护理文书书写范本
患者一级护理书写范文
患者一级护理书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
入院日期：[具体日期]诊断：冠心病、高血压。
二、护理评估。
# （一）健康史。
李大爷这身体啊，就像一辆开了多年的老汽车，毛病不少。
他说自己抽烟都抽了好几十年了，每天至少半包烟，就像烟是他的亲密伙伴似的。
喝酒也没落下，隔三岔五就得喝上几两。
这不良的生活习惯啊，就给他的身体埋下了祸根。
高血压都已经有十来年了，冠心病也确诊了一段时间，之前就老是觉得胸口闷得慌，像有块大石头压着。
# （二）身体状况。
1. 生命体征。
体温：刚入院的时候体温是36.8℃，还算正常，就像平静的湖水一样没有波澜。
但是我们可不敢掉以轻心，得时刻盯着呢。
血压：血压可有点吓人，高压都到160mmHg了，低压也有95mmHg，这就像身体里的血管在承受一场暴风雨的冲击。
心率：心率也不太稳定，每分钟85次左右，但时不时会突然加快几下，像个调皮的小孩突然撒欢儿跑起来。
2. 意识状态。
李大爷意识倒是清楚得很，就是精神头不太足。
跟他聊天的时候，能明显感觉到他有点疲惫，就像电量不足的手机。
不过他还能准确地回答我们的问题，这也算是个好现象。
3. 皮肤状况。
皮肤有点干燥，缺乏水分，就像干涸的土地一样。
特别是小腿那块儿，还有点轻微的脱屑。
我们得给他做好皮肤护理，可不能让这“土地”干裂得更严重了。
# （三）心理状态。
李大爷看起来有点焦虑，这也难怪。
突然被病痛折磨，又住进了医院，心里肯定不好受。
他总是担心自己的病治不好，还担心给子女添麻烦。
每次跟他聊天，他都会唉声叹气地说：“我这老骨头，怎么就这么多毛病呢，净给孩子们添乱。
”我们就安慰他，说现在医疗技术这么发达，只要配合治疗，肯定能好起来的。
三、护理措施。
# （一）生活护理。
1. 饮食护理。
李大爷的饮食可得好好调整调整。
以前他口味重，爱吃咸的、辣的，现在可不行了。
我们给他制定了低盐、低脂的饮食计划。
每天的饭菜都是清淡可口的，就像给身体做一场“大扫除”，把那些不健康的东西都清理出去。
湖北省护理文书书写规范
不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格 栏眉栏中，如“患肢水肿”，如空格栏内填写 “疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并 将处理措施填写在其他栏内；如空格栏内填写 “手指血糖(mmol/L)”或（基础代谢率%）时应填 写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数 字后面书写计量单位。 其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及 处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。
▲呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当 在相应的栏目内上下交错记录。 ▲大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次 数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录 符 号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便 1 次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E 表示自行排 便1次，灌肠后又排便1次。 ▲体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并 记录在体温单的相应栏目内。
瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光 反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠 的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反 映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写文件 14-非手术科室护理记录单.xls）。 意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏 迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可 在意识栏记录“镇静状态”。
4、填写注意点 （1）住院患者首次护理评估单，应在患者入院 后4小时内完成。 （2）医嘱告病重、病危患者必须建立护理记 录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程 进行客观记录，应当根据相应的专科护理特点书 写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位 号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉 搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护 士签名等。记录时间应当具体到分钟。
出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、 呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹 腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单 位记录。出入液量的记录应当每24小时由夜班 护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温 单上前1日相应的栏目中。
护理文书模板范文
护理文书模板范文一、患者基本信息姓名：性别：年龄：病历号：科室：住院日期：诊断：二、护理评估记录患者目前状态描述：（如：患者意识清晰，语言表达流畅，但行动不便，需辅助行走。
）主要护理问题：（如：行动不便、营养摄入不足、心理压力大等。
）三、护理计划与目标护理计划：（如：定期进行康复训练，提高行动能力；增加营养摄入，改善饮食结构；进行心理疏导，减轻压力。
）护理目标：（如：帮助患者提高行走能力，保证营养充足，改善患者心理状态。
）四、护理措施与执行具体护理措施：（如：每日定时进行康复训练，制定个性化饮食计划，定期进行心理评估与疏导。
）护理措施执行情况：（如：康复训练按计划进行，患者配合度高；饮食计划得到患者及家属的积极响应；心理疏导效果显著。
）五、患者反应与监测患者反应：（如：患者表示康复训练后，行走能力有所提高；饮食改善后，体力状态明显改善；心情变得更加愉悦。
）生理指标监测：（如：血压、心率、体温等均保持稳定，未见异常。
）六、护理效果评价护理效果评价：（如：经过一段时间的护理，患者的行动能力有所提升，营养状况明显改善，心理状态良好，护理目标基本达成。
）七、护理建议与指导针对患者目前状况，建议：（如：继续坚持康复训练，逐步提高行动能力；保持营养均衡，避免高脂肪、高盐食物；定期进行心理评估，保持心情愉悦。
）八、护士签名与日期护士签名：__日期：__年__月__日此模板仅供参考，实际使用时需根据患者的具体情况进行调整和完善。
患者一级护理的书写范文
患者一级护理的书写范文患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：20XX年X月X日诊断：脑梗死护理等级一级护理护理日期：20XX年X月X日1. 基本护理生活护理：患者卧床休息，保持床单位整洁，注意患者的舒适度；定时为患者翻身拍背，防止压疮和肺部感染。
