脑梗死护理计划
脑梗死的护理诊断及护理措施
脑梗死的护理诊断及护理措施脑梗死常用护理诊断与护理措施一、躯体移动障碍与患者脑血管病变引起肢体偏瘫有关护理措施：1、床旁加床挡，防坠床2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶）4、将常用物品放于病人易拿易取处5、根据病人情况指导进行适当体育锻炼二、有皮肤完整性受损的危险与患者脑血管病变置肢体偏瘫，躯体移动障碍有关护理措施：1、翻身、叩背、按摩皮肤，保持肢体功能位1 /2小时2、严格皮肤交接班3、持续使用气垫床，骨隆突处使用气圈等4、保持床单位清洁干燥三、意识障碍与患者脑血管病变有关护理措施：1、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床2.观察患者意识恢复情况。
3、使用日历、电视、钟表等帮助病人恢复定向力4、鼓励家属为病人提供他熟悉的物品，帮助病人恢复记忆4、疼痛与患者脑血管病变引起头痛有关护理措施：1。
评估病人的疼痛程度。
2.安慰病人，向病人解释疼痛的原因。
3.遵医嘱服药，观察服药原因及副作用。
5.呼吸道清洁不力，与脑血管疾病引起的咳嗽无力，呼吸道分泌物增多有关。
护理措施：1。
指导患者有效咳嗽，协助排痰。
2.根据患者情况多喝水。
3、必要时用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，预测病人是否需要气管插管4.必要时给予雾化吸入和湿化供氧。
5、如果病情允许，必要时进行体位引流6、语言沟通障碍与患者脑血管病变引起患者失语有关护理措施：1。
将号灯放在病人的手边。
2.观察病人的非语言息，提供病人的性格卡、纸板、铅笔等。
3、鼓励病人说话，病人进行尝试时给予表扬4、利用读唇语了解病人所需息5、鼓励家属探视，增加与病人的交流机会7、有误吸的危险与患者意识障碍、咳嗽吞咽反射功能降低、鼻饲饮食有关1、密切观察病人病情，痰液粘稠时给予及时湿化及时吸出2、留置胃管患者每日鼻饲前检查胃管在胃内3、根据病人情况，避免经口进食饮水，以免呛咳8、有受伤的危险与患者意识障碍、躁动有关1、床旁加床挡，防坠床2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶）4.将常用物品放在患者容易拿取的地方。
脑梗死的护理计划
脑梗死的护理计划脑梗死是一种常见的神经系统疾病，由于脑血管阻塞导致供血不足，进而导致脑部细胞损伤和功能障碍。
对于脑梗死患者，及时制定和实施合理的护理计划是至关重要的，可以帮助提高患者的康复效果和生活质量。
一、评估与观察1.了解患者的病史、病情及患病前后的生活能力。
2.评估患者的意识状态、呼吸、循环、神经功能、运动功能和反应能力等。
3.观察患者的精神状态、面色、唇色、血压、心率、呼吸频率，尤其要密切观察脑部神经功能和偏瘫情况。
二、预防并发症1.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，定期翻身，及时清除口腔分泌物。
2.深静脉血栓形成预防：根据医嘱使用抗凝剂、微量肝素或弹力袜等。
3.褥疮预防：常规翻身，维持皮肤干燥清洁，用特殊泡沫垫或气体床垫。
4.尿潴留预防：定时排尿，按摩会阴，及时处理尿潴留。
5.营养支持：提供适量高热量、高营养的饮食，合理补充维生素和微量元素。
三、神经功能和偏瘫恢复1.康复评估：对患者的神经功能和肌力进行评估，了解其康复潜力。
2.康复训练：通过早期肢体功能锻炼、被动活动、主动活动、平衡训练等，帮助患者恢复肌力和运动功能。
3.肌张力管理：进行适时的理疗、按摩等，防止肌肉僵硬和挛缩。
4.语言康复：对于有语言障碍的患者，开展语言治疗，如口腔肌肉训练、语言集训等。
5.认知功能训练：通过脑功能训练、游戏等活动，提高患者的思维能力和记忆力。
四、心理支持和社交康复1.心理干预：通过对患者进行心理疏导、心理支持和心理教育，减轻患者的紧张和焦虑情绪，增强康复信心。
2.社交康复：帮助患者恢复社交能力，参与康复小组、康复活动和社区活动等。
五、药物治疗和护理1.控制高血压：根据医嘱及时给予抗高血压药物，并密切监测血压变化。
2.抗凝血治疗：根据医嘱给予抗血小板或抗凝药物，防止血栓再形成。
3.护理病情观察：密切观察患者的病情变化，包括神经功能和偏瘫情况，及时报告医生。
4.协助康复医师进行康复治疗：如物理治疗、职业治疗和言语治疗等。
脑梗死护理查房护理问题和措施
脑梗死护理查房护理问题和措施脑梗死护理查房护理问题和措施引言脑梗死是一种常见的脑血管病，对患者造成严重的生理和心理影响。
护理查房是脑梗死患者康复过程中的重要环节，旨在促进患者的康复和提高生活质量。
本文将详细介绍脑梗死护理查房的问题和相应的护理措施。
1. 体征观察•心率：辅助判断患者是否存在心律失常等问题，维持心率稳定。
•血压：监测血压的变化，避免高血压或低血压对患者产生不良影响。
•体温：预防并及时处理高热或低热，确保患者体温稳定。
2. 神经系统评估•意识状态：评估患者的清醒程度，观察有无意识障碍。
•瞳孔状态：检查瞳孔对光反应及大小，有助于评估脑干功能情况。
•运动功能：观察患者肢体活动情况，包括力量、协调性等。
3. 皮肤护理•预防压力性损伤：采取翻身、按摩、布垫等措施，防止长时间处于同一体位。
•皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染。
4. 原发病治疗•抗凝治疗：根据患者的具体情况，给予适当的抗凝治疗，防止血栓再形成。
•溶栓治疗：如条件允许，在适当的时间内进行溶栓治疗，促进血流恢复。
5. 饮食护理•吸食能力：根据患者的吞咽能力，调整饮食方式，确保食物进入正确的管道。
