视。
随后咳嗽逐渐加重，呈阵发性发作，白天咳嗽相对较轻，每于夜间或晨起时咳嗽明显加剧，严重影响睡眠。
咳嗽时伴有少量白色稀痰，质地清稀，咳痰尚顺利，无咳血、胸痛等症状。
自觉咽痒，遇冷空气、刺激性气味（如油烟味）时咳嗽易诱发或加重。
发病以来，无发热、恶寒、盗汗等不适，食欲尚可，大小便正常。
既往史。
患者平素身体状况一般。
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认药物过敏史。
个人史。
患者长期居住于本地，居住环境无明显潮湿阴冷。
有吸烟史[X]年，平均每天[X]支，近期因咳嗽已减少吸烟量。
偶尔饮酒，量不多。
家族史。
家族中无遗传性疾病史，其父母健在，无类似咳嗽病史。
体格检查。
患者神志清楚，精神尚可，面色正常。
体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：75次/分，血压：120/80 mmHg。
舌象：舌淡红，苔薄白。
脉象：浮紧。
咽喉部检查：咽部轻度充血，未见明显肿大扁桃体，无脓性分泌物。
肺部听诊：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。
中医辨证。
风邪犯肺证。
患者咳嗽咽痒，遇风而咳甚，此为风邪袭表，肺卫失和之象。
风邪为百病之长，其性轻扬，善行数变，侵袭人体肺卫，肺气失宣，故发为咳嗽。
咳少量白痰，舌淡红、苔薄白，脉浮紧，均为风邪犯肺之征。
中医治法。
疏风宣肺，止咳化痰。
方剂。
三拗汤合止嗽散加减。
麻黄9g，杏仁9g，桔梗9g，紫菀9g，百部9g，白前9g，荆芥9g，陈皮6g，甘草6g。
煎服法。
上方共7剂，每日1剂，加水煎至400ml，分两次温服，早晚各一次。
主诉为发热咳嗽3天的完整病历范文
主诉为发热咳嗽3天的完整病历范文姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]一、主诉。
发热、咳嗽3天。
大夫，我这都难受好几天了，就像身体里住了个小火炉，还一直咳咳咳，感觉肺都要咳出来了。
二、现病史。
3天前，也没什么特别的原因，突然就感觉身上发冷，就跟掉进冰窟窿似的。
我一量体温，好家伙，38度呢。
当时想着可能是着凉了，就多喝了点热水，然后裹着被子睡了一觉。
结果这一觉醒来，不仅烧没退，还开始咳嗽了。
这咳嗽啊，就像有个小痒痒虫在嗓子眼儿里，一阵一阵的，咳得我胸口都疼。
这几天体温一直在38度到39度之间晃悠，吃了家里的退烧药，能稍微降一点，但过一会儿又烧起来了。
咳嗽也越来越严重，有时候感觉都要把胆汁咳出来了，而且还有点白色的小痰，不是很多。
这几天也没什么胃口，吃啥都不香，就想躺着，感觉全身都没劲儿，像被抽了筋一样。
三、既往史。
身体以前还算可以，就是有点小毛病。
小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
平时偶尔感冒，吃点药就过去了。
没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。
也没有做过什么大手术，就是拔过一颗智齿，那也算是小手术吧。
没有药物过敏史，啥药都能吃，不过这次吃退烧药好像不咋管用啊，大夫。
四、个人史。
我不抽烟，酒也很少喝，就逢年过节的时候喝那么一小杯。
生活比较规律，每天大概11点左右就睡觉了，早上7点多起床。
平时工作也不是特别累，就是在办公室里坐着对着电脑，不过最近天气变冷了，办公室的空调好像也不太暖和，不知道是不是这个原因就病了呢？五、家族史。
家里人身体都还不错。
爸爸妈妈都没有什么遗传性的疾病，爷爷奶奶年纪大了，有点老年人常见的小毛病，像关节炎啥的，但也都不是啥大病。
家族里没有什么癌症或者传染病之类的病史。
六、体格检查。
1. 体温：38.5℃（一量体温还是这么高，感觉自己都快冒烟了）2. 脉搏：90次/分，节律整齐。
3. 呼吸：20次/分，稍微有点急促，毕竟咳嗽得难受嘛。
确有专长咳嗽门诊病历
病案1主诉：患者因出现咽痒而咳嗽、夜间明显而前来就诊。
现病史：患者7日前出现鼻塞、流清涕伴有咽痛、头痛、口干全身酸痛，于当地社区服用三九感冒灵及头孢克洛胶囊，3天后感冒症状明显改善，但患者出现咽痒而咳嗽、夜间明显，咳少量微黄粘痰，口干欲饮，伴有轻微鼻塞、恶风，舌质红、苔薄黄、脉浮数。
既往史：既往身体健康。
辅助检查：2018-11-21日肺部片显示：未见明显异常。
中医诊断：咳嗽。
证属风热犯肺；治则治法：治以疏风清热，宣肺止咳。
内服处方：桑菊饮加减，处方如下：:桑叶15g，杭菊12g,连翘12g，蝉蜕6g，牛蒡子9g，桔梗6g，杏仁9g，蜜麻黄6g，芦根15g，蜜紫莞12g，法半夏9g，甘草3g7剂，水煎服。
病案2主诉：因咳嗽1 周余前来就诊。
现病史：患者于1 周前因受凉诱发咳嗽，自觉喉中有痰，初期咳白色泡沫痰，现晨起咳绿色浓痰，量多，鼻塞流清涕，咽痒，无发热头痛，纳寐可，二便调。
舌淡苔薄白，脉略缓。
既往史：既往身体健康。
辅助检查：无。
中医诊断：咳嗽病。
证属风寒束肺；治则治法：治以疏风散寒，宣肺止咳。
内服处方：三拗汤加减。
处方如下：麻黄9 g，苦杏仁10 g，甘草 5 g，蝉蜕 6 g，川贝9 g，桔梗10 g，细辛 3 g，黄芪6 g。
5 剂，每日1 剂，水煎分2 次服病案3主诉：因咳嗽2月余前来就诊。
现病史：患者于诉近2月来因感冒后反复咳嗽，尤其感冒后咳嗽加重，胃口一直不佳。
现症见：咳嗽剧烈，甚上腹部牵扯痛，咳黄痰，量多质稀，偶见血丝，摄纳少，寐可，小便黄，大便偏稀。
