《中医诊所备案信息表》及说明
中医诊所备案信息表(范本)
诊所名称
诏安******中医诊所
诊所地址
诏安县***乡（镇）***路***号
法人名称 (个人举办不填写此项)
法定代表人 (个人举办不填写此项）
姓名
***
联系电话
******
主要负责人
姓名
***
身份证号码
医师资格证编码 医师执业证编码
诊所房屋平面布局图 （可另附页）
按实际填写
诊所设备清单 （可另附页）
按实际填写
所有制形式 经营性质
诊疗范围
国有□ 集体□ 股份□ 私有□√ 其它□ 营利性□√ 非营利性□
诊疗科目：*** 中医（专长）医师执业范围：***
中医诊疗技术和方法（中 医微创类技术、中药注射 剂、穴位注射等存在不可 控的医疗安全隐患和风险
姓名 ***
专业 ***
执业证书编码 （或其他资质证书编码）
******************
护理人员 （选填，可另附页）
姓名 ***
专业 ***
执业证书编码 ******************
医技人员 （选填，可另附页）
姓名 ***
专业 ***
执业证书编码 （或其他资质证书编码）
******************
的技术除外）
备案人签字 （盖章）
委托办理人签字
按实际填写
本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效
备案人（盖章）
签字：***
年月日
签字：***
年月
日
县级人民政府中医药主管 部门意见
备案机关盖章： 年月
审核人签字： 日
执业类别
联系电话
*********
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
国家中医药管理局印发《中医诊所备案证》和《中医诊所备案信息表》样式
国家中医药管理局印发《中医诊所备案证》和《中医诊所备案信息表》样式为做好中医诊所备案工作，国家中医药管理局近日下发通知，印发《中医诊所备案证》和《中医诊所备案信息表》样式。
通知指出，《中医诊所备案证》是中医诊所备案的凭证，《中医诊所备案信息表》是中医诊所备案时需要提交的材料之一，对保障中医诊所备案工作顺利实施具有重要意义。
通知要求，各地在组织开展中医诊所备案时，要按照国家中医药管理局制定印发的格式进行印制发放，不得私自对板式和内容等进行改动。
《中医诊所备案证》由各省级中医药主管部门负责印制。
通知明确，备案人到县级中医药管理部门提交备案材料前，应填报如下《中医诊所备案信息表》。
填表说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
诊所备案信息表
备案编号:诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按《诊所备案管理暂行办法》要求，填写并提交此表。
一、备案编号备案编号（以下简称“编号”）应与《诊所备案证》上编号一致。
按原卫生部印发《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的规则进行编号（22位）。
其中，编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增五类，分别为D219普通诊所（备案）、D220口腔诊所（备案）、D221医疗美容诊所（备案）、D222中医（综合）诊所（备案）、D223中西医结合诊所（备案）。
二、项目填写说明（一）诊所名称。
应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址。
为诊所所在的具体地址。
（三）设置单位名称。
单位有关资质证明登记的名称；个人设置诊所，不填写此项。
（四）设置单位资质证明。
包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。
（五）设置人。
1.个人设置诊所，填写个人信息；2.法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；3.两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。
（六）诊所法定代表人。
按实际情况填写。
（七）诊所主要负责人。
按实际情况填写，如与诊所法定代表人为同一人，在该项目姓名下方填写“同诊所法定代表人工（八）其他医师、护士、药学人员、医技人员按照实际在诊所执业的医务人员填写，也可另附页。
如无上述人员，在该项目姓名下方填写“无二（九）所有制形式。
1.个人设置诊所，所有制形式为私人；4.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。
（十）经营性质。
分为营利性、非营利性（政府办）和非营利性（非政府办）三类，按实际情况填写。
（十一）诊所类型。
分为普通诊所、口腔诊所、医疗美容诊所、中医（综合）诊所和中西医结合诊所五类，按实际情况填写。
（十二）诊疗科目。
按照《医疗机构诊疗科目名录》要求填写一级科目，诊疗科目应与注册于该诊所执业医师的执业范围相一致。
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
中医诊所备案信息表格
中医诊所备案信息表格
一、中医诊所信息
中医诊所名称：_____________
诊所负责人：_____________
注册地址：_____________
联系电话：_____________
电子邮箱：_____________
诊所网址：_____________
营业执照号码：_____________
执业许可证号码：_____________
二、执业医师信息
执业医师姓名执业许可证号码电话号码
三、医疗设备信息
请列出该中医诊所拥有的医疗设备，包括设备名称和设备型号，若无可填写“无”。
设备名称设备型号
四、药品信息
请列出该中医诊所所经营的中药品，包括药品名称和药品批准文号，若无可填写“无”。
药品名称药品批准文号
五、其他资质信息
请填写中医诊所的其他资质信息，包括但不限于以下内容：
•中医师资格证书
•健康证明
•从业资格证明
六、备注
请填写其他需要补充说明的内容。
七、申报人信息
申报人姓名：_____________
所属机构/个人：_____________
联系电话：_____________
电子邮箱：_____________
申报日期：_____________
八、申报人签名
九、审核结果
审核人：_____________
审核意见：_____________ 审核日期：_____________。
中医诊所备案信息表示范文本
申请书示范文本。
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
中医诊所备案信息表及说明