•饮食种类：提供易于消化的食物，避免食物过硬或刺激性食物对患者造成创伤。
6. 心理护理•宣教与心理支持：向患者及家属提供关于脑梗死的知识，减轻焦虑和恐惧感。
•康复训练：组织康复训练，帮助患者恢复功能，提高生活质量。
结论脑梗死护理查房是一项综合性的护理工作，在护理过程中需要密切观察患者的体征变化、神经系统情况、皮肤健康、饮食情况以及心理状态等。
通过科学的护理措施，可以有效地促进患者的康复，提高其生活质量。
注：本文仅供参考，请在实际护理工作中结合具体情况灵活应用。
7. 疼痛管理•疼痛评估：定期评估患者的疼痛程度和特点，了解患者的疼痛感受。
•给药管理：根据患者的疼痛程度和特点，合理选用并控制饮食药物给予。
•非药物疼痛缓解：采取按摩、温热敷、热敷以及放松练习等非药物方法缓解疼痛。
脑梗死护理诊断及措施
脑梗死护理诊断及措施一、脑梗死的概述脑梗死，也被称为脑中风，是指由于血管阻塞导致大脑血供不足，引起脑部组织缺氧、坏死等病理变化的一种疾病。
脑梗死是中风的一种常见类型，其发病率在老年人中较高，严重影响着患者的生活质量和工作能力。
在脑梗死的护理中，护理诊断是制定个性化护理计划的前提，而采取措施则是保证患者康复的重要手段。
二、脑梗死的护理诊断在脑梗死护理中，常见的护理诊断包括：1. 行动能力受损脑梗死后，由于脑部受损，患者常常出现肢体活动困难、行走困难等问题，导致行动能力受损。
因此，行动能力受损是脑梗死患者常见的护理诊断之一。
2. 感知和认知障碍脑梗死会对患者的感知能力和认知能力产生不同程度的影响，表现为记忆力下降、思维迟缓、言语表达困难等。
感知和认知障碍是脑梗死患者护理中需要着重关注的问题。
3. 自理能力受损由于脑梗死造成的肌肉无力、协调能力下降等问题，患者常常无法完成日常生活的基本自理活动，例如洗漱、穿衣、进食等。
自理能力受损是影响患者生活质量的重要因素。
三、脑梗死的护理措施针对上述的护理诊断，以下是脑梗死的护理措施：1. 行动能力受损的护理措施•对于行动不便的患者，护理人员应引导其进行主动活动，逐渐恢复肢体的灵活性和活动能力。
•在协助患者行动过程中，应给予适量的支持和帮助，保证其安全。
•配备辅助性助具，如拐杖、轮椅等，提供给患者，以便于他们进行行动。
2. 感知和认知障碍的护理措施•为患者提供安静舒适的环境，减少外界干扰，有助于改善感知和认知能力。
•鼓励患者进行认知训练，如数学运算、记忆游戏等，以促进其大脑功能的恢复。
•给予患者足够的时间和理解，尽量避免打断或者强行干预他们的思维过程。
3. 自理能力受损的护理措施•为患者提供适宜的生活环境，确保他们的日常生活便利性。
•在患者洗漱、穿衣等生活自理方面，提供适量的帮助和指导，鼓励他们尽可能地独立完成这些活动。
•为患者提供均衡营养，保证其身体的健康状况，从而提高其自理能力的恢复。
脑梗死护理诊断护理诊断及护理措施
进行心电图检查，了解患者的心 脏情况。
进行影像学检查，如脑部CT或 MRI，了解脑梗死的部位和程度
。
02
常见护理诊断
疼痛
总结词
急性脑梗死患者常常感到疼痛，这种 疼痛可能由梗死灶直接引起，也可能 与长期卧床、血管疾病有关。
详细描述
急性脑梗死患者的疼痛性质多样，包 括偏瘫侧肢体疼痛、头痛、胸痛等。 疼痛可能持续数天甚至数周，严重时 可能影响患者的睡眠和情绪。
提供安全的环境，确保患者安全 休息。
饮食护理
根据患者的营养需求和饮食偏好，制定合理的饮食计划，保证营养均衡。
鼓励患者多饮水，保证体内水分充足。
对吞咽困难的患者，应采取适当的饮食措施，如选择软食、糊状食物等，以确保安 全进食。
疼痛护理
观察患者的疼痛表现，如疼痛部位、性质、程度等，及时报告医生进行 处理。
脑梗死护理诊断护理诊断及 护理措施
汇报人：文小库 2023-11-29
contents
目录
• 病情评估 • 常见护理诊断 • 护理措施 • 并发症的预防及处理 • 出院指导与随访
01
病情评估
病史询问
询问患者是否有高血 压、糖尿病、高脂血 症等基础疾病。
询问患者是否有家族 史，如心血管疾病家 族史等。
失眠
总结词
急性脑梗死患者常常出现失眠症状，这可能与疾病本身、心理压力、环境因素 等有关。
详细描述
失眠可能表现为入睡困难、易醒、多梦等，导致患者白天精力不足、疲惫乏力 。
便秘
总结词
急性脑梗死患者由于长期卧床、饮食改变等原因可能出现便秘症状。
详细描述
便秘可能表现为排便困难、大便干燥、排便次数减少等，影响患者的营养吸收和 身体健康。
脑梗恢复期的护理方案
中风(脑梗死恢复期)中医护理方案本方案适用于中风病(脑梗死)发病2周至6个月处于恢复期患者的护理。
一、常见证候要点(一)风痰瘀阻证:口眼歪斜,舌强语謇或失语,半身不遂,肢体麻木,舌暗紫,苔滑腻。
(二)气虚血瘀证:肢体偏枯不用,肢软无力,面色萎黄。
舌质淡紫或有瘀斑,苔薄白。
(三)肝肾亏虚证:半身不遂,患肢僵硬,拘挛变形,舌强不语,或偏瘫,肢体肌肉萎缩,舌红脉细,或舌淡红。
二、常见症状/证候施护(一)半身不遂1.观察四肢肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。
2.根据疾病不同阶段,指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动,减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。
3.尽早指导患者进行床上的主动性活动训练,包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等。
如患者不能作主动活动,则应尽早进行各关节被动活动训练。
4.做好各项基础护理,满足患者生活所需。