舌红苔薄黄，脉弦细。
既往史：既往慢性咳嗽病史。
辅助检查：2018-06-10日肺部胸片显示：双肺支气管扩张并感染或肺囊肿并感染。
中医诊断：咳嗽。
证属痰热壅肺，肺失肃降；治则治法：治以清热肃肺，燥湿化痰止咳。
内服处方：清金化痰汤加减。
处方如下：麻黄 6 g，杏仁10 g，蝉蜕5 g，黄芩10g，川贝9g，甘草3 g，法半夏5 g，陈皮10 g，前胡10 g，茯苓10 g，鱼腥草15g。
中医咳嗽病历书写模板范文
中医咳嗽病历书写模板范文# 中医咳嗽病历。
一、初诊记录。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：咳嗽[X]天。
现病史：患者这[X]天来啊，就被这咳嗽给缠上了。
一开始呢，也就是偶尔咳那么几下，没太当回事儿，以为是喝水少了或者是有点小着凉，自己能好。
没想到这咳嗽就像个调皮的小鬼，越来越厉害。
现在啊，那是白天咳，晚上也咳，尤其是晚上，这一咳嗽起来，就跟拉风箱似的，自己睡不好不说，还把家里人也折腾得够呛。
这咳嗽的时候呢，有时候能咳出点白色的稀痰，量也不是很多，但就是感觉嗓子眼儿里老是痒痒的，就像有个小羽毛在那儿挠啊挠的，忍不住就得咳嗽。
也没什么特别的规律，闻到点儿烟味啊、冷空气啊，或者是话说多了，这咳嗽就更严重了。
患者自己也吃了点止咳药（具体药名），可是呢，就像给大象挠痒痒一样，没什么效果。
这才决定来咱们这儿看看中医，想着中医啊，说不定能把这咳嗽的根儿给拔掉呢。
既往史：患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
也没有什么高血压、糖尿病这些慢性疾病。
不过啊，对[某种药物]过敏，上次吃了那个药之后啊，身上起了好多小红疹子，可吓人了，从那以后就特别小心。
个人史：患者平时生活还算规律，每天大概[X]点起床，[X]点睡觉。
饮食上呢，比较爱吃辣的，无辣不欢啊，像什么火锅、辣子鸡丁之类的，隔三差五就得吃一顿。
烟龄有[X]年了，每天大概抽[X]支烟，自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉。
不怎么喝酒，偶尔朋友聚会的时候才会喝上一点。
家族史：家族里也没有什么遗传性疾病。
就是他父亲啊，也有点慢性咳嗽的毛病，不过没他这么严重。
体格检查：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
患者神志清楚，精神尚可，形体适中。
面色正常，没有那种苍白或者潮红的样子。
舌头伸出来一看，舌质淡红，舌苔薄白而稍腻。
喉咙呢，有点轻度的充血，也没看到什么化脓之类的严重情况。
咳嗽风热犯肺中医护理病历范文
咳嗽风热犯肺中医护理病历范文1.引言1.1 概述在中医理论中，咳嗽风热犯肺被认为是一种常见的病症。
它是由外感风邪侵袭而引起的肺热，表现为咳嗽、咳痰、喉痛等症状。
在现代医学中，咳嗽风热犯肺可归类为急性上呼吸道感染，通常由病毒或细菌引起。
咳嗽风热犯肺在中医理论中有着独特的认识和治疗方法。
中医认为，咳嗽风热犯肺属于外感病症，主要病机是风热邪气侵袭肺部，导致肺气郁结，痰湿留滞。
因此，中医护理针对咳嗽风热犯肺的治疗主要目标是清热解毒、平喘化痰、宣肺散寒，以达到祛除邪热、舒缓咳嗽的作用。
中医护理治疗咳嗽风热犯肺的方法多种多样，常用的包括中药疗法、针灸疗法、食疗和推拿按摩等。
中药方剂如麻黄汤、小青龙汤等被广泛应用于临床实践中，通过药物的温热作用来解散痰湿、宣肺散寒，从而缓解咳嗽症状。
针灸疗法通过刺激穴位，平喘化痰、宣肺散寒，达到舒缓咳嗽的目的。
食疗强调以清淡、易消化的食物为主，如梨、蜂蜜等可以润肺止咳的食材。
推拿按摩可通过刺激肺经的相关穴位，调节肺气的升降出入，缓解咳嗽的症状。
尽管现代医学的发展和进步，对咳嗽风热犯肺的治疗提供了更多的选择，但中医护理在治疗咳嗽风热犯肺方面依然占有一席之地。
中医护理在疾病的治疗过程中注重整体性和个体化，强调对身体的调理和平衡，有助于加强患者的自我恢复能力。
未来，我们可以期待中医护理在咳嗽风热犯肺及其他疾病治疗中的更广泛应用和进一步发展。
1.2文章结构文章结构按照以下顺序展开：引言、正文和结论。
引言部分主要概括了文章的背景和目的，为读者提供了整体的了解。
正文部分是文章的核心，将详细介绍咳嗽风热犯肺的病因和表现，以及中医护理对其的治疗方法。
最后，结论部分对中医护理对咳嗽风热犯肺症的疗效进行总结，并展望了未来中医护理发展的方向。
通过以上文章结构的设计，读者可以清晰地了解整篇文章的框架，并能够在阅读过程中更好地理解、消化和吸收文章的内容。
下文将逐个部分进行详细介绍。
1.3 目的本文的目的是探讨中医护理在咳嗽风热犯肺方面的疗效，以及对未来中医护理发展的展望。
咳嗽病历书写模板范文
咳嗽病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：上班族、教师、退休人员等]二、就诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
“大夫啊，我这咳嗽啊，都快把我折磨疯了。
就这么咳咳咳的，没完没了，感觉肺都要咳出来了。
”四、现病史。
1. 咳嗽起始情况。
“我这咳嗽啊，大概是从[X]天/周/月前开始的。
最开始就是偶尔轻轻咳一下，我还没当回事儿呢，寻思可能就是呛着了或者有点小感冒，过两天就好。
”2. 咳嗽的频率和严重程度变化。
“哪知道啊，这咳嗽就像那上了发条的小闹钟似的，越来越厉害。
