中药学第61讲 安神药：酸枣仁、柏子仁、远志、合欢皮、夜交藤

第六十一讲 安神药概ห้องสมุดไป่ตู้ 安神药：酸枣仁、柏子仁、远志、合欢皮、夜交藤
306页，下面介绍第二十一章，安神药。那什么叫安神药呢，这个教科书上有这样一段话，以宁心安神为主要作用，也可以说以宁心安神为主要功效，常用于治疗心神不宁之证的药物，那么称为安神药。简单地讲，它主要的功效就是宁心安神，主治的证候，就是心神不宁证。在这个问题上有两点要注意：这里所说的心神，这神是狭义的神，就是心脏所主的神，就是心神，那么在中医学当中，还有广义的神，那么就是整个人体生命活动的外在的表现。都可以称为神，那么这个不是指的广义的，是狭义的，就由心所主的那一部分神志，所以这个安神药，也可以叫安心神药，它安定的是心神，那么主治证是心神失宁了以后，表现出来的一些比较轻微的功能失调的症状，以失眠、心悸为主的一些症状，那么这一类的症状，叫作心神不宁，或者叫心神失宁，但有人把这对症候称为心神失常，这个就不对，那么这个心主神志的功能比较严重(异常)，完全不能正常思维，这样子的情况，比如说癫、狂或者癫痫，那么这一类的才能够叫心神失常。所以曾经有一段时间，在这个教材里面，在对安神药下定义的时候，那么它是用来治疗心神失常证的，那就不对，所以现在把它纠正过来。再严重那就心神失用，心神失用呢，那么就是昏厥、神昏、谵语，所以是三种心神失常，心主神的功能失调了以后，三种不同的情况，它有轻重的这种区别，所以也是把这个问题说明一下，那么见到有的书上说，这个安神药是治疗心神失常的，那个是不准确的，或者不正确的。前面在谈含义的时候，实际上就谈了它这一类药的基本功效和基本的主治，但是这一类药的基本的功效呢，它有很多种相同或相近似的一些用语，这个功效术语和其它很多章节一样，出现了变化，这个也是要了解的。那么这个安神药的功效，最简单就是安神二字，从头到尾，每一个安神药，包括前面学的比如说茯苓，我们曾经学过，它有安神的作用，这个丹参，也有安神的作用。包括以后的章节，在这个补虚药、收涩药当中，或者开窍药当中，还有一些安神的药物，都可以用这两个字，全部用一样的表述，这是最简单。那么也可以用三个字，安心神，安神，安心神，那么常常四个字，四个字可以叫宁心安神，或者有的叫安定心神，宁心安神。但是在这一类的安神药当中，有的药物呢，兼有一定的滋养性，或者兼有补虚的作用，那么这一类的药物，往往把它叫作养心安神，这类药物称为养心安神药，它对应的功效叫作养心安神。那么这个养心安神呢，是指有一定的滋养性，养心这个功效呢，有的时候它不能作为一个补虚的功效在临床上使用，也就是说没有引起心神不宁的那样的一些虚证，它并不能作为一个补虚药，它只能是有养心或者补虚的这方面的倾向性，不是典型的补虚药，当然有的药物它是典型的补虚药，它兼有安神的功效，那么这一类，也可以把它这个功效叫作养心安神，比如说我们以后学这个人参、麦冬、百合，这样的一些药物，那么都是它是典型的补虚药，它又有安神的作用，也可以称为养心安神，所以它有不同的情况的，这是一种（情况）称为养心安神。另外有的安神药，质地比较重坠，有的是矿物药，有的是这个动物的甲壳或者化石类，它质地很沉重，很重坠，那么前人呢，往往把这一类的药物呢，叫作重镇安神药，把它们的安神的功效呢，和它的质地、它的性状联系起来，那么这个呢，总体来说，它是源于这个法象药理学，但是也不是完全没有意义，它至少知道这一类的药物，比较重的，那么在临床用药的时候呢，可以比如说用量可以增加一些，或者煎煮的时间可以提前煎煮，需要久煎，它也是有一定的积极意义的，但是呢我们现在，不主张、不提倡再过分地强调这类的药物的安神是因为它重镇，因为这个没有必然的一致性，只是一种表面上的一种巧合。