饮食护理：遵医嘱给予流质或半流质饮食，并保证患者进食安全，避免呛咳。
个人卫生：协助患者进行晨间护理，擦浴，保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次。
2. 体温、脉搏、呼吸、血压监测体温：36.5°C，正常。
脉搏：76次/分，规律。
呼吸：18次/分，平稳。
血压：120/80 mmHg，正常。
3. 病情观察神志情况：患者清醒，反应迟钝。
意识状态：神志清楚，能简单交流。
皮肤状况：皮肤完整无破损，无压疮发生。
四肢活动：患者肢体活动受限，需他人协助。
4. 治疗护理给药护理：按时给予降压药和抗凝药物，观察药物副作用。
静脉输液：遵医嘱进行静脉输液，监测输液速度，观察注射部位是否有红肿、渗液等情况。
病情观察：密切观察患者的生命体征和病情变化，及时记录，必要时通知医生。
5. 防止并发症护理防止肺部感染：每天协助患者进行深呼吸锻炼，咳痰，必要时使用振动排痰仪。
防止压疮：每2小时翻身拍背一次，使用气垫床，检查骨隆突处皮肤状况。
6. 健康教育向家属讲解预防压疮、肺部感染的重要性，协助其掌握基础护理技能，如如何帮助患者翻身和协助进食。
指导患者及家属保持乐观心态，鼓励适度活动，遵从康复训练方案。
护理小结患者本日病情稳定，生命体征平稳，治疗及护理措施有效。
患者皮肤完整、无压疮，病情无加重迹象，继续观察与护理。
责任护士：李护士签名：__________日期：20XX年X月X日。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
消化内科常用护理文书书写
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护理记录单
8 灌肠医嘱：
•长期清洁灌肠：遵医嘱予XX清洁灌肠BID或Q12H.半小时后评估。除停医嘱外 治疗期间无须再记录。三测单中要有表示。 •长期保留灌肠：遵医嘱予XX保留灌肠BID或Q12H。无须评估，三测单中无须表 示。 •高位灌肠：遵医嘱予结肠高位灌肠治疗。一小时后评估。若患者是肠镜前行高 位灌肠肠道准备，可不用评估。因患者可能已去肠镜室做检查。三测单中无须表 示。 •高位给药： 遵医嘱予XX结肠高位给药。无须评估，三测单中无须表示。
日期的栏目内。医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常规要 求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上。
精选课件
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科内常见问题分析
精选课件
10
科内常见问题分析
精选课件
11
科内案例分析
精选课件
12
三测单
精选课件
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护理记录单
1 正确评估压疮危险因素评分、跌倒/坠床危险因素评分。
•体重栏：能称体重的患者记录数值，若背送、抬送、轮椅、 平车方式入院，未称体重时，记录“平车”，专页时患者仍然不 能称体重时记录“卧床”。
精选课件
8
三测单
•大便次数：
1 昨日15:00至今日15:00大便的次数。
2 患者连续3天未解大便，需告知医生处理。
3 除清洁灌肠外，其他的灌肠三测单中不需用“E"表示。大便5次以上用“※”表 示。人工肛门用“☆”表示。清洁灌肠 用“E”表示。①“0/E”表示清洁灌肠 后未解大便；②“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次；③“1，2/E”表示清洁灌肠 前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次；④“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上； ⑤“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。
护理文书书写规范与示例
(7)患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。内容包括：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
2.时间:记录时间要具体到小时、分钟。
3.记录日期：首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，
填写年-月-日。
4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
(二)普通患者护理记录
普通患者护理记录合用于医嘱为“特殊护理”、“一级护理”中的病危、危重以外的患者。
护理文书书写规范与示例
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、普通患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU护理记录单及其他各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。
等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物必须记录其数量，在折算含水量予以记录。
护理文书书写规范一
护理文书书写规范一、三测单的书写要求1、三测单的内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号，日期、住院日数、术后天数、T、P、R、BP、大便次数、小便次数或量、出入水量、体重、页码等。
2、40℃—42℃体温栏的内容记录：①一律用红笔记录：纵向顶格填写新“入院、分娩、手术、出院、转科、死亡、转院”等，除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间并具体到分钟。
②死亡时间以“死亡于X时X分”的方式表述。
3、高热病人物理降温处理后：①物理或药物降温处理后，体温下降者，以红虚线、红圆圈表示下降后的体温，记录②在三测单上。
③物理或药物降温处理后，体温上升者，不需要在三测单上体现，只需要在护理记录单上记录即可。
④体温不升者，用蓝笔在35℃处顶格用“”表示，“”占2-3小格。
⑤物理降温后30分钟有体温复测记录、药物降温后1小时有复测体温记录。
T38.5℃以上患者应每4h有体温记录。
⑥病人外出或拒测三测者，三测单上不绘制，相邻两次三测记录不连线。
自外出之日起，每日下午15：00栏内填写外出。
患者因故外出，回病房后补测体温应记录于相应时间栏内。
如15：00体温未测，17：00补测，记录于15：00的相应栏内，护理记录单上说明15：00病人不在，17：00补测。
⑦测肛温记肛温，测腋温记腋温。
4、清洁灌肠的病人，用E表示。
未排大便用“0”表示。
①0/E表示清洁灌肠后无大便。
②1/E表示灌肠后大便1次。
③1,2/E表示清洁灌肠前一次大便，清洁灌肠后2次大便。
④*/E表示清洁灌肠后大便多次。
5、有药物过敏者：①过往有一种药物过敏，用红笔将过敏药名记在入院当天三测单上，过往有几种药过敏者，用红笔在三测单的每一日记录一种过敏药物。
②入院后过敏的或做过敏试验阳性的药物在三测单的相应日期栏内填写药名。
③一次开两种及以上的药物过敏试验，不能同时做，只能一种过敏试验结果出来以后，再做另外一种。
6、自主呼吸记次数，呼吸机呼吸记录用“R”外加一个圆圈表示。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。