现在啊，白天还好点，就是时不时来一阵儿，可到了晚上，那简直是‘灾难’啊，躺床上就咳个不停，有时候刚有点睡意，就被一阵咳嗽给弄醒了，一晚上能折腾好几次，我这黑眼圈都快赶上大熊猫了。
”3. 咳嗽的性质。
“这咳嗽的声音吧，有时候是那种干巴巴的咳，就像嗓子里有根鸡毛似的，痒得难受，就想咳出来。
有时候又感觉嗓子里有痰，可这痰啊，也不是那么容易咳出来，就卡在那儿，可把我憋得够呛。
”4. 伴随症状。
咳痰：“我刚刚说有痰嘛，这痰啊，量也不是很多，颜色有时候是白色的，就像那种黏糊糊的胶水一样，偶尔还会有点淡黄色，感觉就不太正常。
”发热：“刚开始的时候不发热，可这两天我感觉自己有点发烫，就拿体温计一量，好家伙，都到了[具体体温]度了，这脑袋也昏昏沉沉的，就像里面装了一团棉花似的。
”呼吸困难：“还有啊，大夫，我有时候咳嗽得厉害的时候，就感觉喘气特别费劲，就像有个人在我胸口压了一块大石头似的，大口喘气都不行，可把我吓坏了。
”胸痛：“咳得太猛的时候，胸口这儿还会疼呢，就像有人在里面拿小锤子敲一样，一阵一阵的，可疼了。
”流涕、鼻塞：“最开始咳嗽的时候，还伴随着流鼻涕、鼻子不通气呢，就像被人捏住了鼻子一样，只能用嘴呼吸，那感觉可难受了。
不过现在流鼻涕和鼻塞的情况好像稍微好点了。
”5. 加重或缓解因素。
中医风热感冒门诊病历模板
中医风热感冒门诊病历模板现病史：患者自述于三天前开始出现发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、身痛等症状，体温最高达到39℃左右。
患者曾口服阿莫西林、布洛芬等西药，但症状未见明显改善。
既往史：无。
家族史：无。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
头痛、咽痛，咳嗽有痰，嗓子干燥，喉咙充血，颈部淋巴结肿大，肺部呼吸音粗糙，心脏听诊无异常，腹部平软无压痛。
辨证分析：本例患者表现为风热感冒，病因为外感风邪，致使气血运行不畅，热毒内生，以致于发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、身痛等症状。
辨证分析为风热表证，证候特点为热邪外袭，气血不通，症状为发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、身痛等。
诊断：风热感冒。
治疗方案：清热解毒、宣肺化痰、祛风止痛。
方药组成：麻黄、杏仁、桂枝、石膏、连翘、蒲公英、金银花、薄荷、甘草。
用法用量：口服，每日三次，每次15g。
治疗过程：患者于第二天开始服用方药，连续服用三天。
第一天，患者体温下降至37.6℃，咳嗽、喉咙疼痛明显减轻，头痛、身痛症状消失。
第二天，患者体温正常，咳嗽、喉咙疼痛、流涕等症状基本消失。
第三天，患者症状完全消失，体检正常。
随访：患者于第四天复诊，体检正常，无不适症状，建议继续观察两天，注意休息，饮食清淡。
如果症状再次出现，及时就医。
总结：风热感冒是一种常见的疾病，中医辨证论治是有效的治疗方法。
本例患者采用清热解毒、宣肺化痰、祛风止痛的方药治疗，疗效显著。
在治疗过程中，患者需要注意休息，饮食清淡，避免劳累，以促进身体康复。
中医内科咳嗽病历范文
中医内科咳嗽病历范文# 中医内科咳嗽病历。
一、初诊记录。
患者基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
就诊日期：20XX年X月X日。
主诉：咳嗽1周。
现病史：患者1周前因加班熬夜后着凉，开始出现咳嗽。
最初为轻度干咳，无痰，自己以为是小感冒，没太在意。
但这几天咳嗽逐渐加重，现在是阵咳，白天黑夜都咳，尤其是晚上，咳得觉都睡不好，感觉喉咙特别痒，就像有小羽毛在挠似的，一痒就忍不住要咳。
偶尔能咳出少量白色稀薄痰液，咳嗽厉害的时候还会有点胸闷、气喘。
没有发热、恶寒（怕冷）、头痛等其他症状。
自己吃了几天止咳糖浆，没什么效果，听朋友说中医对咳嗽治疗效果不错，所以来咱们这儿瞧瞧。
既往史：既往身体健康，没有什么慢性疾病，像高血压、糖尿病、心脏病之类的都没有。
平时也很少生病，就是工作忙，经常加班，饮食不规律，有时候忙起来一天就吃一顿饭，还经常吃外卖。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
神志清楚，精神尚可，形体偏瘦。
面色正常，无明显苍白或潮红。
咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，未闻及湿性啰音。
心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
舌象：舌红，苔薄白。
脉象：浮数。
中医辨病辨证依据：患者以咳嗽为主症，当属中医“咳嗽”范畴。
因外感风邪，肺失宣降而发病。
风邪犯肺，肺气失于宣畅，故咳嗽阵作；风邪袭表，肺窍不利，则喉咙发痒；肺为华盖，上受之而气逆，故咳嗽剧烈时会有胸闷、气喘；风邪未化热，故痰液色白而稀薄；舌红、苔薄白、脉浮数，均为风邪犯肺之象。
证属风邪犯肺证。
西医诊断依据：1. 患者有外感病史，随后出现咳嗽症状。
2. 体格检查双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音。
西医诊断：急性支气管炎。
中医诊断：咳嗽（风邪犯肺证）。
治法：疏风宣肺，止咳平喘。
咳嗽(风热犯肺)中医病历Word文档
渭源县五竹卫生院住院病历科别：中医科床号24床住院号：120880 姓名：*** 职业：农民性别：女住址：锹峪乡锹峪村峡口社民族：汉入院日期：2012年12月06日11AM年龄：46岁记录日期：2012年12月06日11AM籍贯：渭源病史陈述者：患者婚否：已婚可靠程度：可靠发病季节：冬季主诉：间断性咳嗽、咳痰半月。