那么这一类的重镇的安神药呢，除了一般的心神不宁，往往还可以治疗小儿的惊风，或者癫痫、癫狂这一类的病证，常常作为一个辅助的药物，所以这一类的安神药，那么有的除了称为重镇安神、镇心安神，有的也称为镇惊安神，或者定惊安神。尽管说这个定惊，在这个术语上，显得不是很规范，但是呢如果使用这样的功效呢，也是有一个积极的效果，就是可以提示这一类的药，它不是一般的安神药，除了用于心神不宁以外，那么一些心神失常的，包括小儿的惊风、癫狂或者癫痫在里面，它可以作为辅助的药物。那么现代研究呢，那么这一类的药物，它不但有镇静的作用，而且还有比较微弱的抗惊厥的作用，它这个定惊，也不是完全没有道理。但是因为这个惊厥，现在基本上典型的就是息风止痉了，那么它不典型，所以（用）这种用语，所以在过去的中药学里面，使用也是不太规范，使用也比较混乱，但是它也是有它的特殊性的。那么我们用的这版教科书，基本上就没有再保留这个重镇安神，或者镇心安神、镇惊安神这样的术语，除了这个养心安神药以外，其它的原则上都是用的宁心安神，那么当初想的是便于同学们记忆，本身这个没有很实际的意义，有的讲这个药是重镇安神的，那讲是镇心安神的，而另外的一个同类的药，又是定心安神的，或者另外一个是定惊安神，其实它们都没有本质的区别。所以基于这样一个原因，那么我们把它统一都叫宁心安神。统一为宁心安神呢，还有第二个原因，就是在我们现在已经使用的这个中药教材上，把安神药分为两类，也就是章下面有两节，那么第一节呢，重镇安神药，第二节养心安神药，那么这样一分为二以后，除了前面讲的这个重镇安神，它不能完全解释这个安神药的机理，它只是它的一个物理的一种性状以外，还面临一个问题，有一部分安神药没有归属，两类药它都不是，比如说我们后面要学的远志，或者合欢，合欢皮、合欢花，以及不在这一章里面的，比如以后要碰到的，比如说象石菖蒲，石菖蒲这一类的，它没有任何滋养作用，一点点都没有，当然完全不能称为养心安神，那么它的质地呢，并不重，都是植物药，而且象合欢花还很轻，它也不能称为重镇安神药，但是下面只能两分，所以不得已，把这一类的植物药，远志或者石菖蒲，或者这个合欢这一类的，都把它放在养心安神，那么这个就名不符实，所以那样子的一分为二，分为两节的结果，就造成了这样的一些不良的后果，所以我们在现在这个安神药，本身药味也不多，所以就没有分节。那么就解决了这样一些问题。但是由于长期地使用，已经习以为常，其中的一些矿物药，因为过去学的时候呢，都是重镇安神、镇心安神，突然一下这个书上把它写成宁心安神了，觉得好象有点不太适应，有一点别扭，实际上呢，这个我觉得没有关系，比如说同学们初学，学了以后，那么一开始就把它认为是宁心安神，当然以后就不会有这样的联想，当然过去学过的，那么可能就觉得好象不太适应，但是至少这一类的药物，它本身就是宁心安神的，所以这一点，是完全成立的，至于需不需要再把重镇的分出来，那还是学术上需要讨论的一个问题，那么我们这样子，教材以这种为准，那么同学们这个两种选择都是可以，一个就是都把它叫作宁心安神，这个便于学习，便于理解，便于记忆。另外一种呢就是把其中的一部分药，改为这个比如镇心、镇惊等等之类的不同的功效术语，那么对于突出它们在心神失常的病当中，可以作为辅助药，那也是有一定的积极意义，但是这个利弊怎么样，那么这个有待于进一步地评（价），同行们来评（价）这个，作一个最后的结论。当时这个教材呢，在专家审稿的时候，最后还是认同了现在这种，还是觉得简化了作为一个教材要好一些，都叫作宁心安神，这是关于这个功效的问题。那么这个主治呢，就是心神不宁证，或者心神失宁证。