日期/时间项目护理记录责任护士签名。
XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。
XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。
XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。
XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。
XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。
XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。
XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。
备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。
患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。
责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。
责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。
感谢您的配合与理解。
护理文书书写规范及实例
记录手术过程、护理措施、术后观察等方 面的文字资料。
护理文书书写的基本要求
准确
护理文书必须准确记 录病人的病情变化、 治疗方案、护理措施 等信息，不能有任何 虚假或遗漏。
及时
护理文书必须及时记 录，尤其是对于病情 变化较快或需要紧急 处理的病人，更需要 及时记录。
完整
护理文书必须全面、 系统地记录病人的情 况，不能有任何遗漏 或缺失的部分。
对护理人员进行文书书写 培训，提高其书写技能和 意识。
03 标准化模板
使用标准化的护理文书模
板，减少书写难度和遗漏
。
02 定期审查
对护理文书进行定期审查
，发现问题及时整改。
04 激励机制
设立文书书写质量的激励
机制，鼓励护理人员提高
书写水平。
护理文书书写质量的评价与
05
监督
评价标准与评价方法
评价标准
医嘱单的书写规范
总结词
准确、完整、及时
详细描述
医嘱单是医生开具的诊疗指令，包括用药、治疗、护理等内容。书写时需确保医嘱内容准确无误，项目完整不遗 漏，并及时转录到医嘱执行单中，以便护士及时执行。
护理记录单的书写规范
总结词
客观、真实、动态
详细描述
护理记录单是记录患者病情变化、护理措施及效果的评价表格。书写时需客观 真实地反映患者情况，不主观臆断，及时跟踪记录病情变化和护理效果，保持 动态更新。
详细描述
体温单的书写应清晰、准确，表格应 填写完整，包括日期、时间、体温、 心率等，如有异常情况应及时记录并 报告医生。
医嘱单书写实例
总结词
医嘱单是医生开具的医嘱的书面记录 ，包括用药、护理措施等内容。
入院护理记录单书写范文
入院护理记录单书写范文入院护理记录单是医疗机构在患者入院后，由护士填写的一种重要文书，用于记录患者的入院情况、护理措施和观察结果等信息。
以下是一个入院护理记录单的书写范文，供参考：入院护理记录单。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者自述近期出现胸闷、气短症状。
入院情况：患者由120急救车送至我院急诊科，入院时神志清楚，自主呼吸，血压XXX/XXX mmHg，心率XX次/分，体温XX℃。
入院前患者有XX年高血压病史，无其他明显疾病。
体格检查：一般情况，患者面色苍白，呼吸平稳，无明显疼痛。
心肺听诊，心率正常，心音有力，无杂音。
肺部呼吸音清晰，无干湿啰音。
腹部触诊，腹软，无压痛，肝、脾未触及。
四肢活动自如，无水肿。
护理措施：1. 定期测量患者的体温、血压、心率，并记录在护理单上。
2. 监测患者的呼吸情况，观察是否有气短、呼吸困难等症状。
3. 给予患者低盐、低脂、低胆固醇的饮食，控制体重。
4. 患者需卧床休息，避免剧烈活动。
5. 提供心理支持，与患者进行交流，缓解其紧张情绪。
观察结果：1. 患者体温正常，血压稳定在正常范围，心率正常。
2. 患者无明显呼吸困难，气短症状有所缓解。
3. 患者情绪较为稳定，与护士进行交流积极。
其他注意事项：1. 患者需继续接受相关检查，如心电图、血常规等，以明确诊断。
2. 患者需按时服用医生开具的药物，并注意药物的剂量和时间。
3. 饮食方面需遵守医生和营养师的建议，避免食用高盐、高脂肪食物。
以上为入院护理记录单的范文，希望能对您有所帮助。
请注意，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并遵循医疗机构的规范和要求。
护理文书的书写及护理病历模板
护理文书的书写及护理病历模板具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。
使用医学术语。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
基础护理病历书写模板规范入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。
护理文书书写规范(四川)
• 6、临时医嘱单执行者签名栏内必须由执行 医嘱护士签名并注明执行时间。
• 7、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在
24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时
医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后
应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并
签名。
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医嘱单
• （二）医嘱处理要求 • 1.计算机医嘱处理要求 • （1）处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类
.
7
书写基本要求
• 8、对需取得患者书面同意方可进行的护理 活动应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字。
• 注：根据民法第十一条 十八周岁以上的公 民是成年人，具有完全民事行为能力，可 以独立进行民事活动，是完全民事行为能 力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民， 以自己的劳动收入为.主要生活来源的，视 8
• 1、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院
病历号（或病案号）、页码、起始日期和
时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、
医师签名、执行时间、执行护士签名。临
时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时
医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护
士签名的。
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医嘱单
• 5、手术、分娩、转科时，应标明“术后医 嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱”。
