护理文书书写基本原则和要求
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写要求的基本原则是
护理文书书写要求的基本原则是护理文书是医疗护理中不可或缺的一部分，它记录了患者的相关信息、护理计划和实施情况，对提供连续的护理服务和保证患者安全起到了关键作用。
为了确保护理文书的准确性和可读性，以下是护理文书书写要求的基本原则：1. 笔迹清晰、工整：护理文书中的内容需要清晰地展现出来，以便医护人员能够准确地阅读和理解。
为了达到这个目的，护士在书写护理文书时应注意书写工整，避免模糊不清的笔迹。
2. 使用规范的术语和缩写：护理文书中应使用规范的医学术语和常见的缩写，以便医护人员能够准确理解患者情况和护理计划。
同时，应避免使用个人独特的缩写和术语，以免产生歧义。
3. 逻辑清晰，条理分明：护理文书中应按照一定的顺序和结构进行组织，使内容具有逻辑性和连贯性。
例如，可以按照时间顺序记录相关的护理措施和患者反应，或者根据护理计划的各个方面来组织文书内容。
4. 精确记录：护理文书中的内容应准确地反映患者的状况和护理过程。
需要记录的内容包括患者的主诉、体温、脉搏、呼吸等生命体征指标的测量结果，以及给药、输液、疼痛评估等护理措施的实施情况。
准确的记录有助于医护人员进行患者状况的评估和护理计划的调整。
5. 及时更新：护理文书应及时更新，反映患者的最新情况和护理计划的变化。
特别是在发生重大事件或重大护理措施变更时，应立即记录并通知相关的医护人员。
及时更新的护理文书可以为医护人员提供及时的信息和指导，确保患者得到恰当的护理。
6. 保护患者隐私：在书写护理文书时，应注意保护患者的隐私权。
患者的姓名、个人信息应该谨慎处理，避免泄露患者的隐私。
在讨论患者情况和护理计划时，应在保护患者隐私的前提下进行。
7. 合理使用缩写和符号：在护理文书中，合理使用缩写和符号可以提高书写效率，但需要遵循规范和统一的约定。
不正确使用缩写和符号可能会导致误解和错误的解读，因此护士应对常用的缩写和符号进行熟悉，并遵循医疗机构的规定和流程。
综上所述，护理文书书写要求的基本原则包括笔迹清晰、使用规范的术语和缩写、逻辑清晰、精确记录、及时更新、保护患者隐私以及合理使用缩写和符号。
护理文书书写要求的基本原则是
护理文书书写要求的基本原则是护理文书书写的基本原则是确保内容清晰准确、结构合理、条理清楚、规范统一。
在书写护理文书时，需要遵循以下几个基本要求。
首先，内容要清晰准确。
护理文书的内容应该准确反映患者的情况和护理措施，例如患者基本信息、病情描述、护理诊断、护理计划等。
信息要准确，不得夸大或隐瞒实际情况，要遵守医疗伦理和法律法规。
其次，结构要合理。
护理文书的结构应该清晰明了，包括标题、摘要、患者信息、护理评估、护理措施、效果评价等部分，各部分之间要有明确的分隔和标识。
每个部分的内容要有层次感，可以采用标题、数字或列表等方式进行整理。
再次，条理要清楚。
护理文书的内容要有逻辑性，各部分之间要有明确的联系和顺序。
例如，在护理措施部分，可以按照时间顺序或优先级进行安排；在效果评价部分，可以根据目标设定进行填写。
通过明确的条理结构，读者可以更加清晰地了解患者情况和护理过程。
此外，在书写护理文书时，还需要注意以下几点：1. 使用简洁明了的语言：避免使用过多的专业术语和缩写，遵循普通人也能理解的原则。
同时，避免使用难懂的长句和过多的修饰性词语，以免造成歧义。
2. 注意语法和标点符号的正确使用：使用正确的语法和标点符号可以使文书更加易读和易懂。
例如，要注意主谓一致、时态使用、句子和段落的结构等。
3. 遵循规范要求：护理文书需要按照医疗机构或相关标准规定的格式进行书写，例如护理记录单、护理评估表等。
在书写时，要遵循统一的表头、表格框架等规定，并填写完整、规范。
最后，不得在护理文书中出现链接。
链接的出现可能会引起信息的误解或不准确，而且纸质文书无法直接跳转到链接所指的内容，因此在护理文书的书写中应避免出现链接。
总之，护理文书的书写要求基于内容准确、结构合理、条理清楚的原则，并遵循简洁明了的语言、规范要求和正确使用语法和标点符号的要求。
这样可以确保护理文书的质量，提高信息传递的效果，保障患者的安全和护理质量。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写要求的基本原则是
护理文书书写要求的基本原则是护理文书书写是护士工作中的重要环节之一，具有重要的临床意义。
为了确保文书的准确性、规范性和可读性，以下是护理文书书写的基本原则：1. 内容准确全面：护理文书应真实记录患者的病情信息和护理过程，包括患者的个人信息、主要症状、体征指标、护理措施、治疗效果等。
内容需详实，不得夸大或隐瞒实情。
2. 使用简洁明了的语言：护理文书的语言应简练、准确，避免使用口语化、模糊或含糊不清的表达方式。
要使用专业术语，避免使用缩写词、俚语或不规范的口语表达。
3. 结构合理清晰：护理文书应具有明确的结构，包括标题、时间、患者信息、主诉、病情描述、护理措施、效果评价等。
可以根据实际情况增加或调整结构，但要保持整体的逻辑性和清晰性。
4. 规范书写格式：护理文书要遵循医疗机构的相关规范和标准，包括字体、字号、行距、边距等方面的要求。
需使用黑色或蓝色的水笔书写，不得使用红色墨水，以免误导或影响阅读。
5. 笔迹清楚可辨：护理文书的书写要求字迹清晰、工整，不得涂改或使用涂改液。
字体大小适中，不得过小或过大，以保证所有用户能够轻松阅读。
6. 日期和时间准确记录：在护理文书中记录的日期和时间应准确无误，以便于医护人员查阅和沟通。
需要注意的是，不得使用模糊的时间表达方式，如“昨天”、“今天”等，应使用具体明确的时间。
7. 不得出现链接：护理文书中不得出现任何链接，尤其是外部网址链接。
因为纸质文书无法直接点击链接，链接的出现可能导致信息缺失或难以访问，影响文书的完整性和可读性。
8. 保护患者隐私：在护理文书书写过程中，要严格遵守保护患者隐私的原则，不得透露患者的敏感信息，如姓名、年龄、地址等。
尤其是在与其他科室或医疗机构进行信息交流时，要注意隐私的保护。
总之，护理文书书写的基本原则是确保准确性、规范性、可读性和隐私保护。
护士在书写文书时，应严格遵守这些原则，确保文书的质量和价值，提高护理工作的效率和安全性。
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。
2.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。
3.每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。
4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。
应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。
6.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
7.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。
一、入院告知书入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。
1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。
遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。
2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。
3、告知主治医生姓名，食堂就餐联系电话等。
二、入院患者护理评估入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。
1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。
遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。
2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目前的方格内用“√”表示。
3.有过敏史者，应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。
4.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。
5.饮食异常者，应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。
有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。
6.睡眠刺激药物时，应详细写明药名、剂量。
7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。
8.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。
护理文书书写基本原则和要求
一、临床护理文书的作用
6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》）、护理文书管理相关制度（本书第三章） 和《临床护理技术规范》的具体实施。
