如何书写精神科护理文件
精神科病区护理交班记录书写模板
精神科病区护理交班记录书写模板一、入院:患者于(时间看体温单)由家属陪同步入病区，入室意识清，衣着整，貌龄相符。
入院护理常规检查测 T:36.7℃，P:80次/分，R：20次/分， BP:120/65 mmHg ，体重:55 kg,身高:168m。
据家人介绍:患者精神病史5年，主要表现为(看医生的住院病历的主诉)，致家人难以管理，故将其第3次送入我院治疗。
入室后在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理。
与之交谈时对问话不予回答。
于(时间看医嘱)遵医嘱给予防冲动(五防)分值为A分(写相应的护理措施)午餐进饭菜三两。
午休未眠。
二、正常出院：患者因(看医生的住院病历的主诉，不需要写多少年)而入住我院治疗，经(写病人所服的精神科药)等抗精神病药物治疗(看体温单)天，现患者病情好转，今患者家属要求出院，经医师同意，于(时间看医嘱)遵医嘱为其办理出院手续，并带配药物:利培酮口腔崩解片1mg，28片、碳酸锂缓释片0.3g，28片、利可君片20mg，42片、劳拉西泮片1mg，14片，(有药就写看医嘱)嘱其家属妥善保管药物，按时按量给其服用，定期门诊复查，疾病复发及时就诊。
患者后在家人陪同下步行离开病室。
病人出院看是否正常出院，如因为出去看病而出院，请看医生的医患沟通。
三、入院医保到账：患者因医保到账，于(时间看体温单)遵医嘱给予重新办理入院手续，为其测得T:36.7℃，P:80次/分，R：20次/分， BP:120/65 mmHg ，体重:55 kg,身高:168m。
入室后在室内坐于一处，能服从病区管理，个人生活需督促料理。
与病友间无交往，与之交谈时问:“有没有发气啊?”答:“没有发脾气。
又问:“那以前为什么不吃药啊?”答：“我没病，当然不用吃药。
”午餐进食饭菜二两，午休1 小时。
四、出院医保到账：患者今因医保结算，于14:40遵医嘱为其办理出入院手续。
患者防跌倒，分值为A分(此分值看护士的护理评估单)已将其安置于工作人员视线范围内，床头标识防跌倒，睡觉时加床栏，患者入厕与活动有工作人员陪同。
精神科日常护理记录模板(118例)
精神科日常护理记录模板（118例）1、患者意识清楚，定向力完整，衣着适时、整齐。
入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。
2、患者诉晚上睡不着，入睡困难，嘱患者养成定时睡觉的好习惯，白天不要睡太久，不睡觉时勿躺在床上，应保证舒适的睡眠环境，避免灯光噪音打扰睡眠，睡前保持安静，勿过度兴奋。
3、患者对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。
4、患者入院后注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心，予心理安抚，嘱其不用太担心，保证饮食及服药。
5、患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。
6、患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视护士，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。
7、患者在活动室内坐于一处，时无故傻笑，病友间无交往，个人生活需督促料理，服从病区管理，与之交谈时对工作人员问话不予回答。
8、患者神志清，问答切题。
日间均在工作人员视线范围内活动，能与病友相处融洽，与其接触好，交谈时无不适主诉，向其讲解住院的环境及设施，能了解及接受。
治疗合作，个人生活能自理，生命征、饮食及二便正常。
9、患者神志清，与其交谈时不愿深刻透露内心体验，护理上加强疾病知识宣教及生活照顾。
治疗合作，个人生活能自理，生命征、饮食及二便正常。
10、患者多在病区活动，情绪平稳，问话能答，督促下治疗、用餐、二便正常。
11、患者生命体征平稳，日间多在病区活动，喜独处,问话不答,对周围事物不感兴趣,个人卫生督促可自理，三餐自主，遵医嘱给予服药治疗，夜间睡眠可，大小便正常，未诉躯体不适。
12、患者日间多在病区活动，情感淡漠，个人卫生差，问话能答，部分切题，在督促下合理用餐，夜间安静休息，大小便正常，未诉不适。
精神科和病危病重护理记录的书写
需要解决的问题
写什么？怎么写？
心中有内容，眼里有内容，交 谈有内容，笔下有内容
护理记录
护士根据医嘱和病情变化对患者在住 院期间护理过程进行的客观记录，也是医 生观察诊疗效果和调整方案的重要依据之 一，又是护士“举证责任倒置”重要的法 律制定依据。