现病史：患者于入院前半月因受凉后出现打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、咳痰等症，就诊于当地私人诊所，给予口服药物（具体药名不详）等药物后疗效欠佳。
疗效欠佳，患者咳嗽咳痰明显加重，乏力，胸闷憋气，故为求进一步诊治，来我院就诊，门诊经检查后以“支气管炎”收住我科。
现症见：神情，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，咳嗽、咳痰，痰黄而粘，周身困重，纳呆，寐欠安，小便可，大便干，舌边尖红，苔微黄，脉滑数。
既往史：平素体健，否认药物、食物及其他接触物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无疫区及流行病区居住史，无创伤、手术史，无药物过敏史及食物过敏史，无不良特殊嗜好。
家族史：父母非近亲结婚。
均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体格检查西医查体：T ：37℃ P :82次/分 R：21次/分 Bp:130/80mmHg第1页渭源县五竹卫生院住院病历续页姓名：*** 性别：女年龄：46岁床号24床住院号：120880发育正常，营养中等，神志清，精神差，全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气不良，无鼻翼扇动。
口唇红润，咽部充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及多处干啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。
中医内科咳嗽病历范文
中医内科咳嗽病历范文# 咳嗽病历。
一、基本信息。
患者姓名：王大力。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
咳嗽半月余，加重3天。
三、现病史。
患者自诉半月前淋雨后开始出现咳嗽，当时觉得就是小感冒，没太在意。
最初咳嗽比较轻，偶尔咳那么几下，也没痰。
就想着多喝点热水，抗一抗也许就好了。
结果呢，这咳嗽就像个调皮的小怪兽，不但没被打败，还越来越厉害。
这3天来，那咳嗽简直是停不下来啊，白天咳得人都没法安心送快递了，晚上更是要命，躺在床上就咳个不停，感觉肺都要被咳出来了。
而且现在开始有痰了，痰是白色的，比较稀，量还不少呢。
每次咳嗽都感觉喉咙痒痒的，就像有只小羽毛在里面挠一样，特别难受。
没有咳血，也没有胸痛，就是这咳嗽啊，真把人折腾得够呛。
这期间自己吃了点止咳糖浆，可是就像给小怪兽挠痒痒一样，一点作用都没有。
因为咳嗽影响工作和休息了，所以今天就赶忙来咱这儿看病了。
四、既往史。
患者身体还算比较壮实，以前没得过什么大病。
不过每年都会感冒个一两次，每次感冒也会咳嗽，但一般吃点药，过个几天就好了，不像这次这么严重。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。
也没有药物过敏史，就是对猫毛有点过敏，不过自己不养猫，平时也很少接触到猫。
五、个人史。
患者是个勤劳的快递员，每天风里来雨里去的。
平时吃饭也不规律，经常忙起来就随便吃点快餐。
烟瘾比较大，每天差不多要抽一包烟。
酒呢，偶尔会喝一点，但喝得不多。
因为工作原因，休息时间比较少，每天晚上大概11点多才能到家，早上7点又得出去上班了。
六、体格检查。
体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。
神志清楚，精神尚可，但咳嗽频繁。
面色正常，形体适中。
舌象：舌淡红，苔薄白。
脉象：浮滑。
咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。
胸廓对称，呼吸运动正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿性啰音，以右肺下部较为明显。
心脏听诊未见异常。
中医大病历模板
中医大病历模板住院病历姓名：张某出生地：海口市性别：男常住地址：海口市人民西路XX 号年龄：27岁单位：海口市第一中学民族：汉族入院时间：2010年07月22日21时婚姻状况：未婚记录时间：2010年07月22日21时职业：教师病史陈述者：本人发病节气：大暑病历号：XXXXXXXXX主诉：发热、咳嗽4天。
现病史：缘患者4天前晚上睡觉时开空调受凉，第二天早上出现轻咳无痰，低热，疲倦，全身骨痛，自测体温37.2℃，自服强力银翘片治疗，症状无改善。
前天中午患者又出现恶寒发热，咳嗽无痰，自测体温39℃，于当天傍晚来我院急诊就诊，予先锋Ⅳ号、清开灵、泰诺林治疗，汗出热退回家，诸症缓解。
昨天中午患者又再发热，咳嗽，痰难咯，胸痛，晚上再来我院急诊就诊，作血常规示WBC 9.9 *10９/L，LYM % 15.3%，GRAN % 77.9%；拍胸片示左下肺感染，予先锋Ⅳ号、清开灵、氧氟沙星注射液治疗，汗出热退回家。
今早患者体温37.3℃，咳嗽加重，胸痛，转往我院门诊就诊。
门诊予先锋VI号、清开灵、左氧氟沙星治疗，并予中药煎服清热化痰。
下午患者体温继续升高，最高达39.3℃，咳嗽频，痰黄白难咯，于傍晚再来我院就诊，由急诊以“肺炎”收入院。