5.遵医嘱选用以下中医护理特色技术1~2项:(1)舒筋活络浴袋洗浴:先熏蒸,待温度适宜时,将患肢浸入药液中洗浴;或将毛巾浸入药液中同煮15分钟,煮沸后调至保温状态,用长镊子将毛巾捞起,拧至不滴药液为宜,待温度适宜后,再敷于患肢。
(2)中频、低频治疗仪:遵医嘱选取上肢肩井、曲池、合谷、外关等穴,下肢委中、昆仑、悬钟、阳陵泉等穴,进行经络穴位电刺激,每日1~2次,每次30分钟。
适用于肢体萎软乏力、麻木,严禁直接刺激痉挛肌肉。
(3)拔罐疗法:遵医嘱选穴每日1次,留罐5~10分钟。
适用于肢体萎缩、关节疼痛。
(4)艾灸治疗:遵医嘱取穴。
中风病(脑梗死急性期)痰热腑实证和痰火闭窍者不宜。
(5)穴位拍打:遵医嘱用穴位拍打棒循患肢手阳明大肠经(上肢段)、足阳明胃经(下肢段)轻轻拍打,每日2次,每次30分钟。
有下肢静脉血栓者禁用,防止栓子脱落,造成其他组织器官血管栓塞。
(6)中药热熨:遵医嘱取穴。
中药籽装入药袋混合均匀,微波加热≥70℃,放于患处相应的穴位上适时来回或旋转药熨15~30分钟,每日1~2次,达到温经通络,消肿止痛,以助于恢复肢体功能。
中风（脑梗死）中医护理方案
中风（脑梗死）中医护理方案中风（脑梗死急性期）中医护理方案一、常见证候要点（一）中脏腑1、痰蒙清窍证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗。
舌质紫暗，苔白腻。
2、痰热内闭证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血。
舌质红，舌苔黄腻。
3、元气败脱证：昏语不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗。
舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻。
（二）中经络1、风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。
舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。
2、风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏。
舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
3、痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多。
舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
4、气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀。
舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
5、阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥。
舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
二、常见症状/证候施护（一）意识障碍1、密切观察神志、瞳孔、心率、血压、呼吸、汗出等生命体征等变化，及时报告医师，配合抢救。
2、保持病室空气流通，温湿度适宜，保持安静，避免人多惊扰。
3、取适宜体位，避免引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、用力，保持呼吸道通畅等。
4、定时变换体位，用温水擦身，保持局部气血运行，预防压疮发生。
5、眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水纱布或涂金霉素眼膏；遵医嘱取藿香、佩兰、金银花、荷叶等煎煮后做口腔护理。
6、遵医嘱鼻饲流质饮食，如肠外营养液、匀浆膳、混合奶、米汤等。
7、遵医嘱留置导尿，做好尿管护理。
8、遵医嘱给予醒脑开窍药枕，置于患者枕部，借中药之辛散香窜挥发性刺激头部腧穴，如风池、风府、哑门、大椎等。
（二）半身不遂1、观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。
急性大面积脑梗死患者的个案护理
急性大面积脑梗死患者的个案护理
二、病例资料
急性大面积脑梗死患者的个案护理
二、病例资料
急性大面积脑梗死患者的个案护理
二、病例资料
6、个人史 生长于xx，未到过疫区，无有害及放射物接触史，平素无烟酒不 良嗜好，无治游史。
7、婚育史
适龄结婚，生育1儿1女，配偶患有“高血压病、冠状动脉粥样硬 化性心脏病”女儿患有“2型糖尿病”，儿子体健。 8、家族史 否认家族中特殊遗传病史记载。
三、疾病相关医学知识
（六）临床特点及表现 好发于60岁以上，男女无差异。起病急，病情进展迅速，脑水肿出 现的早而且范围广，脑组织水肿到达高峰，很快发生脑疝。中老年患者 多见，常在安静状态下或睡眠中发病，可有前驱症状表现为反复TIA的 发作。
急性大面积脑梗死患者的个案护理
三、疾病相关医学知识
1、颈内动脉系统（前循环）脑梗死
急性大面积脑梗死患者的个案护理
三、疾病相关医学知识
2.3 溶栓适应症 ①发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 ②肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） ③颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系 统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 ④临床初步排除TIA和LACI ⑤CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 ⑥正常凝血状态 ⑦患者或家属签字同意者