护理文件书写的依据
11、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”,观察同样也是医嘱，护士要记
录 医生的全名和医嘱观察内容 。
12、死亡患者重点叙述抢救经过，抢救时间， 死亡时间
日常护理记录的方式
叙述式“A、B、C”记录法。A为患者的外观、 B为行为、C为言谈。此外，还需记录护理措 施和护理效果 以问题为导向的三项式“PＩＯ”记录法。P 代表问题、I是措施、O是结果
护理文书书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延或 提早，更不能漏记，以保证记录的时效 性，维持最新资料。
持续性和追踪性：上一个班次病人采用 治疗和护理措施后在下一班要有观察及 效果评价记录。如输液、保护带使用、 精神症状、物理降温、吸氧等
护理记录书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种记 录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记 录应连续不留空白，每项记录后签全名。
精神科护理记录前的准备
心中有内容：熟悉病史（主诉等）及精神科 常见疾病、症状及表现等（知、情、意）
眼里有内容：观察的内容（仪表、步态、表 情|、接触主动或被动进食、服药生活自理 等）方法及要求
6、病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、 尸体抬走时间
护理记录书写的内容
7、意外事件记录应详细记录发生的时间、 原因、地点、抢救经过和转归
8、病人请假外出的目的和时间、批准人、 返回病房的时间及当时的病情
精神科护理文件书写要求
精神科护理文件书写要求护理文件书写一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、护理记录单(住院病人院评估单、护士观察量表、住院病人病情观察量表、行为矫正记录单、药物监测记录单、一般护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二) 护理文件书写全科统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
日期。
(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。
三次以上手术以此类推。
（我科极少见）(四) 在40℃—42℃间相应时间格内，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，入、出院时间应当以“入院于X时X分”、“出院于X 时X分”死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
(五) 病人外出（请假）离院需向主管医生作书面外出声明，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，在离院和来院时各测一次体温。
测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。
如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。
精神科护理记录范文
精神科护理记录范文患者基本信息：姓名，李华。
性别，女。
年龄，35岁。
入院日期，2022年1月1日。
诊断，抑郁症。
护理记录：1. 2022年1月1日。
患者李华因情绪低落、食欲减退、失眠等症状入院，经初步检查诊断为抑郁症。
患者表现消沉，拒绝与他人交流，情绪不稳定。
护士进行心理疏导，鼓励患者积极参与康复治疗，增强信心。
2. 2022年1月3日。
患者情绪波动较大，出现自责、自卑的情绪。
护士加强心理护理，采用音乐疗法和艺术治疗等方式，帮助患者缓解情绪，增强心理调适能力。
3. 2022年1月5日。
患者情绪有所好转，开始逐渐与他人交流，参加康复活动。
护士鼓励患者多参与社交活动，增加社会支持，促进康复进程。
4. 2022年1月8日。
患者情绪稳定，食欲增加，睡眠质量有所改善。
护士进行心理评估，制定个性化的康复方案，包括心理治疗、药物治疗和康复训练，全面帮助患者恢复健康。
5. 2022年1月10日。
患者情绪稳定，能够积极参与康复训练和社交活动，与家人关系和睦。
护士进行心理干预，教授患者应对压力的方法，预防疾病复发。