入院症见：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，左前胸痛，纳眠差，口干，二便调。
无咽痛、腰痛、尿频、尿急症状。
既往史：平时体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等病史。
否认手术外伤史及输血史。
系统回顾五官系统：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓史，两耳听觉如常。
呼吸系统：无气急、胸痛、咯血史。
循环系统：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。
消化系统：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。
血液系统：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。
叩诊：双肺叩诊呈清音。
肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。
(完整版)中医完整病历感冒并发症
完整版)中医完整病历感冒并发症日期和就诊号日期：2022年7月12日就诊号：xxxxxxxx-001患者信息姓名：___性别：男年龄：30岁职业：办公室职员主诉患者称近日不适，出现咳嗽、发热、乏力等症状。
现病史患者于三天前出现咳嗽、发热、乏力等感冒症状，症状逐渐加重。
患者没有其他伴随症状，如鼻塞、流涕、头痛等。
既往史患者无重大既往病史，没有长期慢性疾病。
个人史患者无吸烟史，无饮酒史，饮食正常，不过度劳累，没有过敏史。
家族史患者家族无明显遗传疾病史。
体格检查体温：38.5℃心率：80次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg其他体征：咽部充血，无淋巴结肿大，肺部呼吸音清，无明显干、湿性___。
诊断主要诊断1.感冒并发症：风热感冒2.咳嗽、发热、乏力次要诊断无治疗方案中医治疗1.中药处方：麻黄汤加减桂枝汤加减2.中药剂量和使用方法：麻黄汤加减：每日3剂，每剂15g，水煎服。
桂枝汤加减：每日3剂，每剂10g，水煎服。
3.相关治疗：休息，保持充足睡眠。
加强营养，多饮温水。
注意个人卫生，保持室内清洁。
西医治疗1.对症治疗：咳嗽：可使用止咳药物，如右美沙芬。
发热：可使用退热药物，如布洛芬。
2.并发症防治：鼻塞：可使用鼻塞舒缓剂，如鼻喷剂。
咽痛：可使用含漱剂，如漱口水。
3.饮食调养：温开水，清淡易消化的食物。
避免辛辣食物和油腻食物。
随访计划于2022年7月15日复诊，观察病情变化和治疗效果。
注意事项患者需按时服药，遵循医生的嘱咐。
注意保持室内通风，避免与他人密切接触。
饮食宜清淡，避免刺激性食物。
如出现严重不适或病情加重，请及时就医。
请注意，仅凭文字描述无法作为专业诊断依据，如有需要，请及时就医。
中医内科咳嗽病历范文
中医内科咳嗽病历范文一、基本信息。
患者姓名：张大宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：出租车司机。
联系方式：138xxxxxxxx。
就诊日期：20xx年x月x日。
二、主诉。
咳嗽半个月，加重3天。
三、现病史。
患者半个月前不小心着了凉，就开始咳嗽，刚开始就是偶尔咳几下，也没太在意，寻思多喝点热水就好了。
谁知道这咳嗽就像个调皮的小娃娃，不但没好，还越来越严重了。
这3天来啊，简直是咳得惊天动地，尤其是晚上，感觉肺都要咳出来了。
一阵一阵的，就像机关枪似的，“咳咳咳”，根本停不下来。
这咳嗽还没痰的时候少，大部分时候都有痰，痰是白色的，量还不少呢，有时候感觉嗓子眼儿那儿就像堵了一团棉花似的，特别难受。
而且只要一闻到烟味或者冷空气，就像被触发了什么开关一样，咳嗽立马加剧，感觉整个人都要被这咳嗽折腾散架了。
这半个月来，患者食欲也不太好，可能是因为咳嗽闹的，吃啥都不香，就像嘴里吃的不是饭，是木头渣子似的。
睡觉就更别提了，晚上因为咳嗽根本睡不好，白天开车的时候就没精神，老犯困，差点就出了几次小事故，可把他给愁坏了。
四、既往史。
患者身体一向还算可以，就是平时抽烟比较厉害，一天能抽个一包多。
没得过啥大病，小感冒啥的倒是偶尔会有，不过吃点药就好了。
也没有药物过敏史，没有做过什么大手术。
五、体格检查。
体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。
神志清楚，精神欠佳，面色略显苍白。
舌红，苔薄白腻，咽部稍红。
双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音，以右肺为甚。
心率80次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
六、中医辨证。
患者因外感风寒之邪，失于宣散，风寒之邪入里化湿，导致肺气失宣，故咳嗽反复发作。
白色痰液量多、苔薄白腻皆为寒湿之象。
而遇冷空气及烟味咳嗽加剧，乃是肺气已虚，不耐邪扰。
综合判断，证属风寒袭肺，兼夹湿邪。
七、西医诊断。
急性支气管炎。
八、治法。
疏风散寒，燥湿化痰，宣肺止咳。
咳嗽(风热犯肺)中医病历
渭源县五竹卫生院住院病历科别：中医科床号24床住院号：120880 姓名：*** 职业：农民性别：女住址：锹峪乡锹峪村峡口社民族：汉入院日期：2012年12月06日11AM年龄：46岁记录日期：2012年12月06日11AM籍贯：渭源病史陈述者：患者婚否：已婚可靠程度：可靠发病季节：冬季主诉：间断性咳嗽、咳痰半月。