急性大面积脑梗死患者的个案护理
二、病例资料
急性大面积脑梗死患者的个案护理
二、病例资料
1、一般资料 姓名 民族 病史陈述者 2、初步诊断 西医诊断：急性大面积脑梗死 高血压3级（极高危组） 心律失常、心房颤动、心功能2级 2型糖尿病 脑梗死后遗症。 中医诊断：中风（急性期） 中经络 xxxx 汉 家属 性别 婚姻状况 发病季节 女 已婚 寒露 年龄 职业 居住地 82岁 退休 xxxxxx
脑梗死病人的个案护理
脑梗死病人的个案护理学生姓名：黄新雯指导老师：吴玉娥目录一、介绍·························································1页二、生理解剖···················································2-4页三、病因及病理生理·············································4-5页四、个案资料·····················································5页五、入院评估···················································5-6页六、相关检查·····················································6页七、护理计划···················································6-7页八、护理诊断·····················································7页九、预期目标·····················································7页十、护理措施···················································7-9页十一、健康教育··················································10页十二、体会······················································10页十三、参考文献···············································10-11页附录·························································11-12页附录一：脑梗死介绍附录二：肌力分级介绍附录三：NIHSS介绍一、介绍脑梗死（cerebral infaiction,CI)又称缺血性脑卒中(ischemisc stroke)，在脑血管病中最常见，约占全部脑卒中的70%（见附录）。
神经内科-个案护理-王文龙
阜阳市人民医院神经内科一病区个案护理计划题目：脑梗死的个案护理姓名：王文龙提交日期：2018.11.28摘要脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。
脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。
本文通过剖析其发病原因及其护理要点，运用先进的护理模式对脑出血患者进行从入院至出院的整个护理过程，包括多患者的生理心理和社会支持体系等各个方面多患者进行整体护理。
对脑出血治疗过程中常用药物作用，注意事项有更加详细的了解，对整体护理有更好的运用。
关键词：脑梗死/整体护理/个案护理AbstractCerebral infarction is a general term for ischemic stroke, including cerebral thrombosis, lacunar infarction and cerebral embolism. Cerebral infarction is caused by sudden reduction or cessation of blood flow in the localblood supply artery of brain tissue, resultingin ischemia and hypoxia of brain tissue in the blood supply area of the blood vessel,resulting in brain tissue necrosis and softening accompanied by clinical symptoms and signsof corresponding parts, such as hemiplegia,aphasia and other symptoms of neurological deficit。
脑梗死患者的个案汇报、康复护理计划、出院总结及收获和需改进方面总结
脑梗死患者个案汇报、康复护理计划、出院总结及收获和需改进方面总结病史汇报1、基本资料：患者姓名：薛某性别:男民族：汉族年龄:36岁出生地：陕西韩城职业：职员入院时间：2023-10-09 主诉：右侧肢体活动不灵12天诊断：①脑出血（左侧基底节区）；②左侧肢体不完全性偏瘫；③构音障碍；④日常生活自理能力完全依赖；⑤高血压Ⅰ级。