6. 2022年1月15日。
患者症状缓解，情绪稳定，康复进展良好。
护士进行出院指导，教育患者及家属关于抑郁症的注意事项和预防方法，建议定期复诊，保持良好的生活方式。
结语：通过精心的护理和综合治疗，患者李华的抑郁症症状得到有效缓解，情绪稳定，生活质量得到提升。
希望患者能够继续保持良好的心态，积极配合治疗，预防疾病复发，重返美好生活。
精神科护理记录范文
精神科护理记录范文精神科护理记录。
姓名，张三性别，男年龄，35岁入院日期，2022年3月10日。
主诉，情绪低落、失眠、食欲减退、自我否定。
现病史，患者自述近半年来情绪一直低落，经常失眠，食欲减退，对自己产生自我否定的情绪。
无明显诱因。
曾在社区医院就诊，被诊断为抑郁症，口服药物治疗效果欠佳，故被转诊至我院精神科进一步治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史。
无过敏史。
个人史，否认吸烟、酗酒史，否认药物过敏史，否认家族遗传史。
体格检查，患者神志清楚，言语清晰，自主呼吸，生命体征平稳。
查体未见明显异常。
辅助检查，血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、头部MRI等相关检查均未见明显异常。
诊断，抑郁症。
治疗方案，1.心理治疗，采用认知行为治疗、解决问题治疗等心理治疗方法，帮助患者树立积极的生活态度，调整消极情绪。
2.药物治疗，口服氟西汀20mg/d，每晚睡前服用。
3.生活指导，建议患者保持规律的作息时间，适当参加体育锻炼，保持良好的饮食习惯，避免过度疲劳。
护理措施，1.心理护理，与患者进行情绪疏导，倾听患者的心声，鼓励患者积极参与治疗，树立信心。
2.观察病情，密切观察患者的情绪变化、睡眠情况、饮食摄入量等，及时发现异常情况并及时报告医生。
3.药物管理，监测患者的用药情况，及时记录用药时间和剂量，密切观察药物不良反应。
4.生活照料，帮助患者进行个人卫生护理，提供营养餐，引导患者进行适当的体育锻炼。
随访计划，每周随访一次，观察患者的症状变化及治疗效果，及时调整治疗方案。
出院指导，1.继续口服氟西汀，按医嘱定时服药。
2.保持积极的生活态度，避免过度疲劳，保持规律的作息时间。
3.定期复诊，及时向医生汇报病情变化。
4.遇到突发情况及时就医。
以上为本次患者的精神科护理记录，如有疏漏之处，敬请指正。
精神科护理计划单的书写内容
精神科护理计划单的书写内容
一、计划单标题:病人姓名、住院号码、科别等个人信息。
二、诊断:精确诊断病人当前精神及生理状况。
三、护理观点:根据诊断观察出病人的主要精神问题及生理需要,综合各种护理理论提出针对性的护理观点。
四、长期目标:明确制定为病人康复的长期目标。
五、短期目标:根据长期目标制定一段时间内的具体可操作目标。
六、护理措施:针对每个短期目标制定科学合理的护理措施,明确施工频率和责任人。
七、护理措施预期效果:针对每项护理措施说明预期的效果。
八、评估:评估护理效果的标准和施工周期。
九、责任护士签名:责任护士审核后签名。
十、医师签名:医师审核同意后签名。
以上内容的完整记录和规范书写对科学有效的精神科护理工作具有重要意义。
精神科护理文书
山东省精神科护理文书书写基本要求和格式（2018年修订版）护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照顾的书面或电子文件。
一、基本要求（一）护理文书书写要求1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。
2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。
3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。
4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。
（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师）。
（3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。
（4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。
（5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。
（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