现病史：患者于入院前半月因受凉后出现打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、咳痰等症，就诊于当地私人诊所，给予口服药物（具体药名不详）等药物后疗效欠佳。
疗效欠佳，患者咳嗽咳痰明显加重，乏力，胸闷憋气，故为求进一步诊治，来我院就诊，门诊经检查后以“支气管炎”收住我科。
现症见：神情，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，咳嗽、咳痰，痰黄而粘，周身困重，纳呆，寐欠安，小便可，大便干，舌边尖红，苔微黄，脉滑数。
既往史：平素体健，否认药物、食物及其他接触物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无疫区及流行病区居住史，无创伤、手术史，无药物过敏史及食物过敏史，无不良特殊嗜好。
家族史：父母非近亲结婚。
均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体格检查西医查体：T ：37℃P :82次/分R：21次/分Bp:130/80mmHg第1页渭源县五竹卫生院住院病历续页姓名：*** 性别：女年龄：46岁床号24床住院号：120880发育正常，营养中等，神志清，精神差，全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气不良，无鼻翼扇动。
口唇红润，咽部充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及多处干啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。
第17部分：病历模板
病历模板1、感冒主诉:咽痛、鼻塞、咳嗽2天。
现病史：入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院门诊。
既往史：既往体键。
体格检查：T 37.1 ℃神清神疲，咽红，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。
舌红苔黄，脉浮数。
辅助检查：血常规：未见异常。
初步诊断：中医诊断：感冒—风热西医诊断：急性上呼吸道感染诊疗计划:1.避风寒，慎起居。
2.中医治则：辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。
金银花9 g 连翘9 g 竹叶6 g 荆芥9 g牛蒡子9 g 淡豆9 g 薄荷3 g 甘草3 g桔梗12 g 芦根9 g3剂水煎服日一剂3.不适随访。
医生签名：2、咳嗽主诉:咳嗽、咳痰8天。
现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。
既往史：既往体键。
体格检查：T36.8 ℃神清神疲，咽红，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。
舌红苔黄，脉浮数。
辅助检查：血常规：未见异常。
胸部平片：双肺纹理增多增粗。
初步诊断：中医诊断：咳嗽—风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划:1.避风寒，慎起居。
2.中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。
桑叶9 g 菊花9 g 杏仁6 g 连翘9 g薄荷3 g 桔梗12 g 芦根9 g 黄芩9 g3剂水煎服日一剂3.不适随访。
医生签名：3、胃痛主诉:上腹胀痛2天。
现病史：入院前2天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。
中医咳嗽病历书写模板范文
中医咳嗽病历书写模板范文# 中医咳嗽病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、初诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
咳嗽[X]天。
（这咳嗽啊，就像个小恶魔，缠上我好几天啦，可把我折腾坏咯。
）四、现病史。
患者于[X]天前，因[具体诱因，如着凉、劳累后或者接触刺激性气味等]后出现咳嗽。
咳嗽呈[阵发性/持续性]发作，白天[描述咳嗽程度，如偶尔咳几下或者频繁咳嗽]，夜间[咳嗽情况，是否加重等]。
咳痰情况：痰色[白/黄/青等]，质地[稀薄/黏稠等]，量[少/多]，[容易咳出/不易咳出]，咳痰时[是否伴有胸痛等不适]。
伴有或不伴有其他症状，如发热（体温最高达[X]℃）、恶寒（就感觉冷飕飕的，好像掉进冰窖里一样）、咽干（喉咙就像沙漠一样干巴巴的）、咽痛（咽东西的时候就像有小针在扎一样疼）、鼻流清涕或浊涕（那鼻涕啊，就像断了线的珠子，止都止不住）、头痛（脑袋就像被紧箍咒箍住了一样疼）、身痛（浑身都不得劲，就像被人揍了一顿似的）、气喘（感觉气都不够用，像个破风箱似的呼呼喘）等。
患者发病以来，精神[状态，如尚可、欠佳等]，食欲[好、差等]，睡眠[是否受咳嗽影响，如因为咳嗽老是睡不好觉，一咳就醒]，大小便[正常、异常，如小便黄、大便干结等]。
五、既往史。
既往体健/有[具体疾病名称，如高血压、糖尿病等]病史[X]年，一直在[治疗方式，如服药等]治疗，病情控制[稳定/不稳定]。
否认[传染病史，如肝炎、结核等]病史，否认重大外伤及手术史，否认药物及食物过敏史。
