健康养老保险产业生态圈

稽核业务
医疗服务监控系统
审核标准
医 稽核人员
审核与稽核信息
保
统计 分析信息
审核
政
临
智
审核业务
监控结果
引擎
策
床
规
规
能
则
则
监
监控信息
管 审核人员 平
审核稽核结论信息
就诊结算信息
台
业 务
医保业务结算系统
框
架
结算信息
就诊信息
医保审核公示及反馈系统
医院/医生
诊间审核
医院管理信息系统（HIS）
社保 经办 机构
定点 医疗 机构
积极开发社保目录外融入“健康保险＋健康服务”的新型健康险产品，突破区 域及社保目录的限制，满足民众更高层次的健康保障及健康服务需求
为中高端 客户提供 全方位、 全过程的 健康保障 与服务
医疗保险责任 健康服务责任
• 住院 • 门诊 • 大病医疗 • 补充器官移植 • 特殊门诊治疗 • 健康体检 • 口腔保健 • 第二诊疗意见 • 全球紧急救援 • 直接结算
4养老服务运营长期照护产业
监管多 方化
老龄委 民政局 卫计委 公司运营者
监管
支付多 方化
老龄委 民政局 商业保险
支付
养老服务 运营平台
客户
客户多样化 社区养老人员 照护人群 院后人群 慢病人群
服务多样化 护理/照护公司
医疗机构 客服 服务 专员
服务
养老服务的复杂性决定了运营平台的必要
支撑
支撑多样化
健康医疗战略布局
养老形态分析
健康保险 及相关服务
养老产业分析
健康保险 及相关服务
养老照护战略布局
健康养老 核心战术
专业创新的健康保险服务
全方位的保险保障方案
补充养老年金账户：通过保险公司和银行共同运作年金产品，为全体参保人群提供意外伤 害保障，为账户中的资金余额进行收益增值，并为自愿购买养老计划的参保人群提供养老服务
物联网终端设备
健康管理软件
网站
-评估机构应用软件
/App 监 -照护服务应用软件
国家养老服务 管软件 信息系统
-监管机构管理软件 -知识库 -专家库
62
62
年
万 30%
慢病化
2050 1亿 年
高龄化
2100
年
10
大健康与老龄化(衰弱)
Aging
aging process
细胞和脏器/器官变化(案例)
中耳
1）鼓膜增厚，感染、外伤容易遭致瘢痕的形成 内耳
社会参与的变化
ASL
1）对声音的感受性降低(前庭器官的减退变性)
2）听取语言能力降低(蜗牛萎缩)
3）水平感觉降低
女 牙眼性 科科生
育
实时结算 理赔优势
签约网络 医院优势
与健康服务 组合后的产 品竞争优势
疾病的数据 分析能力
大数据分析 风险控制能
力
服务优势
中高端医疗险 核心竞争力
价格优势
大健康与老龄化
2012年底我国60周岁以上老年人口 已达1.94亿占人口14.3%。 2015年 达2.21亿 人口1占6.3%. 2020年将达到2.5亿，占人口17.2%. 2025年将突破3亿。
空巢化/失独家庭
失能化/失智化
2007年(22个省)
全国(城市:49.7%
农:38.3%)
2012年
0.99亿(城市:54.% 农:42.%)
失独家庭100万户 每年递增7.6万
2013年
1亿以上
老龄化 挑战
1 2012年，全国部分失 3600万人，其中完全失能能老和年完人全1失20能0万老(年城人约 市:300万 农村:900万)。有部分失能:老年人2400 万（ 城市：650万 农村：1750万）。
2009 1900 占老年人口 11.3%
达国家的4-5倍
年
万 占老年人口 11.34%
• 60岁以上老年人群的患病率是一般人群的2.5-3.0
2012 2200 占老年人口 12.5%
倍，约半数的老年人群中患有1种或几种慢性病，
年
万 占老年人口 21.8%
比一般人群要高几倍
2020 3100 占老年人口 25.%-
补充养老账户
一个账户
多重功用
意外保障
资金收益
意外伤害保障
年化x%资金收益 养老年金
养老计划
1、家政服务 2、照护服务 3、健康服务 4 、…
智能高效的社保经办服务
O2O健康医疗服务
健康管理+社保+商保
社保经办业务框架
未来该模式加以推广，社保经办机构可代表支付方，向医疗健康产业的上下游渗透和 议价，加速构建大健康生态圈，占据智慧医疗的市场、获得话语权。
通过智慧医疗处方决策工具提供快速、准确、临床适用的治疗方案,协助医生作出最佳选择。
治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病人
处方
输入病患的基本信息和症状
通过手持设备或医生工作 站，提供最佳临床治疗建 议
诊断优化后的治疗方案和处方
疾病类别搜 索
适用的药品
适用的治疗
针对病患个体的实时剂量安全分
析
针对病患个体的医疗缺失分析
药品剂量、频 率
医保控费
医保智能审核
医疗控费工作流程
基于药品指南和临床路径标准的智能审核系统对门诊和住院费用进行全面 审核。
实时审核引擎处理疗效、 安全和计费等规则
治疗方案
病人
处方
医生
处方和/或治疗 方案
智能审核系统
处方
处方和/或治 疗方案
处方
处方
处方
处方
处方和/或治疗方案流向
药房
数据流向
智慧医疗处方决策工具（大数据分析与决策）
2 预计2013年低: 3750万 3 预计到2015年，部分失能和完全失能老年人将 达 4000万人，其中完全失能老年人口将超过1200 4. 老年痴呆者598万人，到2020年将达1020万人
• 2011年，中国确诊的慢性病患者总人数2.6亿
（80岁以上）
• 2011年，中国死亡人口中，85%死于慢性病，是发
针对特定病患 的药品安全分 析
最近诊断 既往病史 用药历史
缺失的治疗 和用药分析
打通社保+商保 成就智慧医疗新模式
保险产品与医疗服务、健康管理等相结合，打造一个全产业链 的闭环，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基 本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进 一步提高。
健康保险的目的不应仅仅在于疾病发生以后的费用补偿，而应 以提供多种健康管理服务，促进客户的健康为最终目的。在健 康保险业发达的国家，保险公司为客户提供的服务不仅仅是理 赔服务，而是包括预防保健、年度体检、康复等多种服务项目 的健康管理服务，重视和鼓励客户保持健康的身体，以减少医 疗费用的支出。
健康养老保险 产业生态圈
Elvis Zhang 2017年3月
健康养老保险核心战略
通过医疗服务、养老服务积累健康数据与养老数据，打通医 保和商保业务，最终回归保险和金融服务。
健康养老 战略布局
健康产业分析
医疗服务
健
康
药品
健康管理 与促进
健康保险 及相关服务
第三方检验检测
服
医疗器械
务
业
健康服务支撑产业
生活能力的变化 ADL
身体机能的变化
脏器/器官的变化
细胞的变化
机能的变化(案例)
1）40岁开始衰退，60岁左右开始有听话不 方便的感觉 2）传音性听取困难：从外耳传到中耳的声 音震动受到妨碍 3）感音性听取困难：内耳，听神经，脑干， 皮肤性视觉径路的损伤 4）混合性听取困难：传音性听取困难与感 音性听取困难的混合体 5）低音与高音相比较高音反而难听取（随 着年龄的增长听取困难 是不可回避的， 65--74岁人口有23%，70岁以上人口有40%）