（7）护理文书记录应使用规范医学术语。
（8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错的第一个字上方书写正确内容并注明修改时间、修改人签名。
不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
（9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。
（二）护理文书内容要求1.准确（1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。
（2）记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。
2.客观、真实（1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。
精神专科护理文件书写规范
患者情况相互矛盾； 风险评估不全或错误，评估与患者实际情况不符； 风险分值计算不对或自动调整赋分，或漏项； 上级护士未及时审核签名。 有迁床未体现；
护理病历书写常见的问题
➢ 住院患者健康教育实施单： 诊断与医生首程不符； 表格中缺项、漏项； 宣教内容与实际不符，或漏宣教； 有迁床未体现； ➢ 出院评价单 诊断与医生出院诊断不符；
的上方用蓝色笔以“v”示之（verified核实）；如复试的体
温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“v”示之。
体温单书写的基本要求
➢体温不升者，在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划 一“●”，并向下划“↓”号，长度占两小格，并将“●”与 相邻温度相连（需低温测试者除外）。 ➢新入院3天内及发热患者常规测温时间不在，直接 在相应时间栏内写“不在”；一般护理患者住院期间离
医嘱单书写的基本要求
3、医嘱书写及执行要求： ➢医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签名方能生效。
➢医嘱需要“取消”由医师用红色笔注明并签名（并标注取消时 间），执行护士栏内已签名的，执行护士应在医师签名后以 分母形式重新用红色笔签名，以示已取消了该医嘱。 ➢护士阅读医嘱后，应先处理临时医嘱，然后再处理其它医嘱， 做到先急后缓。 ➢长期医嘱由处理医嘱护士分别按治疗、护理、服药等项目打 出执行单，通知相关护理人员按医嘱执行。因特殊原因不能
体温单书写的基本要求
4、底栏记录： ➢体温单底栏用于记录大便次数、出入量、血压、体 重、药物过敏等内容。
➢大便次数：每隔24小时填写一次，记录时间为昨日 14:00至今日14:00（特殊情况另定），记录用蓝（黑）色 笔或蓝铅笔。患者无大便，以“О”表示；灌肠后大便以“E” 表示，分子记录大便次数，例：①1/E：表示灌肠后大便 一次；②0/E：表示灌肠后无排便；③1 3/2E：表示灌肠 前已排便一次，经二次灌肠后又排便三次；④“∷”：表示 大便失禁或假肛。 ➢尿量：根据医嘱记录尿量：导尿（持续导尿）后的尿 量以“C”表示，如持续导尿的尿量是3200毫升，记录为： 3200/C。
精神科病人护理记录单范文
精神科病人护理记录单范文一、基本信息部分首先呢，我们得把患者的基本信息写清楚。
姓名、性别、年龄这些就不用多说啦，那肯定是最基本的。
比如说，患者叫李华，男，35岁。
这里我觉得可以把名字写得大一点，比较醒目嘛。
然后就是住院号啦，这个也很重要哦，就像是患者在医院的一个独特身份标识。
像123456这种住院号，一定要准确无误地写下来。
还有啊，患者的入院日期得记好。
这可关系到后续很多的护理工作安排呢。
2023年5月10日入院的，那这个日期写的时候要写得清晰，让人一眼就能看到。
我一般习惯把日期写在一个显眼的位置，这样方便查看整个护理记录的时间线。
二、病情观察部分接下来就是病情观察啦。
这部分真的很关键哦！你得把患者的精神状态描述清楚。
比如说患者今天看起来情绪比较低落，眼神呆滞，很少主动说话。
这时候你就可以这样写：“患者今日精神状态差，情绪低落，眼神缺乏神采，言语主动性极低。
”这样的表达是不是很直观呢？不过呢，要是患者有一些特殊的行为表现，那也得详细记下来。
像患者突然出现了自伤行为，咬自己的手臂，那这个就得着重记录啦。
“患者于下午3时许，突然出现自伤行为，用力咬自己的左臂，医护人员及时制止。
