护理文书书写规范

护理文书书写规范

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分,贯穿于医疗护理的全过程,是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求,严格执行护理文书管理制度,防范护患纠纷,确保护理质量。

一、护理文书书写基本要求

(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。

(三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时问并签全名,保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)按照规定内容书写,书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。

(六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

(八)各项护理记录均需填写齐全,内容完整。应体现患者病情动态变化,包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等,记录必须及时并签全名。

(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医师沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符。做到“谁实施,谁记录;谁签字,谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性。

(十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字,打印内容要求清晰可辨。

二、护理文书书写内容及规范

根据卫生部要求,护理文书均可采用表格式,以简化书写内容,缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、手术清点及核查记录、护理记录、患者入/出院、护理评估单。

(一)体温单

体温单用于记录患者生命体征及有关情况,填写应清晰,点圆线直,点线分明,大小粗细、颜色深浅一致,卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下:

1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。

2.楣栏项目包括姓名,科室、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。

3.一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。

(1)日期

住院日期首页第1页及跨年度第1日需填写-年-月-日(如:2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(如03-26),其余只填写日期。

(2)住院天数

自入院当日开始计数,直至出院。

(3)手术后天数

白手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。

4.生命体征绘制栏

包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时,体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。

(1)体温

①40℃~42℃之间的内容记录:使用专用印章或红笔在40℃~42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外,其余均用汉字书写相应时间,按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。

②口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“O”表示。

③每小格为0.1℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃~42℃之问,相邻温度用蓝线相连。

④体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示,“↓”占2~3小格。

⑤患者因故外出,回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时,体温单上不绘制,相邻两次记录不连线。

⑥物理降温30分钟后测量的体温以红“o”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后,体温仍未降,应将复测的体温记录于护理记录单上。

(2)脉搏

①脉搏以红“●”表示,每小格为2次/分,相邻的脉搏以红线相连。心率用红“o”表示,两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时,在口温“●”或腋温“×”外以红圈“o”表示,在肛温“o”内画红点。

③脉搏短绌时,以红圈表示心率(心尖搏动),红点表示脉搏,两者之间用红色直线填满。

(3)呼吸

①记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。’

②如每日记录呼吸2次以上,则在相应栏内上下交错记录,首次测量的呼吸次数记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以?表示,记录方法同上。

5.特殊项目栏

包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需观察和记录的内容。

(1)大便

①记录频次:将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

②特殊情况:患者未解大便以“0”表示;清洁灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:l/E表示清洁灌肠后大便1次;0/E表示清洁灌肠后未解大便;1,l/E表示清洁灌肠前有1次大便,清洁灌肠后又有1次大便;※表示大便失禁,“※/E”表示清洁灌肠后大便多次;“☆”表示人工肛门。

③单位:次/日。

(2)小便已解小便用“+”表示,未解用“0”表示,失禁用“※”表示,肾造瘘、膀胱