2、现病史：12天前（2023年9月27日）起床后，突发右侧肢体无力，伴头晕，口角歪斜，言语含糊，无头疼、恶心呕吐，无意识丧失，无大小便失禁，急送至韩城市人民医院，行头颅CT检查提示“脑出血”，给予降压、脱水等对症支持治疗。
现患者右侧肢体活动不灵、右上肢未见自主活动。
右下肢可在床面平移，为求进一步康复治疗遂来我院，门诊以“脑出血”之诊断收入院，发病来神志清，精神可，饮食稍差，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
3、既往史：既往有高血压病史2年最高血压150/100mmHg,平时未服用降压药。
无药药物过敏史，无食物过敏史，无其他过敏史，预防接种史不详。
4、个人史：生于[XX省] 久居[本地]，[无]疫区、疫情、疫水接触史，[无]牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史[无]化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，[无]吸烟史，[无]饮酒史 [无]冶游史。
适龄结婚，育有1子1女，配偶健康状况良好。
5、入院一般查体：①生命体征：T 36、4℃ P：78次/分 R：19次/分 Bp 139 /89mmHg；②神志：清楚双侧瞳孔等大等圆直径约3、0mm 对光反射均灵敏；③精神状况：良好情绪稳定；④皮肤情况：完整无破损；⑤睡眠状态：无障碍；⑥疼痛评分：0分；⑦言语含糊，回答切题；⑧饮食发育：食纳，发育良好。
6、专科护理评估：①运动功能评定：肌力（MMT评定）左侧肢体肌力5级，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级；肌张力（改良Ashworth法）:5级；②平衡功能评估：坐位平衡：2级；③ADL功能评估：Barthel 指数25分重度依赖（进食5分控制大便10分控制小便 10分）。
中风(脑梗死急性期)中医护理方案
一、中风（脑梗死急性期）中医护理方案发病2周以内。
一、常见证候要点（一）中经络1.风痰入络证：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，半身不遂，舌苔薄白，脉浮数。
2风阳上扰证：头晕耳鸣，突然口眼歪斜，舍强语蹇，半身不遂。
舌质暗淡，舌质红苔黄，脉弦。
3.阴虚风动证：眩晕耳鸣，腰酸，突然口眼歪斜，语言不利，半身不遂，少苔或无苔，舌质红苔腻，脉弦细数。
（二）中脏腑:痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多。
舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
二、常见症状/证候施护（一）意识障碍1.保持空气流通，温湿度适宜，环境安静。
2.取适宜体位，避免引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、用力，保持呼吸道通畅等，定时变换体位，用温水擦身，保持局部气血运行，预防压疮发生。
3.密切观察神志、瞳孔、心率、血压、呼吸、汗出等生命体征等变化，及时报告医师，配合抢救。
5.眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水纱布或涂金霉素眼膏；6.遵医嘱鼻饲流质饮食，如肠外营养液、混合奶、米汤等，保持口腔清洁。
7.遵医嘱留置导尿，做好尿管护理。
（二）半身不遂1.观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。
2.加强对患者的安全保护，上床挡，防止坠床摔伤，每日给予中药涂擦全身1～2次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮发生等。
3.协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。
4.协助康复师穴位按摩，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等。
（三）眩晕1.观察眩晕发作的次数、程度、持续时间、伴随症状等。
遵医嘱监测血压，若出现血压持续上升或伴有眩晕加重、头痛剧烈、呕吐、视物模糊等变化，及时通知医师，做好抢救准备。
2.向患者讲解发生眩晕的病因、诱因，避免诱因的方法，避免不良情绪刺激，改变体位时动作缓慢，避免深低头、旋转等动作，防止摔倒。
脑梗死患者的护理问题和护理措施
脑梗死患者的护理问题和护理措施脑梗死（CI）约占脑血管疾病的70%，是最常见的脑血管疾病，其发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高，给社会和家庭带来沉重的经济负担和身心痛苦。
由于神经损伤而患有脑梗死的患者通常在感觉、认知、交流、运动等方面存在一些障碍，并且脑梗死患者的护理对于帮助其恢复智力、身体活动和社交活动是必不可少的。
本文探讨脑梗死患者的主要护理问题和措施[1]。
具体报道如下：一、主要护理问题1、有误吸的危险: 患者吞咽反射受到损伤，使得咳嗽能力显著降低,食物进入食道的难度增加,而且容易发生呛咳或者是哽咽的现象,进而增加了发生误吸的概率；进食过程中由于体位不正确,或者是进食方式不当,都会直接或间接的造成食物反流,误吸的概率增加。
2、语言沟通障碍：脑梗死的部位累及语言中枢，导致患者发生失语；脑梗死的部位累及掌管发音器官活动的中枢，导致患者出现构音障碍。
主要的症状是言语功能正常，但是讲话时含糊不清，或者有声音嘶哑。
3、躯体移动障碍：由于脑梗死引起的躯体运动功能障碍，主要见于大面积半球梗塞和基底节区梗死的患者。