”这部分的记录一定要及时准确，因为这对医生调整治疗方案可能会有很大的帮助呢！你说是不是呀？还有患者的睡眠情况也要写上。
如果患者昨晚失眠了，翻来覆去睡不着，那我们就可以写：“患者昨夜睡眠质量极差，入睡困难，频繁翻身，几乎整夜未眠。
”从我的经验来看，这部分记录能够让医生更好地了解患者的身体和精神状态哦。
三、护理措施部分再说说护理措施吧。
这可是我们护士的工作重点呢！如果我们给患者进行了心理疏导，那就可以这样写：“今日上午对患者进行了30分钟的心理疏导，试图引导患者表达内心的想法，患者略有回应。
”感觉这样写就能很清楚地看到我们做了什么护理工作。
要是给患者调整了用药，那更得仔细记录啦。
“遵医嘱调整患者用药，将[药名]的剂量从每日X片增加到每日X + 1片，密切观察患者用药后的反应。
精神科个案护理范文
精神科个案护理范文一、个案基本情况。
1. 患者资料。
李先生，35岁，是一名程序员。
这位大哥呀，平时工作压力那叫一个大，就像背着一座大山似的。
长时间的加班加点，对着电脑屏幕敲代码，感觉他整个人都快被代码给“吞噬”了。
2. 入院原因。
他开始出现失眠的情况，晚上躺在床上，眼睛瞪得像铜铃，满脑子都是没写完的程序。
渐渐地，他变得特别焦虑，对周围的人和事都提不起兴趣，就像个泄了气的皮球。
在公司的时候，还老是和同事发生冲突，一点小事就像点燃的炮仗一样炸起来。
最后呀，家里人实在是担心得不行，就把他送到我们精神科来啦。
二、护理评估。
1. 生理评估。
刚入院的时候，李先生看起来特别憔悴，就像被抽干了精气神一样。
他的身体很消瘦，这肯定和他之前吃不好睡不好有关系。
而且他的血压有点高，这估计也是长期的压力和焦虑导致的。
我当时就想，这大哥的身体就像一辆长期超载运行的小破车，到处都是毛病。
2. 心理评估。
通过和他聊天，发现他的内心就像一团乱麻。
他总是担心自己的工作会被取代，觉得自己在这个世界上没有什么价值。
他对未来充满了恐惧，就像在黑暗中摸索，看不到一点光亮。
而且呀，他还特别自卑，觉得自己什么都做不好，就像一只斗败的公鸡。
三、护理诊断。
1. 睡眠型态紊乱。
这李先生啊，晚上睡不着觉可是个大问题。
他的大脑就像一台关不掉的电脑，一直在高速运转。
这就导致他白天没精神，整个人就像个梦游的幽灵一样。
2. 焦虑。
他心里就像揣了只小兔子，蹦跶个不停。
对什么事情都特别担心，稍微有点风吹草动，就紧张得不行。
这种焦虑情绪就像一团乌云，一直笼罩着他。
3. 社交障碍。
因为他老是控制不住自己的情绪，和同事闹得很不愉快，现在都有点害怕和别人交往了。
就像一只受伤的小刺猬，把自己蜷缩起来，不想让任何人靠近。
四、护理目标。
1. 短期目标。
在一周内，帮助李先生改善睡眠质量。
我就想着，得让他这台“大脑电脑”能顺利关机休息呀。
然后呢，让他的焦虑情绪能够有所缓解，至少不会像个热锅上的蚂蚁一样团团转。
精神科护理文件书写制度
精神科护理文件书写制度
一、按护理书写标准册要求书写。
二、记录内容必须及时、客观、真实、准确、完整。
三、文字简明扼要，表述准确，语句通顺。
特别注重护士接触病人过程中观察到的一些客观病情的描述。
四、必须按照格式要求逐页填全各项栏目。
各种记录一律用蓝黑钢笔书写，并签全名。
带教期间的护理文件书写必须有带教老师与实习护士两人签名。
五、文笔流畅，字迹工整，书面整洁，不写非正式简体字和自造字。
若书写错误，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
1。
精神科护理文书书写内容与格式
精神科护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、护理记录单(含病重病危护理)、护理评估单、血糖监测单、约束记录单、MECT治疗术后观察记录单、安全监护单、风险评估单等,在患者出院后归档。
二、基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分,书写应当客观、真实、准确、及时、规范。
内容应与其它病历资料有机结合,避免重复和矛盾。
书写时使用墨蓝色水笔。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用规定的点、线、圈。
3、内容简明扼要,重点突出,表述准确,不主观臆断;文字工整,字迹清晰,表述正确,语句通顺,标点符号正确,书写者签全名。
4、书写过程中出现错字时,用原色双横线划在错字上,需要修改的文字当时在双横线右侧连续书写,保留原记录清楚、可辨,之后修改的用红笔在双横线上方书写,并注明修改时间及书写者全名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