（就我这身体啊，以前还算可以，除了有点老毛病，也没怎么折腾过我。
）六、个人史。
出生地为[出生地点]，长期居住于[居住地点]。
生活习惯：[是否吸烟，吸烟量；是否饮酒，饮酒量等]。
（我这人啊，就爱每天抽几根烟，可能这咳嗽也和这抽烟有点关系，哎，悔不当初啊。
）七、家族史。
家族中无遗传性疾病史，父母健在/已逝（注明死因），家族中[有无类似疾病患者，如咳嗽、哮喘等]。
咳嗽病历模板
咳嗽病历模板患者基本信息。
姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 职业，______ 电话，______ 住址，______。
主诉。
患者自述咳嗽______天/周/月，咳嗽性质______（干咳/咳痰/咳血/咳嗽伴有发热等），伴随症状______（如胸痛、胸闷、气促等），症状出现的诱因______（如气候变化、接触过敏原等）。
既往史。
1. 过往有无患有呼吸道疾病史，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。
2. 过往有无患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史。
3. 过往有无手术史或外伤史。
4. 过往有无过敏史，对药物、食物或环境过敏情况。
家族史。
1. 家族中有无类似症状或疾病的患者。
2. 家族中有无遗传性疾病史。
个人史。
1. 吸烟史，______ 包年，戒烟时间，______。
2. 饮酒史，______，饮酒种类，______，饮酒频率，______。
3. 过往有无接触有害气体、尘埃、化学品等职业暴露史。
4. 饮食习惯、生活环境、工作情况等。
体格检查。
1. 一般情况，患者神志______，精神状态______，营养情况______。
2. 皮肤黏膜，______（如苍白、黄染、发绀等）。
3. 呼吸系统，______（如呼吸音、啰音、叩诊音等）。
4. 心脏听诊，______（如心率、心音、杂音等）。
5. 其他系统，______（如肝脾肿大、下肢水肿等）。
辅助检查。
1. 胸部X光片/CT，______（如肺部病变、胸腔积液等）。
2. 血常规，______（如白细胞计数、中性粒细胞比例等）。
3. 支气管镜检查，______（如黏膜充血、分泌物增多等）。
4. 痰涂片/培养，______（如细菌、真菌、结核杆菌等）。
5. 血气分析，______（如氧分压、二氧化碳分压、PH值等）。
诊断。
根据患者的主诉、既往史、家族史、个人史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为______。
治疗方案。
1. 给予______治疗，如止咳药、祛痰药、抗生素等。
(完整版)中医完整病历感冒药物治疗
(完整版)中医完整病历感冒药物治疗中医完整病历感冒药物治疗1. 基本信息- 姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX- 就诊时间：XXXX-XX-XX2. 主诉患者主诉为发热、咳嗽、鼻塞、流涕等症状。
3. 现病史患者于XXXX-XX-XX开始出现咳嗽、流涕等症状，发热于XXXX-XX-XX开始，并伴有鼻塞症状。
症状逐渐加重，导致患者呼吸困难，食欲减退。
4. 既往史患者无重大既往史。
5. 个人史- 饮食惯：患者正常饮食，偏好清淡食物。
- 生活惯：患者睡眠良好，无熬夜惯。
- 药物使用史：患者无长期使用药物史。
6. 体格检查- 体温：XX℃- 视诊：患者面色潮红，鼻翼扇动，可听到少量咳嗽声。
- 叩诊：双肺呈清音。
- 闻诊：呼吸音较粗，可闻及少量湿罗音。
7. 诊断根据患者的主诉、现病史和体格检查，初步诊断为感冒。
中医诊断为风寒感冒。
8. 治疗方案根据中医理论，治疗方案为：- 方剂：根据患者症状和中医诊断，开具XX方剂。
- 中药：包括XX克XX草、XX克XX根等。
- 用药剂量：XX克/次，每天3次。
- 加味和调理：根据患者自身体质加味调整。
9. 追踪观察及效果评估患者于治疗后XX天复诊，确认症状明显缓解，体温恢复正常，咳嗽、鼻塞等症状减轻。
10. 注意事项- 继续按照医嘱服药，直至症状完全缓解。
- 注意保持室内通风，避免交叉感染。
以上是本次病历的完整记录，如有疑问或需要进一步的咨询，请及时联系医生。
咳嗽风热犯肺中医病历范文
咳嗽风热犯肺中医病历范文# 咳嗽（风热犯肺证）病历。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：32岁。
职业：程序员。
就诊日期：20XX年X月X日。
一、现病史。
患者自述3天前外出游玩后，开始出现咳嗽症状。
当时就觉得喉咙有点痒痒的，像有小羽毛在挠似的，然后就忍不住咳嗽起来。
这咳嗽啊，是一阵一阵的，白天咳得还不算太厉害，可到了晚上就跟“开了挂”一样，严重影响睡眠。
痰不多，是那种黄色的黏痰，每次咳得都得费好大劲儿才能把那点痰给咳出来，感觉痰就黏在嗓子眼儿。
同时呢，还感觉嗓子干干的、痛痛的，就像被火烤过一样。
鼻子也不透气儿，流的是黄鼻涕，就跟那黄颜料似的。
自己量了体温，有点低热，大概在37.8℃左右，还老是觉得浑身没劲儿，就像被抽了筋儿似的，脑袋也晕乎乎的，感觉像在云里雾里飘着。
自己在家吃了点止咳药，可一点都不管用，这才来咱们医院看病。
二、既往史。
既往身体还算可以，没得过什么大病。
就是平常工作忙，经常熬夜加班写代码，一坐就是好几个小时，也没什么时间锻炼身体。
去年冬天的时候得过一次感冒，但很快就好了。