7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护 理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。
护理文书书写基本原则和要求
二、临床护理文书书写基本原则
1、符合卫生部《病历书写基本规范》及 《广东省病历书写规范》的要求
2、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视 护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写 过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。 高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修 改下级护士书写的护理记录。
护理文书书写基本原则和要求
四、临床护理文书管理的基本原则
3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专 科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层 级（权限）、书写内容和方法。
5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院 颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医 药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进 一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗 事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录 单等属于需要提供患者复印或复制的范围。
护理文书书写基本原则和要求
护理文书书写基本原则和要求
三、临床护理文书书写基本要求
7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患 者知情同意书
8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录， 有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记
护理文书书写基本原则和要求
四、临床护理文书管理的基本原则
1、护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文 书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保 证记录真实性。
一、临床护理文书的作用
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七、首次护理记录单
概念：首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。
专科：按照专科选用不同的首次护理记录单。本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科及老年患者 首次护理记录单
8、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求 ，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案 后，方可在临床使用。
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五、临床护理文书书写与管理相关制度
1、护士层级管理制度 2、护理查房制度 3、护理会诊制度 4、医嘱护嘱执行制度 5、护理查对制度 6、护理交接班制度 7、护理不良事件报告制度 8、患者告知制度
➢ 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历的基本原则
6、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、 手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班 本等。
7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规 定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。
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三、临床护理文书书写基本要求
5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色
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三、临床护理文书书写基本要求
6、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供 给病人时要在护理记录中注明起始时间
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三、临床护理文书书写基本要求
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一、临床护理文书的作用
1、反映患者病情发展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗
护理方案的重要依据。
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一、临床护理文书的作用
4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患 者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。
5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故 处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本 规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故 处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者 复印或复制的范围。
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一、临床护理文书的作用
6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》）、护理文书 管理相关制度（本书第三章）和《临床护理技术规范》的具体实施 。
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七、首次护理记录护理重点的书写
3、患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。患者安全护理见《 临床护理技术规范》第四章。
4、其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生给予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。
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八、护理记录单
概念：护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、 客观、实时的记录。
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七、首次护理记录护理重点的书写
1、基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理技术见《临床护理技术规 范》第五至十一章。
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七、首次护理记录护理重点的书写
2、专科护理：涵盖本章第四、五、六、七、八节中50个专科护理 单（产科专科护理、手术专科护理、急救专科护理、危重症专科护 理（ICU）等专科护理）的内容。当患者存在专科护理问题时，责 任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行的 专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科 护理单上。如患者主诉疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护 理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛 护理单”上。