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份;一份由申请人申请机构留存,一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档;2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无;3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写;说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一,个人或法人机构举办中医诊所,均需填写此表;一、编号编号与中医诊所备案证上的编码一致;参照原卫生部卫生机构组织分类与代码WS218-2002的编码规则进行编码22位;其中,备案编号中反映卫生机构组织类别的代码4位新增编码为D218;原有的D212代码作为审批管理的中医综合诊所的代码;二、具体填写项目说明一诊所名称应符合医疗机构管理条例及其实施细则关于医疗机构命名的要求;二诊所地址为诊所所在的具体地址;三法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称;个人举办诊所的,不填写此项;四法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等;个人举办诊所的,不填写此项;五法定代表人法人机构举办诊所,法定代表人应填写法人机构法定代表人;个人举办诊所的,不填写此项;六主要负责人个人举办诊所的,应填写举办人身份证姓名;法人机构举办诊所的,主要负责人为法人机构任命聘任的诊所负责人,并符合中医诊所备案管理暂行办法规定要求;七诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识,并注明功能分布和面积大小的平面布局图;八诊所设备清单诊所配备的所有设备清单,设备名称应和医疗器械注册证名称一致;九所有制形式1.个人举办诊所的,所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的,所有制形式按照法人机构所有制形式国有、集体、股份、私有等确定;十经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构,由申请人自行选择;十一诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师,诊疗范围按照1994年原卫生部印发的医疗机构诊疗科目名录要求备案诊疗科目;2．诊所仅配备具有中医专长医师资格的医师,诊疗范围按照中医专长医师资格考核确定的执业范围进行备案,包括中医药技术方法和治疗病证范围;3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医专长医师,诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医专长医师的执业范围;十二中医诊疗技术和方法指按照中医医疗技术手册中的技术名称和中医专长医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写;不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术;十三备案人签字个人举办诊所的,由诊所主要负责人签字;法人机构举办诊所的,由法人机构的法定代表人签字;十四委托办理人签字诊所备案非诊所主要负责人办理,而是委托他人办理的,需提供委托书,应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码,委托人须亲笔签名;十五县级人民政府中医药主管部门意见1．备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章,也可以是备案专用章; 2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员;。
诊所备案信息表(1)
诊所备案信息表
备案编号：
诊所名称
诊所地址
设置单位名 称
设置单位 资质证明
资质证明名称 编号
设置人
姓名 身份证号
姓名
诊所
身份证号
法定代表人 医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业类别姓名Fra bibliotek诊所 主要负责人
身份证号 医师资格证书编码 医师执业证书编码
执业类别
其他医师 （可另附页）
姓名 身份证号
医师资格证书编码
执业 类别
联系电话 联系电话
执业范围 联系电话
执业范围 执业 范围
1
医师执业证书编码
护士
姓名
（可另附页）
专业
药学人员 姓名 （可另附页）
专业
身份证号 身份证号
执业证书编码
执业证书编码
（或其他资质证书 编码）
医技人员 姓名 （可另附页）
专业
身份证号
资格证书编码
所有制形式 □全民 □集体 □股份制 □私人 □其他
经营性质 营利性 □非营利性（政府办） □非营利性（非政府办）
□普通诊所
□中医（综合）诊所
诊所类型 □口腔诊所
□中西医结合诊所
□医疗美容诊所
诊疗科目
服务方式
本人承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
设置人签字 （盖章）
设置人签字（盖章）：
年月日
委托办理人 签字
签 字：
年月日
备案机关 意见
备案机关盖章：
审核人签字： 年月日
注：1.按照诊所备案信息表说明（附后）填写。 2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行
中医诊所备案申请书范本
中医诊所备案申请书范本
尊敬的XX县中医药主管部门：
您好！我谨代表XX中医诊所向您提交本次中医诊所备案申请。
我们真诚希望能够得到您的支持和帮助，使我们的诊所能够为广大患者提供优质的中医药服务。
一、诊所基本信息
1. 诊所名称：XX中医诊所
2. 诊所地址：XX县XX街道XX号
3. 诊所负责人：XXX
4. 诊所类型：个人举办
二、诊疗服务范围
1. 在中医药理论指导下，运用中药和针灸、拔罐、推拿等非药物疗法开展诊疗服务。
2. 提供中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务。
三、人员配备情况
1. 诊所负责人具备中医类别《医师资格证书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满三年。
2. 诊所拥有一支专业的中医医疗团队，包括中医医师、针灸师、推拿师等。
四、设施设备情况
1. 诊所具备符合诊疗需求的场地和空间。
2. 配备必要的中医诊疗设备，如针灸针、拔罐器、推拿床等。
五、诊所管理制度
1. 诊所将严格遵守国家相关法律法规，执行中医药行业的标准和规范。
2. 建立健全内部管理制度，确保医疗安全和质量。
六、其他需要说明的事项
1. 诊所将积极参与当地中医药事业的发展，为推广和弘扬中医药文化贡献力量。
2. 诊所将注重与患者的沟通和交流，提供温馨、舒适的诊疗环境，以提升患者满意度。
在此，我们诚挚地希望能够得到您的支持和认可，完成中医诊所备案手续。
我们将严格遵守相关规定，不断提升医疗服务质量，为广大患者提供优质的中医药服务。
感谢您的关注和支持！
此致
敬礼！
XX中医诊所
日期：XXXX年XX月XX日。
中医诊所备案信息表
《中医诊所备案证》说明一、技术参数说明参照国家卫生计生委关于《医疗机构执业许可证》正本的技术参数：使用纸张180克合资胶版；长53.5厘米，宽38.5厘米。
印刷分辨率：300dpi。
各省级中医药管理部门印刷时按照国家中医药管理局印发的样证进行印制。
二、备案证记载事项说明（一）名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）法定代表人仅限于法人机构举办诊所的，法人机构代表人为诊所法定代表人。
（三）地址为诊所所在的具体地址。