5、皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床相关，身体受压处血液循环不畅，局部组织缺血缺氧坏死导致压力性损伤。
6、深静脉血栓：脑梗死患者肢体偏瘫活动减少，血液回流受阻表现为水肿，进一步发展即为深静脉血栓。
7、恐惧、焦虑、绝望：绝大部分患者不了解自身疾病相关知识，过度担心疾病预后。
二、主要护理措施1、防止误吸每日做颈部的被动或者主动活动，防止颈部后倾，肌肉挛缩所致的吞咽不利，咳嗽练习，尽力排出气管异物的各种防御反射。
2、健康教育按照患者具体情况予以个性化的健康教育。
尽量采用简单、通俗易懂的语言开展口头宣教；可发放宣传小册子、为其播放视频等，介绍疾病的临床症状、发病机制、治疗方式、护理注意事项等，提高患者对自身疾病的了解，增强康复信心。
3、心理护理发生偏瘫的患者会出现烦躁、悲观、突然失语或言语含糊等，引起食欲下降、睡眠障碍、便秘等，尤其是吞咽功能的丧失，导致其更加恐惧和失望。
个案护理之脑梗死
目标
使患者ADL评分提高35分（入院为35分），改善项目为进食5分，洗澡5分，修饰5分， 上厕所5分，床椅转移15分。
措施
1.每周评估ADL能力，根据分值，给患者提供相应的康复治疗及生活照顾。 2.24小时专人陪护，保证安全及补偿到位。 3.根据ADL评分改进项目，给予针对性指导，如进食、洗澡、修饰、上厕所等，进行现场实境训练。 4.鼓励患者完成自己能做的生活事情 。 5.床头柜上的用具摆放合理、安全，方便患者自取。 6.下一步计划为行走及上下楼梯的康复训练。
评价
患者住院期间未发生伤害及跌倒。
29
04 护理问题
P13有生命体征改变的可能---与疾病有关
目标 措施
住院期间患者的生命体征得到有效的监测和治疗。
1. 保证合理的休息与睡眠，避免情绪激动,给予低盐低脂粗纤维饮食，保持大便通畅，避免用力屏气 动作。 2.观察患者神志、瞳孔、体温、呼吸、脉搏、血压变化，肢体活动感觉情况，注意有无高血压危象， 脑出血等并发症表现，做好记录。 3.主动被动活动肢体时注意循序渐进，避免运动量过大。 4.严格遵医嘱服药，服药后平卧半小时到一小时，变换体位时动作要缓慢，渐进式起床，预防体位性 低血压的发生。 5.宣教药物的作用与副作用，提高患者服药依从性。
1年后
恢复变慢但康复治疗仍有益处。
6个月后
仍有恢复
3个月内
神经功能恢复最快
脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好
4
PART 第二部分
02 病 史 资 料
个案护理之脑梗死
5
02 病史资料
患者基本资料
• 姓名：待用名 • 性别：男 • 年龄：63岁 • 主诉：右侧肢体活动不利、言语欠清10天。 • 入院时间： 20XX-08-09
脑梗死病人的护理
临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血
液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血
的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。
头颅CT扫描
头颅CT平扫是最常用的检查 对超早期缺血性病变和皮质或皮 质下小的梗死灶不敏感，特别是 后颅窝的脑干和小脑梗死更难检 出
低盐低脂饮食
低盐饮食：主要对于脑卒中、冠心病同时伴
有高血压的患者，要求每天食盐的总量控制 在6g以内，既可以防控高血压，又可以减轻 心脏的负担。
低脂饮食：脂肪特别是动物性脂肪，由于提供热量 高，而且胆固醇含量高，过食可引起肥胖，肥胖给 人带来许多疾病。同时胆固醇升高，又是高血压、 冠心病的发病因素。所以应选择低脂肪类食物，尽 量避免进食动物性脂肪。 每日脂肪量限于40g以下，禁用油炸物、肥肉、动 物油及含脂肪多的点心。食物烹调可采用蒸、卤、 煮、烩。可以少用油或不用油的方法来改善食物的 色香味。可选用脱脂奶或肉汤去油。
练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质
量
脑栓塞
定义：脑栓塞是指各种栓子（血液中异常的固体、 液体、气体）随血流进入脑动脉而阻塞血管，引起 急性脑血流终端而出现的脑组织缺血缺氧及脑功能 障碍。 栓子来源：心源性 最常见 非心源性 脂肪栓塞 气体栓塞 异物栓塞 来源不明
临床表现
1、任何年龄均可发病 2、通常发病无明显诱因，安静与活动时间均可发 病，以活动中发病多见。起病急是本病的主要特征 ，在短时间内达到高峰。 3、常见的临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、 偏身体感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且容易恢 复，严重者可出现昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或 颅内压增高继发脑疝而死亡。
脑梗死护理计划
护理计划单姓名：科别：神经内科病区：19 床号：58 住院号：患者，男，53岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力7小时”以脑梗死于2016-08-19由急诊收入我科，入院时患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反应灵敏，T 36.4°C P 89次/分 R 19次/分 BP 166/122mmhg，洼田饮水试验Ⅰ级，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力3级，带入右手背部留置针在位通畅，压疮评分18分，坠床/跌倒评分8分，自理能力33 分重度依赖。