在相应时间栏内；如不能补测，则在体温单呼吸栏内注明
“外出” ；如患者拒测体温，则在呼吸栏内注明“拒测”。
外出、拒测患者的体温、脉搏. 、呼吸前后不连线。
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体温单
• （7）体温正常每日测量1—2次。新入院患 者、发热患者（体温低于39℃）、危重患 者、手术后患者每日测量4次体温，连续测 量3天；高热（体温39℃及以上）或体温不 升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连 续测量3天，患者病情变化，随时测量。
最新护理文书书写规范
[三、护理记录单]
9、根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、 意识模糊、谵妄、昏迷（浅昏迷、深昏迷状态） 等。
10、瞳孔：记录大小及反应。
11、因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的， 护士应在抢救后6小时内据实补记，书写前注明 “抢救补记”；顶格书写补记的实际时间，具体 到分钟。
[四、护理风险评估单]
1、凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包 括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险性评 估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落危险性 评估单）。患者入院24小时内由责任护士或由责 任组长完成。中危以下的危险因素评估在入院评 估单中体现，中高危患者重新建立评估单。
[四、护理风险评估单]
[一、体温单]
3、体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符号清晰，点、 圆、圈规范。
4、40℃-42℃之间的记录：纵向填写患者入院、 转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入 院写到具体时间，精确到分钟，其余书写项目即 可。
[一、体温单]
5、新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸 两次（6am、2pm），连续三天：一般患者每天2pm 测量一次；发热患者每天测量三次，至平稳三天； 物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高， 以红圈“○”表示，划在物理降温前同一纵格内 并与红虚线相连；体温未变者，在原体温记录标 记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书 写“○”表示，并与黑虚线与上次体温相连，但 不连接下次体温。
[七、专科护理计划单]
1、凡入院者均应书写护理计划。
2、护理计划书写及时、准确、完整，措施落实 到位。
[八、健康教育记录单]
1、护士应根据患者实际情况，有针对性做好入院 宣教、疾病相关知识健康教育、术前指导、术后指 导、出院指导，并正确勾选，勾选“其他”项一定 要写出具体内容。
护理文书范文
护理文书范文1. 患者基本信息- 姓名：***- 性别：男- 年龄：45岁- 住院号：- 入院日期：2021年1月1日- 主诉：胸闷、呼吸困难2. 体格检查2.1 呼吸系统检查- 胸廓对称，呼吸运动正常- 两肺呼吸音清晰，无干湿罗音- 双肺呼气时痰鸣音2.2 心血管系统检查- 心率：90次/分钟- 心律：齐- 心音：正常2.3 其他系统检查- 腹部：软，无压痛- 神经系统检查：无异常体征3. 检查结果- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常- 胸部X光片：双肺纹理增多，未见明显病变- 动脉血气分析：轻度低氧血症4. 诊断- 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）5. 治疗方案5.1 导气管插管根据患者病情，建议进行导气管插管，并连接呼吸机给予机械通气。
5.2 氧疗给予高浓度氧疗，维持动脉血氧饱和度在90%以上。
5.3 全身支持治疗- 维持水电解质平衡- 给予营养支持- 监测血压、心率、呼吸频率等生命体征- 心电监测5.4 并发症预防- 防治气压伤- 防治导管相关感染- 预防静脉血栓栓塞6. 护理措施6.1 呼吸道管理- 定期吸痰，保持呼吸道通畅- 监测导管位置，预防误吸6.2 皮肤护理- 定期翻身，防止压疮- 保持皮肤清洁、干燥6.3 饮食管理- 注重高热量、高蛋白饮食- 定期测量患者体重6.4 精神护理- 给予心理支持，缓解焦虑- 提供必要的信息和教育，增强患者与家属的合作7. 随访计划- 每日观察患者生命体征变化- 检测动脉血氧饱和度，调整氧疗浓度- 定期复查胸部X光片，评估病情变化以上为护理文书范文，仅供参考。
具体护理措施和治疗方案应根据医生的指导和患者的具体情况进行调整。
护理文书书写规范范本
四川省护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。
三次以上手术以此类推。
(四) 在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。
护理文书书写范文
一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
护理病历书写范文模板
护理病历书写范文模板患者基本信息：姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女职业，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 护士，XXX。
主诉：XXX患者因XXX主诉入院治疗。
现病史：患者XXX年XX月XX日XX时许因XXX症状出现，经过XX天/周的自行治疗未见好转，于XX年XX月XX日XX时入院就诊。
患者XXX症状的发生、发展及相关治疗情况详见护理记录。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无家族遗传病史。
体格检查：患者入院时生命体征稳定，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，体温XXX℃，呼吸XXX次/分。
详细体格检查结果详见护理记录。
辅助检查：患者入院后进行了XXX检查，结果显示XXX。
详细检查结果详见护理记录。
诊断：XXX患者入院后经过综合检查，诊断为XXX。
治疗过程：患者入院后接受了XXX治疗，情况稳定，无不良反应。
详细治疗过程详见护理记录。
护理记录：XXX患者入院后，护理人员按照医生的嘱咐，认真做好各项护理工作，包括生命体征监测、饮食护理、心理护理等，患者病情稳定，心情愉快，与护理人员关系融洽。
详细护理记录详见护理记录。
出院指导：患者出院后，医生对患者进行了详细的出院指导，包括饮食、生活方式、药物使用等方面的指导，患者及家属对出院指导内容进行了充分的了解和接受。
总结：患者入院后经过全面的治疗和护理，病情得到了控制，生命体征稳定，情绪良好，出院后将继续按照医生的嘱咐进行治疗和生活方式的调整，预祝患者早日康复。
医生签名，XXX 护士签名，XXX 时间，XXXX年XX月XX日。
以上是对护理病历书写范文模板的仿写，希望对您有所帮助。
护理文书书写内容与格式
附件：护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。