那么这个心神不宁证，或者心神失宁证，是以失眠为主，这个失眠呢，可能主要指的入睡困难，晚上很长时间，一小时、两小时，都不能入睡，有的是入睡还比较容易，但很早就醒来，睡眠的时间不够，或者中途多次地这种苏醒，然后入睡也比较困难，这些都叫作失眠，当然比较轻的，就是心烦，这也是一种心神不宁的常见的症状，心烦、不眠，不眠也就是失眠。另外一个心悸，我们这个心脏呢，在不停地跳动，在正常的生理情况下，我们自己是感觉不到自己的心在跳动的，那么除了比如说剧烈地运动，或者突然地受到了惊吓，偶然地出现了自己觉得心在跳。比如说一百米的短跑，这个要冲刺，那我们没有经常跑的人，马上跑了下来，就觉得自己的心在跳，那么这个是正常的一种生理现象，那么我们有的不注意，比如同学之间作恶作剧，那么在不知的情况下，突然吓一下，有时候也是觉得自己的心在跳，那也应该说是一个正常的现象，不是因为这种剧烈的运动，或者因为惊吓，自己经常地能够感觉到自己的心在跳，这种叫心悸，严重的心悸就叫作怔忡，所以这个心悸和怔忡，是相对而言，重的心悸叫怔忡，轻的怔忡就是心悸。有时候常常是出现心悸的同时，觉得提心吊胆，所以有的把它叫惊悸。另外呢就是多梦。一般的人睡眠的过程当中，都会作梦的，但是过多了，每天晚上入睡以后，那就是不停地作梦，有梦，那么这个呢，也是一种心神不宁的一种表现，多梦。另外就是健忘，那比起正常的人，比正常同年龄的人记忆力明显地下降，比过去自己，就是自身对照，那记忆力下降，那也是一种健忘，那也是属于心神不宁这个范畴之类的，所以它主治就是心烦、失眠、心悸、怔忡、多梦、健忘。心神不宁之证，这是它的基本主治，那么此外，就是对于惊风、癫痫、癫狂，可以作为辅助的药，因为这个癫狂和癫痫，它的基本的病因是痰阻心窍，那要用化痰开窍的方法来作为最基本的治疗的原则，那么在使用化痰开窍的药物的同时，可以加一点安神的药物作为辅助，所以那些病证，也是这类药物的主治证之一，但是是次要的。那么惊风呢，一般是要息风止痉，因为涉及生风，或者其它原因导致的肝风内动，那么它可能也会有心神不宁或者心神失常的一些表现，那么也是可以用这一类药作为辅助的药物来治疗的。这是当代《中药学》里面关于这一类药物的功效和主治。那么在古代呢，这个安神可能还有其它的一些现在不常用的一些说法，比如说在《神农本草经》里面，说某一个药主（治）惊恐、悸气，那也是安神的意思。有的药物，能够定魂魄，实际上也是安神的意思。那么根据中医理论，这个心所主的神，象人的正常的思维、正常的睡眠，不但是由心所主。另外与其它的四脏，也有一定的关系，比如说这个肝，肝藏魄的，肺藏魂的，那么肾藏志的，这些都有一定的关系，所以过去它有一些其它的这类的用语，现在一般不用了，但是以后大家看见以后，能够知道这个是相似于我们这里学的安神的这种功效的，这是第二个问题。第三个问题，性能特点。安神药在药性方面，没有一致性，也就说没有规律性，有的偏温，有的偏寒，有的偏平，但是绝大多数偏于平性的，即使偏温或者偏寒也是微温、微寒而已。总的它的偏向性不是很大，所以对于这个安神药，它的药性，有意义的不多，就是个别的药，一两味药用的时候，可能考虑到它的药性，比如说有的本身就有清心的作用，那么它是偏寒的，具有清心热的作用，那么临床上治疗这个心神不宁呢，可能对于热邪扰心，或者心神不宁兼有心热证的更为适合。那么这样少数药以外，其它的药，药性往往可能忽略，或者不要过多地关注都可以。总之，它的偏向性不是很强的，不很明显的，这是从这个药性来说。那么第二关于这类药的药味，这类的药味呢，养心安神药，一般有甘味，因为它也是属于甘能补的范畴，所以一般都给它定一个甘味。