遵医嘱予一级护理，病重，心电监护，吸氧，嘱24小时陪人陪护。
患者住院期间血压不稳定维持在血压在144-182/98-122mmhg，予尼群地平药物应用，对症治疗后，患者血压目前血压平稳。
治疗：给予监护生命体征，吸氧，肠溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块，疏血通、银杏达莫活血化瘀，尤瑞克林改善侧支循环，曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞，泮托拉唑抑酸、保护胃黏膜，甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗。
日期护理诊断护理目标，措施评价签名2016-08-19 一、有发生脑疝的危险—与颅内压增高，脑水肿有关护理目标：脑疝发生时能及时发现和处理护理措施：1、严密监测生命体征，瞳孔，神志，肢体活动，进食及大小便情况。
2、急性期病人卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅3 、观察脑疝的前驱症状：剧烈头痛，喷射性呕吐，进行性血压升高，烦躁不安，及时通知医生4、遵医嘱使用脱水剂，使用脱水剂时绝对快速滴入，以达到脱水降颅内压的作用5、备齐急救药品和器材，做好随时抢救的准备至08月26号患者未发生脑疝2016-08-19 二、有受伤的危险—跌倒/坠床评分8分护理目标：患者在住院期间不发生跌倒、坠床意外护理措施：1、向患者进行入院环境介绍，使其熟悉病区环境，给予跌倒、坠床风险评估。
2、发病初期，肌力有进一步下降的可能，需密切监测肌力变化，告知患者目前肌力状况不能下床活动。
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病人洗漱，进食，大小便及 个人
卫生
翻身拍背 2 小时 1 次，保持床单
被服、病员服清洁
保持口腔清洁，做好口腔护 4、
协助病人修剪指甲，温水擦浴，
保持皮肤清洁
5 、及时巡视病房解决生活所需
6、肢体舒适正确功能位置
做好生活护理，及时满足病人需
要。
8、保持安静的环境，光线柔和，
减少噪音，改变体位时要缓慢
2016-08-19
痛、肢体肌力下降、昏迷等症状，
立即通知医生，警惕颅内出血发
生。
2、监测有无消化道、口腔、牙龈、
皮下黏膜等部位的出血。
3、定期监测血常规、凝血功能，
出现异常通知医生，必要时停止
使用抗凝剂。
4、给予患者翻身、口腔护理及皮
肤穿刺时需要动作轻柔，防止皮
下出血导致瘀斑发生。穿刺后按
压较长时间，避免出血。
一旦发生血尿，立即停止使用抗
尽量解答病人提出的问题。
4、主动提供病人有关医院的治疗，护
理方面的信息，增强病人的自信心。
2016-08-19
十二、知识缺乏--与 缺乏疾病相关知识有 关
护理目标：患者和家属能说出脑梗死 08 月 26 号
主要的治疗和护理的方法。
患者和家
护理措施：
属能说出
1、了解患者及家属文化水平、理解能 脑 梗 死 主
分 18 分，坠床/跌倒评分 7 分，自理 凝血功能、
能力 33 分重度依赖，向病人及其家 血电解质。
属交待出院注意事项：嘱其降压药必
须按时服用，不能自行停药，按时测
量血压；气候变化时注意保暖，防止
感冒；进食高蛋白、低钠、低脂肪、
低热量、低糖的清淡饮食，戒烟、限
酒； 避免情绪激动，保持正常乐观心
态； 循序渐进、持之以恒进行康复训
练；出院后按时服用药物，如出现头
痛、呕吐、肢体麻木无力加重、进食
困难、饮水呛咳等不适症状时需及时 就医，2 周后门诊复诊。患者于 2016 —08—27 12:00 出院。
十、语言沟通障碍-与语言中枢损害有关
护理目标：基本语言沟通
08 月 26 号
护理措施：
患者住院
1、关心体贴病人，鼓励其说话。 期 间 能 开
2、沟通方法指导：借助符号，描画、 口交流
图片、表情、手势、交流板等不同的
方式表达。
3、语言康复训练：肌群运动训练、发
音训练、复述训练、命名训练、刺激
法训练等。
2016-08-19
五、应激性溃疡--脑 梗死并发症
护理目标：有发生应激性溃疡的 可能 护理措施： 1、严密观察病情变化，采取相应 的保护预防措施。 2、合理的营养支持，饮食避免过 冷过热。 3、保护胃黏膜，遵医嘱使用胃黏 膜保护剂及预防性应用抗生素 抗感染。 4、注意监测胃液或粪便潜血试 验。
08 月 26 号患 者住院期间未 发生应激性溃 疡
2016-08-19
六、皮肤完整性受损 ---- 与 长 期 卧 床 有 关
护理目标：保持皮肤完整不发生 至 08 月 26 号
压疮
患者住院期间
皮肤完整无破
护理措施:
损
1、保持床单位的清洁、干燥，
及时更换汗湿的被服，有条件者
可使用气垫床
2、每 2h 翻身一次，翻身时注意
避免推拉拖等动作，骨隆突处垫
软枕
3、病人衣物应宽松，为棉织品、
勤更换
4、合理饮食，加强营养，增强
机体抵抗力
5、每班各检查 1 次，以确定有
无肤色改变，以便早期处理
2016-08-19
七、有下肢静脉血栓 形 成 的 危 险 -----与长期卧床
护理目标：患者住院期间不发生 至 08 月 26 号
深静脉血栓
患者住院期间
未出现下肢静
护理计划单
姓名： 科别：神经内科 病区：19 床号：58 住院号：