（四）主要负责人1．个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名；2．法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的负责人，应填写负责人身份证姓名。
（五）所有制形式1．个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2．法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（六）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（七）备案编号参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
（八）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。
3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。
（九）备案机关为诊所所在地县级中医药主管部门。
（十）备案日期为中医药主管部门发放《中医诊所备案证》的时间。
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
中医诊所备案信息表
中医（专长）医师职业范围
中医诊疗技术 和方法（中医微 创类技术、中药 注射剂、穴位注 射等存在不可 控的医疗安全 隐患和风险的
技术除外）
备案人签字 （盖章）
本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人（盖章）
签字：
年
月
日
委托办理人签 字
签字：
年
月
日
县级人民政府 中医药主管部
门意见
备案机关盖章：
中医诊所备案信息表
编号：
诊所名称
诊所地址
法人名称 （个人举办不 填写此项）
法人资质证明 编号（个人举办 不写此项）
姓名 身份证号码
联系电话
主要负责人
姓
名
联系电话
身份证号码
其他医师 （可另附页）
医师资格证编码 医师执业正编码
执业类别 姓名
执业范围 执业类别 执业范围 执业证书编码
药学人员 （选填，可另附
页）
姓名
护理人员 （选填，可另附
页）
姓名
专业 专业
执业证书编码 执业证书编码
医技人员 （选填，可另附
页）
姓名
专业
执业证书编码
诊所房屋平图 布局图(可另附
页)
诊所设备清单 （可另附图） 所有制形式
国有
集体 □
股份 □
私人 □ 其他□
经营性质 盈利性□
非营利性□
诊疗范围 诊疗科目
审核人签字：
年月
日
1.1诊所备案信息表
诊所备案信息表填写要点
1.诊所名称为具体的诊所名称。
公司设置的诊所为分公司名称，加盖公司公章（不是分公司章）
2.诊所地址：为诊所所在的具体地址，应与营业执照地址一致。
3.设置单位名称：公司申请的诊所设置单位为总公司单位名称，资质证明为营业执照，编码为公司的统一社会信用代码，不是诊所的统一社会信用代码。
4.设置单位资质证明：包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。
5.设置人：个人设置诊所，填写个人信息；法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。
6.诊所法定代表人：按实际情况填写。
公司设置诊所为公司的法定代表人。
7.诊所主要负责人：按实际情况填写。
主要负责人为满足执业条件的执业医师，即为分公司负责人。
8.卫生技术人员填写具体医疗机构的医师、护士、药师、技师等卫生技术人员的具体情况，并提交人员证件的原件。
其他医师：指除主要负责人之外的其他医师。
开展中药饮片调剂活动的，至少有1名持有卫生专业技术资格证书的中药专业技术人员。
9.诊疗科目参照材料样本1.2医疗机构诊疗科目名录填写。
诊所备案信息表
备案编号：。
中医诊所备案信息表及填写说明.doc
中医诊所备案信息表及填写说明1《中医诊所备案信息表》及填写说明一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。
3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。
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中医诊所备案信息表
注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明
信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号
编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明
（一）诊所名称
应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址
为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称
举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号
包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人
法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人
个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图
指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单
诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式
1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；
2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质
分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围
1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医
药技术方法和治疗病证范围。
3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。
（十二）中医诊疗技术和方法
指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。
不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。
（十三）备案人签字
个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。
法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。
（十四）委托办理人签字
诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。
（十五）县级人民政府中医药主管部门意见
1．备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。
2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。