5、实习生或者试用期护理人员书写护理文件,须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改,用红笔加签全名并注明日期，进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。
三、书写内容(一)体温单体温单为表格式,七天为一页,用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线,记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者的姓名、科别、床号、入院日期、住院号、日期、住院后天数;入院、出院、MECT治疗、死亡、转科、转院、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。
分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下:1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用墨蓝色水笔书写;药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔:数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
2、楣栏项目包括:姓名、科别、床号、入院日期、住院号,均使用正楷字体书写。
3、一般项目栏包括:日期、住院天数等。
(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年月日(如:2015-05-01)。
认真写好精神科护理文书
精神科护理文书是精神科护理工作中的重要记录，是展示精神科护理工作成果的重要
依据，也是执行精神科护理计划和评估精神病患者病情进展的重要依据。
因此，在精神科护理工作中，认真写好精神科护理文书至关重要。
首先，精神科护士在写精神科护理文书时，要认真读取患者的临床资料，仔细观察患
者的表现，并及时记录患者的行为特征和心理状况，以便及时发现患者的异常行为或情绪变化。
其次，在写精神科护理文书时，要认真收集患者的实际情况，深入了解患者的病情以
及患者的生活状况，尽可能准确地记录下患者的病史、体征、实验室检查结果等，以便为临床医生提供准确的信息。
此外，精神科护士在写精神科护理文书时，要认真记录患者接受的护理和治疗措施，
并及时记录患者对护理和治疗措施的反应，以及治疗效果的变化情况。
这样，可以为临床
医生提供及时的参考，以便及时调整护理和治疗措施，保证患者得到有效的治疗。
总之，认真写好精神科护理文书，不仅有助于临床医生准确诊断患者的精神疾病，而
且能够更好地为患者提供有效的护理和治疗。
因此，精神科护士在写精神科护理文书时，应该认真负责，以确保临床医生及时准确地诊断病情，从而给患者带来更多的帮助和实惠。
精神病患者护理记录
精神病患者护理记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____诊断：＿____住院时间：＿____二、病情概述患者入院时，精神状态极差，表现出明显的_____症状（如幻觉、妄想、思维紊乱等），情绪波动较大，时而激动愤怒，时而低落抑郁。
在与患者的交流中，发现其言语表达混乱，逻辑不清晰，对周围环境和人物存在认知障碍。
三、护理目标1、确保患者的安全，防止自伤、伤人等意外事件的发生。
2、稳定患者的情绪，减轻精神症状。
3、提高患者的生活自理能力，促进其社会功能的恢复。
4、建立良好的护患关系，增强患者对治疗的依从性。
四、护理措施1、环境管理为患者提供一个安静、舒适、安全的住院环境。
病房内布置简洁，避免过多的刺激物。
定期清洁和消毒病房，保持空气流通，温度和湿度适宜。
2、生活护理协助患者完成日常生活活动，如洗漱、穿衣、进食等。
关注患者的饮食情况，保证营养均衡，对于食欲不振的患者，采取少食多餐的方式。
定期为患者修剪指甲、理发，保持个人卫生。
3、病情观察密切观察患者的精神症状、情绪变化、睡眠情况以及躯体症状等。
记录患者的行为表现，如有无冲动行为、自杀倾向等。
发现异常及时报告医生，并配合医生进行处理。
4、心理护理与患者建立良好的信任关系，耐心倾听其倾诉，给予关心和支持。
运用心理疏导的方法，帮助患者缓解焦虑、恐惧等不良情绪。
鼓励患者表达内心的感受，引导其正确对待疾病。
5、安全护理加强病房的安全管理，对危险物品进行严格管控。