没有药物过敏史，也没有家族遗传病史。
三、体格检查。
体温：37.6℃，有点低热。
望诊：患者面色微微发红，就像刚喝了酒似的。
嘴唇也有点干，舌头伸出来一看，舌尖红红的，舌苔薄黄。
再看喉咙，咽喉部红肿得比较明显，就像个小火球在里面似的。
闻诊：呼吸稍微有点急促，咳嗽的声音比较清脆，没有那种喘鸣声。
切诊：脉象浮数，就像那小珠子在盘子里滚动一样，跳得又快又有力。
四、中医辨证。
综合患者的症状、体征，中医辨证为风热犯肺证。
为啥这么说呢？您看啊，患者外感风热之邪，这风热之邪就像一群调皮捣蛋的小坏蛋，侵袭了肺脏这个娇弱的“小宝贝”。
肺主气司呼吸，又开窍于鼻，风热犯肺，肺失清肃，所以就咳嗽啦。
热邪炼液为痰，所以痰液是黄色黏稠的。
咽喉是肺的门户，风热之邪侵袭肺脏，咽喉也跟着遭殃，就出现红肿疼痛了。
风热之邪在体内折腾，正邪相争，就引起了低热。
舌尖红、苔薄黄、脉浮数，这些都是风热犯肺的典型表现啊。
咳嗽中医门诊病史模板
咳嗽
主诉：咳嗽3日
现病史：3日前，因激烈运动寒温失宜，咳嗽发作，少痰，痰白质地粘稠，无流涕喷嚏，无咳血，无声嘶，无发热，无周身酸痛，无胸闷胸痛，无近期体重明显减轻史。
曾用头孢及各种止咳药物2天少效。
刻下：咳嗽频作，痰少粘稠，咳吐不爽，咽喉干痛，微恶风寒，胃纳可，二便调，夜寐一般。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性内科疾病。
否认食物药物过敏史。
体检: BP：110/70mmHg，神清，一般情况尚可，HR95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
两肺呼
吸音清，未及干湿啰音。
腹软，无压痛反跳痛，无
肌卫，肝脾肋下未及。
舌红上有裂纹，苔微黄，口
中无异味，脉浮细数。
辅助检查：暂缺。
中医诊断：咳嗽病（风热犯肺）
西医诊断：上呼吸道感染
四诊分析：本症属咳嗽病（风热犯肺）。
患者素体瘦弱、阴虚火旺体质，近因寒温失调，偶感风寒，出现咳嗽
伴恶风；热邪伤阴，咽喉干痛，舌红干裂；舌脉均
支持本症诊断。
处方：1.建议患者行胸片及血常规进一步检查，患者表示暂
不考虑。
2.建议患者五官科进一步就诊，明确有无慢性咽炎喉炎等病症。
3.治宜疏风清热，化痰止咳，方拟桑菊饮加减。
方药如下：
桑叶9g 白菊花9g 薄荷3g
桔梗10g 杏仁10g 北沙参15g
黄芩9g 连翘9g 浙贝母9g
生甘草×7帖
水煎服，日一剂，分两次服用。
4.注意事项：慎起居，忌辛辣刺激性食品，清谈饮食，
保持心情舒畅，按时服药。
5.病情变化，及时就诊。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
渭源县五竹卫生院
住院病历
科别：中医科床号24床住院号：120880 姓名：*** 职业：农民
性别：女住址：锹峪乡锹峪村峡口社
民族：汉入院日期：2012年12月06日11AM
年龄：46岁记录日期：2012年12月06日11AM
籍贯：渭源病史陈述者：患者
婚否：已婚可靠程度：可靠
发病季节：冬季
主诉：间断性咳嗽、咳痰半月。
现病史：患者于入院前半月因受凉后出现打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、咳痰等
症，就诊于当地私人诊所，给予口服药物（具体药名不详）等药物后疗效欠佳。
疗效欠佳，患者咳嗽咳痰明显加重，乏力，胸闷憋气，故为求进一步诊治，来我
院就诊，门诊经检查后以“支气管炎”收住我科。
现症见：神情，精神欠佳，乏
力，胸闷憋气，咳嗽、咳痰，痰黄而粘，周身困重，纳呆，寐欠安，小便可，大
便干，舌边尖红，苔微黄，脉滑数。
既往史：平素体健，否认药物、食物及其他接触物过敏史，否认手术及外伤
史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无疫区及流行病区居住史，无创伤、手术史，无药物过
敏史及食物过敏史，无不良特殊嗜好。
家族史：父母非近亲结婚。
均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病
史。
体格检查
西医查体：
T ：37℃ P :82次/分 R：21次/分 Bp:130/80mmHg
第1页
渭源县五竹卫生院
住院病历续页
姓名：*** 性别：女年龄：46岁床号24床住院号：120880发育正常，营养中等，神志清，精神差，全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气不良，无鼻翼扇动。
口唇红润，咽部充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及多处干啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。
脊柱及四肢无畸形，活动自如，双膝反射存在，Kerning征(-)，Babinski征(-)，Brudzinski征(-)。
中医查体：
神情，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，咳嗽、咳痰，痰黄而粘，周身困重，纳呆，寐欠安，小便可，大便干，舌边尖红，苔微黄，脉滑数。
辅助检查：
胸部正位片示：肺部炎性改变。
初步诊断：
中医诊断：咳嗽
证侯诊断：风热犯肺
西医诊断：支气管炎；
医师签名：
第2页
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。