推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。
二、基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。
内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。
使用蓝黑墨水或碳素墨水。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用规定的点、线、圈。
3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。
4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。
三、书写内容（一）体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。
分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
中医护理文书书写要求及格式范文
中医护理文书书写要求及格式第一节体温单书写格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
住院请见体温排列在病历最前面。
一、体温单的书写要求（一）眉栏1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项、均使用正楷字体书写。
数字出特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
3、日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当日中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4、住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
5、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2）,1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天。
体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。
（二）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室写。
死亡时间应当以“死亡与×时×分的方式表达”。
“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。
（三）体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。
（四）页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。
（五）患者因做特殊检查或因其他原因而为测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填写体温但相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在交班报告上（或护理记录单上），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、与外出前不相连。
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护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等病历重要性：①病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用②是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据书写基本规范：1. 客观、真实、准确、及时、完整2. 蓝黑墨水书写3. 中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文4. 按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准5. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。
“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容（一）体温单为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页2.记录方式：人工记录电脑记录•眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日•在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格•手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。
第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2）、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天。
住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。
然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次•出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数•大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录1/E ，大便失禁符号＊•血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上•出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸•体温单的绘制：•常规测试７am、３pm体温•新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次•T 超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5 ℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示•擅自离院的T不连线•体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T•危重患者4h测一次T（二）医嘱单医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。
医生在所开医嘱之后签全名2.医嘱的种类长期医嘱：有效时间在24小时以上者。
在医生写明停止时间后失效停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。