定期检查病房设施，确保无安全隐患。
对于有自杀、自伤、伤人倾向的患者，采取专人陪护，并给予适当的约束保护。
6、药物护理严格按照医嘱为患者发放药物，确保患者按时按量服药。
观察患者服药后的反应，如有无药物不良反应等。
对于不配合服药的患者，耐心劝说，必要时采取强制手段。
7、康复护理根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的康复计划。
组织患者参加各种康复活动，如工娱治疗、社交技能训练等。
通过康复训练，提高患者的生活技能和社会适应能力。
精神科护理记录书写应遵循的原则
精神科护理记录书写应遵循的原则咱今儿个就来说说这精神科护理记录书写应遵循的原则。
你想啊，咱这精神科啊，那面对的可都是些特殊的病人。
我还记得头一回进精神科病房那阵儿，好家伙，那氛围，跟普通病房那可真是天差地别。
病房里有的病人目光呆滞，就那么愣愣地坐着，半天没个动静；有的呢，就跟中了邪似的，嘴里嘟囔着谁也听不懂的话，手还在那胡乱比划着。
咱写护理记录，第一个得遵循的原则，那就是真实性。
这可不能胡编乱造啊，得把病人的真实情况给记下来。
比如说，有个病人，整天觉得自己是玉皇大帝，那咱就得原原本本地把他这想法记下来。
要是为了图省事或者怕别人笑话，随便改改，那可不行。
这记录要是不真实，到时候医生根据这记录来判断病情、制定治疗方案，那不得出岔子啊？就好比你给人指错了路，那人家能到得了正地方儿吗？再一个呢，就是准确性。
这准确性可重要啦。
咱得把病人的症状、表现啥的，都准确地描述出来。
就拿用药这事儿来说吧，得写清楚啥时候用的药，用了多少剂量，病人用药之后有啥反应。
不能模棱两可的，说个大概齐。
比如说，病人吃了药之后有点头晕，那咱就得写清楚这头晕是轻微的，还是严重得都站不稳了。
这可关系到病人的治疗效果和安全啊。
还有啊，完整性也不能少。
咱得把病人从入院到出院，这期间发生的大大小小的事儿，都给记录全乎了。
比如说，病人跟其他病人闹矛盾了，或者突然情绪激动了，这些事儿都得记下来。
就像有一回，有个病人突然发脾气，把病房里的东西摔了一地。
咱就得把这事儿的前因后果都写清楚，为啥发脾气，发完脾气之后啥状态，都得有个交代。
还有一个保密性原则。
咱精神科病人的情况啊，那都是人家的隐私。
咱不能随便把这些记录给不相干的人看。
就好比人家家里的丑事儿，你不能到处去宣扬啊。
有一回，我就听一个护士跟旁边人闲聊，不小心把病人的病情给说出去了，结果被病人家属知道了，那可闹得不可开交啊。
咱得守好这个秘密，保护病人的隐私。
咱写这精神科护理记录啊，就好比是给病人画一幅画像，得画得像，画得准，还得把细节都给画出来。
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技 有 限公 司生 产实 验操 作 ， 按试剂 盒 说明 书进 行 。 严格 １４２ Ｃ ｘ Ｉ／ Ｖ １双重 （ ａ 通 道 为 Ｃ ｘ １ 、 ｉ 道 为 Ｅ ７ ） ．． ｏＡ ６ Ｅ ７ Ｆｍ ｏＡ ６ Ｖｅ通 Ｖ１ 。 １２ 采 样方 法 ： 菌捻 拭 子 对 需采 样 的部 分 进 行 滚 动式 采 样 ， ． 用无 将拭 ①在 ｃ ≤３ Ｃｘ １ ， Ｔ ５，ｏＡ ６ 阳性判断为感染 Ｃ ｘ １ ｏＡ ６型， 肠道病毒， Ｖ Ｉ阳性判 ＥＴ 子 置 于无菌 玻 璃管 中 （ ０４ ｌ 含 ．ｍ 无菌 生理 盐水 中 ）立 即 检测 。 ， 断为感染 Ｅ ７ 型肠道病毒。②在 ３ Ｖ１ ５＜Ｃ ￣３ ， Ｔ ８ 再重复一次实验， ＜ 结果相同
３ 讨 论 ．
增出大量 Ｐ Ａ产物， Ｎ 扩增产物污染实验室中的试剂、 仪器设备和通风系统 ， 参考 文献 从而 造成 实验 室污 染 ， 出现 假 阳性结果 。为 防止 假 阳性 结果 ， 验室 应 制定 实 ［ ］ 刘森 ．Ｃ １ Ｐ Ｒ聚合 酶链 反应／ 药学 实验 室技 术 系统 ， 化学工 业 出版 社 相应的质量保证措施， ①实验室合理分区； 如： ②实验耗材的选择； ③试剂盒 ［ ］ 李 惠 民． Ｃ ２ Ｐ Ｒ技 术在 环境 检测 中的应用 方法 ． 的质量； ④实验环境紫外线照射； ⑤实验后消毒及清洁处理； ⑥高压消毒； ⑦
况下。
的情 况下 ，ｏＡ１ Ｃｘ ６阳性判 断为 感染 Ｃ ｘ ６型肠道 病毒 ，Ｖ １阳性判 断为 感 ｏＡ１ Ｅ７
染 Ｅ ７ 型肠道病毒。 Ｖ１ ③在 Ｃ ＞ ８ Ｔ ３ 或阴性。 此次结果判断为阳性。 １５ Ｃ ． Ｐ Ｒ实验室清洁消毒方法 ， 每次实验前将各区用紫外灯照射 ０５ ．ｈ 以上 ， 实验结束后 ， 对所有物品表 面用 １％ （／ ） ０ ｖｖ 次氯酸钠擦拭 ， 再用 ７％ ０