那么这个养心安神以外的那些安神药物的药味呢，那就是确定的依据就比较多，有的考虑真实滋味，那有的还从另外的一些理论，但是比较特殊的，这里面有很多的药物，实际上来源于五行，与五行的推论有关，比如说根据五行的理论，那个矿物药是属金的，那么金和五味当中相对应的是辛味，所以实际上我们中药里面很多矿物药标辛味它是按照五行的方法，把它推论出来的，没有什么实际的意义，很多这个土类的药（的）甘味，那个甘味也是在五行当中，土和甘是在同一行里边，所以它是五味的另外一个确定的依据。我们现在都不太重视这方面，只是说为了理解有的药物，为什么很多矿物的药，比如这个含氧化铁的，磁石我们作为安神药，以后要学的这个代赭石，是个平肝药，包括前面的活血化瘀里面这个硫化铁（自然铜），很多书里面都是辛味，那么这个辛是怎么来的，其实前面我们学的石膏的辛，最早还是产生于五行的推论，那么后来的人才把它附会了一些意思在里面，什么它能解肌，好象是向外渗透，透散这个阳明的热邪，那是因为原来已经有人给它定了辛，后来给辛又赋予了散这样的一些作用特征，所以后来是不断地来填充它的内容，是有一个先入为主的这种思想，所以我们这一章里面，有的药（味）实际上是与五行的推论相关的，这个没有什么实在的意义。那么归经就很简单，它治疗的是心神不宁的病证，所以都能归心经。我们前面讲了这个心所主的神志，所产生这些病证，除了以心为最主要以外，比如说肝，甚至于肾，以及其它的脏腑，有时候也有相关性，所以可能有的药的归肝，或者有的归肾，那么也是从这个方面考虑的，但它是很次要，这是关于这个归经的问题。另外作用趋向，升降浮沉，那么都是沉降的，它是不宁静的，不安静的，那么（安神药使之）趋于宁静，所以应该是一个沉降的作用。第四个问题关于配伍应用，原则上也是寒热虚实，尤其是热邪扰心，是引起心神不宁的很重要的原因，那么这个时候就要配伍清热药，尤其是清心热的药物。如果有寒的，这个心经受寒，也是可以出现这个心神不宁，那么可以配伍这个温性的，一些温里的药物，尤其是温心的，比如说象桂枝这些（药）都是可以配伍的。虚主要指心血虚，心阴虚，当然心阳虚、心气虚都可以引起（心神不宁），但最多的是心失充养，那么是心血（不足）。所以对于这个虚证的心神不宁呢，这几类的补虚药，都可以根据不同的证型配伍使用。实，那么除了前面谈到的（寒热）以外，比如说兼有痰浊，痰浊阻滞，那么就配伍化痰的药，如果是肝阳上亢而引起的心神不宁，可以配伍这个平肝潜阳的药，其实它与肝阴虚，肝肾阴虚也是联系在一起的。如果是瘀血阻滞而有心神不宁，那么配伍活血化瘀的药。另外把这一类的药，如果用于心神失常的病证，那么根据癫狂、癫痫、惊风的不同的病因，比如说配伍这个化痰开窍的、息风止痉的这些药物，那么也是属于它配伍内容里面可以考虑的。最后一个问题关于使用注意，这一类的药，我们书上要求就比较简单，那么一般都没有很典型的病证禁忌，或者证候禁忌。这个因证选药这些内容都不是很重要，要说有没有，也可以挂得上，比如说这个虚证的，那么选养心安神的药，但是都很次要，完全可以忽略掉，我们书上仅仅就是说了这一类的药里面有的是矿物药，或者是动物的甲壳之类，那么一般要先煎，作为丸散剂可能要注意保护胃气。个别的药物有毒性，那么注意用量，要避免中毒，这个使用注意就很少，其实这个都不具有普遍性。那么就是重镇安神药，它也是安神药当中的一部分，也不是所有的安神药，都需要久煎、先煎，或者都需要保护胃气。对植物药，那么就没有这样的要求，只是其中的部分以矿物药为主的。至于有毒性的，就是一味药，就是个朱砂，其余的都不典型，因为为了强调这个朱砂的用药安全，所以那怕是没有普遍性，也在使用注意当中，把它作为一个问题提出来，这个也是对用药安全是有积极意义的。