患者 ，男，53 岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力 7 小时”以脑梗死于 2016-08-19 由急 诊收入我科，入院时患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆直径约 3.0mm，对光反应灵敏，T 36.4°C P 89 次/分 R 19 次/分 BP 166/122mmhg，洼田饮水试验Ⅰ级，左侧肢体肌力正常，右侧肢体 肌力 3 级，带入右手背部留置针在位通畅，压疮评分 18 分，坠床/跌倒评分 8 分，自理能力 33 分 重度依赖。遵医嘱予一级护理，病重，心电监护，吸氧，嘱 24 小时陪人陪护。 患者住院期间血 压不稳定维持在血压在 144-182/98-122mmhg，予尼群地平药物应用，对症治疗后，患者血压目前 血压平稳。 治疗：给予监护生命体征，吸氧，肠溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块， 疏血通、银杏达莫活血化瘀，尤瑞克林改善侧支循环，曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞，泮托 拉唑抑酸、保护胃黏膜，甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗。
至 08 月 26 号 患者未发生坠 床、跌倒等意 外
2016-08-19
三、有出血的危险— 与使用抗凝、抗血小 板药物治疗有关
活动。
3、给予患者加用床档，防止患者
床上活动时发生坠床。
保持病室整洁，物品固定放置，
热水瓶放于远离患者位置，防止
烫伤。
4、下床活动时应循序渐进，先床
边站立，避免跌倒，后进行床旁
2016-08-19
十一、焦虑——与担 心预后有关
护理目标：患者焦虑减轻 ，情绪稳定 患 者 住 院
护理措施：
期间焦虑
1、做相关疾病知识的健康宣教，配合 减轻，积极
治疗及护理的必要性等。鼓 及护理
励和交流，尤其是情绪不稳定时，要
多陪伴病人。
3、与病人说话速度要慢，语调要平和，
至 08 月 21 号 患者小便自解
导排尿。 5、轻轻按压耻骨上膀胱区，帮助 排尿。
2016-08-19
九、生活自理能力缺 陷 ----- 与 意 识 障 碍、卧床、躯体活动 障碍有关
护理目标：患者在允许范围内保 至 08 月 26 号
持最佳活动能力。
患者住院期
护理措施：
间的基本需
1、生活上给予帮助与关照，协助 要得到满足
血小板聚集药物
2016-08-19
四、气体交换受损— 与气体流速受限、气 道阻力增加有关、意 识障碍
护理目标：患者呼吸顺畅、无胸 至 08 月 26 号
闷、气促
患者住院期间
呼吸顺畅、无
护理措施：
胸闷、气促
1、密切观察血压、脉搏、呼吸、
神志、紫绀等情况。针对哮喘患
者凌晨发作和加重特点，要加强
后半夜床旁巡视。
2016 — 08 — 27 对 患 者 进 行 查 体 发生，嘱按
患 者 T36.5 ℃
P80 次 / 分 时服药，定
R20 次/分 BP140/90mmHg 神志 期 复 查 肝
清楚，精神好，洼田饮水试验Ⅰ级， 肾功能、血
左侧肢体肌力正常，右上肢肌力 4 级， 压、血脂、
右下肢肌力 2 级，右足水肿，压疮评 心肌酶谱、
至 08 月 26 号 患者未发生脑 疝
2016-08-19
二、有受伤的危险— 跌倒/坠床评分 8 分
护理目标：患者在住院期间不发 生跌倒、坠床意外 护理措施： 1、向患者进行入院环境介绍，使 其熟悉病区环境，给予跌倒、坠 床风险评估。 2、发病初期，肌力有进一步下降 的可能，需密切监测肌力变化， 告知患者目前肌力状况不能下床
力及对知识需求程度。
要治疗和
2、向病人及家属解释疾病的发生发 护 理 的 方
展，转归及治疗护理各种用药指导。 法
3、讲解所用药物的作用及相关知识。
4、提供适合病人及家属所需的资料，
放在床尾健康教育袋。
2016-08-27 出院小结
经过精心治疗及护理，患者病情逐渐 患 者 出 院
好转，病人于今日出院向病人及其家 无 并 发 症
日期
护理诊断
护理目标，措施
评价
签名
2016-08-19
一、有发生脑疝的危 险—与颅内压增高， 脑水肿有关
护理目标：脑疝发生时能及时发 现和处理 护理措施： 1、 严密监测生命体征，瞳孔， 神志，肢体活动，进食及大小便 情况 。 2、 急性期病人卧床休息，头偏 向一侧，保持呼吸道通畅 3 、观察脑疝的前驱症状：剧烈 头痛，喷射性呕吐，进行性血压 升高，烦躁不安，及时通知医生 4、 遵医嘱使用脱水剂，使用脱 水剂时绝对快速滴入，以达到脱 水降颅内压的作用 5、 备齐急救药品和器材，做好 随时抢救的准备
2、了解患者复发哮喘的病因和过
敏源，避免诱发因素。将患者安 置在洁净、温暖、光线充足、通 风良好的病房，病室内没有刺激 性气味，不铺地毯，不放花草， 采用湿式清扫，避免扫地和整理 床铺时尘土飞扬，病室物体表面 定期消毒，避免用刺激性气味强 的消毒液。 3、发作时要取合适体位，半卧位 或坐位，衣着宽松、温暖。 4、按医嘱给与低流量吸氧。 5、予清淡、易消化、高营养的食 物，劝其少食多餐，避免过饱、 太甜、太咸，过于油腻的食物摄 入。对有某食物过敏者劝其忌食。 6、指导患者进行腹式呼吸法、缩 唇呼吸法等呼吸功能锻炼，以改 善肺通气。 7、按医嘱定时给药，并注意评估 其效果及不良反应。
护理措施：
脉血栓
1、观察下肢肢体的血液循环及皮
肤颜色，温度，足背动脉搏动有
无肿胀，疼痛等
2、抬高患肢，每日进行患的被动
活动、踝泵运动。
3、禁止在下肢静脉穿刺，输液。
2016-08-19
八、排便异常（尿潴 留）—与顶叶病变、 排便习惯改变有关
护理目标：患者能自行排便
护理措施 1、安慰病人，让其情绪安定下 来，以免因焦急紧张情绪而加重 尿道括约肌痉挛，使排尿更加困 难。体贴鼓励病人，并帮助创造 良好 的环境。 2、在不影响病情的前提下，扶 助病人坐位排尿。 3、腹部热敷，刺激膀胱收缩以促 其排尿。 4、给患者听流水声进行暗示，诱