•长期医嘱单书写规范：•医嘱处理者、核对者签全名及时间•医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示•停止医嘱签名同前•术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止临时医嘱：为24小时以内的医嘱•临时医嘱单：•处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间•临时医嘱应与输液单签名及时间相符•皮试签看皮试的时间•小夜班护士签术前通知禁饮食时间•转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止•未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用)•大小便常规签名请不要漏签输液粘贴单规范要求：•眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01；•皮试应用黑粗笔再写一次•核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；•治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名•患者输液单：•由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名•更换液体时签更换的时间、打钩、签全名•特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字•欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上治疗室输液单：•第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间•加药后要在药物前打钩并签名•输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字•输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内青霉素类药物要操作者和核对者双签名•皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单•临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字•停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息（三）护理记录单•护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。
保护医护人员，作为纠纷时举证的依据一般患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等•如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单•即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单•护理记录的书写频率如何确定频率应根据医嘱和病情•一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次•二级护理：每周2—3次•三级护理及慢性病的患者：每周一次要求：（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）（3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。
术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，病情变化时随时记录（6）记录后护士及时签全名（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录•一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录•首次记录的内容及层次：•1、入院时间、入院方式、诊断•2、主诉不适症状•3、生命体征•4、护理查体获得的阳性体征•5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）•6、护理级别•7、医嘱饮食要求•8、治疗、护理措施实施情况及效果•9、重要的告知项目、效果•护理记录规范样例12、4 5:30pm于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。
右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。
自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。
”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。
口唇发绀，双下肢轻度指压痕。
Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。
硝普钠调至50ug/min。
行心电图检查，采血标本急检肾功。
告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解•首次记录中如何书写现病史原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。
如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少•住院过程护理记录：•针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果•病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果•重要的健康教育内容、效果护理措施护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等效果：患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。
应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态健康教育：•常规的宣教，不记录具体内容，只写宣教的项目•对有不安全因素的患者进行教育指导应记录对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”•特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录•每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。
如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿•引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml手术患者护理记录的内容1、几点回病房2、用的什么麻醉方式，做的什么手术3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果5、患者自述的感觉6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等手术护理记录样例•在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。
全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O 之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出转入护理记录内容•同首次护理记录内容样例：11、1 1 pm于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。
”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。