5、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须 按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存 制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其 准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。
➢ 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料 ，在发生争议时，共同封存。
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三级查房
查房人：护士长或专科护师/护理部主任或专科护理小组成员
参加人员：护士长或专科护师，组长，管床责任护士，学生
目的：指导、培训护士，解决疑难问题，质量控制，检查核心制度落实情况，了 解病人对护士工作和护理质量的满意情况
查房时机：每周查房1-2次，根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决 的突出问题决定查房内容和重点
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二、临床护理文书书写基本原则
8、护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任 何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记
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二、临床护理文书书写基本原则
9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式
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四、临床护理文书管理的基本原则
3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护 理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。
4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己 的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢 夺病历资料。
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四、临床护理文书管理的基本原则
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二、临床护理文书书写基本原则
10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 11、健全临床护理文书书写和管理制度
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二、临床护理文书书写基本原则
12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持 续改进
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三、临床护理文书书写基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称
7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据， 评价护士专业能力的依据。
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二、临床护理文书书写基本原则
1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求 2、符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅编）、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）
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二、临床护理文书书写基本原则
第一阶段
➢ 1、培训：全院培训，科室培训 ➢ 2、全院各病区使用首次护理记录单和护理记录单 ➢ 3、产科、手术、危重症、血透、急诊专科使用相应的专科护理单 ➢ 4、骨科、糖尿病专科使用骨科、糖尿病专科护理单 ➢ 5、体温单、知情同意单、护理会诊单维持不变
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六、如何落实《临床护理文书规范》
第二阶段
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八、护理记录书写要求
3、护理记录的书写对象。责任护士负责书写护理记录的对象就是提供责任护理的病人。每一个责任护 士每班负责管理的病人数不得超过十五个人。在一个责任班次下，责任护士负责管理其病人所有护理工 作，包括病情观察与评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。
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八、护理记录书写要求
4、护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整反映病情。护理记录应反映专业内涵、相关法律法 规的贯彻及护理的实际效果等。
护理文书书写基本原则和要求
暨南大学附属第一医院 广州华侨医院 陈伟菊
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内容
临床护理文书的作用 临床护理文书书写基本原则 临床护理文书书写基本要求 临床护理文书管理的基本原则 临床护理文书书写与管理相关制度 如何落实《临床护理文书规范》 首次护理记录单的书写要求 护理记录单的书写要求
等可以使用外文
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三、临床护理文书书写基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书 写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字
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三、临床护理文书书写基本要求
4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有 护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做 出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名
内容：病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况 等。
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八、护理记录单
书写者：责任护士 形式：文字式和表格式两种
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八、护理记录书写要求
1、护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记，即做即记。
2、护理记录的书写场所和方式。随着护理工作站前移到病人身边，护士应该在病房或任何开展护理工 作的场所完成护理记录，以保证护理记录的“准确性、实时性”。护士以手写的方式完成护理记录。
7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书 8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记
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四、临床护理文书管理的基本原则
1、护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准， 危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。
2、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达 能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制 权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改 下级护士书写的护理记录。