乙醇 和清水 擦拭 。 ２ 结 果 ．
３ ５次检 测 ， 发现 一 区加样 器 肠道 通 用 病 毒 １次检 测 阳性 ， Ｖ １型 １ Ｅ７ 次
检 测 阳性 ， 实验 台 面 Ｃｘ ｌ ｏＡ ６型 １次检测 阳性 ； 区实 验 台 ， 二 离心 机检 测 通用 １４ １ Ｅ Ｖ单 重 。① 在 ｃ ≤３ ， 断 为感 染 肠 道病 毒 。② 在 ３ 病 毒各 １ 阳性 ， 箱 门把手 检测 Ｃｘ ６型 １次 阳性 ， 测 Ｅ ７ 型 阳性 １ ．． Ｖ— Ｔ ５判 ５＜ 次 冰 ｏＡ１ 检 Ｖ１ Ｃ ＜３ ， 重复 一次 实验 ， 相 同 的情 况 下 ， 断 为 感染 肠 道 病 毒 。③ 在 次 ， Ｔ￣ ８再 结果 判 其它均为阴性（ 见表 １ 。 ） Ｃ ３ 或 阳性 ， 结果判 断为 阳性 。 Ｔ＞ ８ 此次
如何书写精神科护理文件
张 辉
洮南 １７０ ３ １０ 白城市 洮南神 经精 神病 医院 ， 吉林
【 关键词】 精神科； 护理文件 ； 规范书写 ｄｉ１ ．９ ９ｊｉ ｎ １０ １５ ．００ １．７ ｏ： ３６／． ｓ．０ ６— ９９ ２ １．２４ ３ ０ ｓ
文章 编号 ：０６—１５ （００ １０ ９９ ２ １ ）一１ ８ １— ２ ２—３２ ０ 中护理文 件 ４ ０份 ， 末护 理文 件 ３０份进 行检查 、 ０ 终 ０ 总结 。 ２ 护理 文件存 在 的问题 ．
表 １ Ｐ Ｒ实验室 各 区域 手 足 口病 毒检 测结 果 Ｃ
实验 过程 中加 入 阳性和 阴性 质检样 本 ； 工作 人员 穿戴及 操作 规范 。 ⑧ 引起 Ｐ Ｒ实 验室 污染 的主要 污染 源 有标 本 问 的 交叉 污 染 、Ｃ Ｃ Ｐ Ｒ试 剂 的 监测 结果 显示 ， 过对 Ｐ Ｒ实验 室 使 用 的物 品 进行 污 染及 监测 对 保 护 通 Ｃ 污染 、Ｃ Ｐ Ｒ扩增 产物 的 污染 和实 验 中克 隆 质粒 的 污染 、 作 人员 的污 染 、 工 消 实验 室环 境 ， 提高 实验 的准 确 性 ， 有 一定 的意 义 ， 有效 监 控 实验 室 是 否 具 可 毒不 彻底 产生 的污 染等 。 由于 Ｐ Ｒ方 法 的 高敏 感 性 和特 异 性 ， 体 外 能扩 存在 污染 源 。 Ｃ 在
护理文件是患者在医院接受医疗护理过程中的诊疗记录， 同时也是一 个重要的法律依据 ，０２年 ９月开始实施《 ２０ 医疗事故处理条例》， 以下简称 《 条例》 《 ，条例》 第十条涉及到护理文件， 患者有权复印或复制其门诊 病 “ 历、 住院志、 体温单 、 医嘱单、 化验单（ 检验报告） 医学检查资料、 、 特殊检查同 意 书 、 同意 书 、 及麻 醉记 录单 、 理 资料 、 手术 手术 病 护理 记 录 以及 国务 院 卫 生 行 政部 门规定 的其 他病历 资料 ” 的规定 ， 有关 护 理文 件 确定 为 病人 有 权 复 将 印复制 的客 观资料 ， 即可作 为护 患双 方举 证 的依 据 ， 束 了 以往 只有 医 生才 结 能 有权 书写病 历 的历史 ， 一 次在 法 律 中 明确 了护 理 文件 是 病 历 的 重要 组 第 成部分， 如何规范护理文件的书写， 使护理文件能及时、 准确、 真实、 完整、 客 观， 受到各地护理管理者以及护理人 员的高度 重视。精神科护理文件 《 条 例》 涉及到的包括体温单、 医嘱单、 护理记录单， 我院属精神专科医院， 由于 精神科护士学历、 经历、 经验、 水平 的不同， 精神科 护理文件 的书写存在与卫 生部《 病历书写基本规范（ 试行） 不符之处 ， 》 本人 自２０ ０ ５年下半年到护理部 工作 ， 视护理文件的规范书写为护理管理工作中的重 中之重 ， 在规范和提高 护理 文件 书写水 平 的 同时 ， 高了护 士 多方 面 素质 ， 也提 现将 十 八个 月 的检 查
１３ 采样部位 ： ． 分别用捻拭子对 Ｐ Ｒ实验室 ３个区域内的仪器设备等 Ｃ １ １个监测点进行采样。一区 Ｐ Ｒ反应体系配制区 ； Ｃ 二区标本处理加样区； 三区 Ｐ Ｒ扩增 检测 分析 区。其 中一 区取 实验 台面 、 净工 作 台台 面 ， 箱 门 Ｃ 超 冰 把手 ， 加样器表面 ； 二区取实验台面， 生物安全柜台面， 冰箱 门把手， 恒温箱 内壁 ， 心机 内孔 ； 区取 实验 台面 ，Ｃ 离 三 Ｐ Ｒ扩增 仪 内孔 ， 每个 台面或 物 件 均作 独 立采 样点 ， 不得相 互 交叉 。 １４ 结果 判 断 标 准 ： 仪 器 正 常 ， 性 参 照 ， 性 参 照 物 正 常 的 情 ． 在 阴 阳