护理文书书写基本要求
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范
相关护理评估指导工具
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 儿科入院护理评估参考内容 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 一、一般资料 家庭地址： 联系人： 与患者关系： 联系电话： 入院时间：____年 月 日__ 时__ 分 入科时间: ____年 月 日__ 时__ 分 通知医师时间：____年 月 日__ 时__ 分 入院方式：□步行 □扶助 □轮椅 □平车 □背送 □抱送 □其他 入院陪送：□家人 □朋友 □其他 体重： kg 入院诊断： 二、健康评估 既往病史：□无 □住院 □手术 □所患疾病名称 过敏史: □无 □有 过敏药物： 过敏食物： 其他： 饮食：□母乳喂养 □人工喂养 □混合喂养 □普食 □其他 睡眠：□正常 □易醒 □盗汗 大便：□正常 □失禁 □便秘 □腹泻 □便血 □陶土便 □造瘘 □其他 小便：□正常 □失禁 □尿潴留 □血尿 □蛋白尿 □外引流 □其他 语言能力：□正常 □沟通障碍 □发育未成熟 □失语 囟门：□已闭 □未闭 □平坦 □凹陷 □隆起 口唇：□正常 □破损 □其他 口腔黏膜：□完整 □鹅口疮 □溃疡 □疱疹 □其他 皮肤：□完整 □黄染 □糜烂 □皮疹 □干皱 □脱皮 □水肿 □皮损 □其他 肢体活动：□自如 □障碍 □瘫痪 生命体征：体温 ℃ 脉搏____ 次/分 呼吸 次/分 血压_____ mmHg 意识状态：□清醒 □激惹 □嗜睡 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 情绪状态：□稳定 □紧张 □恐惧 □抑郁 □烦躁 □哭闹 □其他 家属态度：□关心 □不关心 □过于关心 □配合 □不配合 压疮评估：□无危险 □低度危险 □中度危险 □高度危险 □极度危险 跌倒/坠床评估：□低度危险 □中度危险 □高度危险 疼痛评估: □无痛 □轻度疼痛 □中度疼痛 □重度疼痛 三、专科评估： 。 评估护士： 评估时间：____ 年 月 日_ _时
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范
一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。
二、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,使用医学术语。
四、护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，未取得护士职业执照的护士、实习护生和进修护士书写的护理文件，应当由带教老师负责审阅修改并签名。
签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他人签名。
五、护理文书书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、高年资护士有审阅修改低年资护士书写的护理文书的责任。
修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,保持原有记录清晰可辨。
七、抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，具体到分钟,由当班护士据实补记,并加以注明。
八、手术护理记录单应当在手术结束后及时完成,按规范要求填写,并放入病历中。
九、护理文书应当在患者出院时归入医疗病历中,交病案室保存。
十、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。
十一、护理文书质控组每月对各病区的护理文书进行抽查,并根据分数与绩效考评挂钩。
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。
2.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。
3.每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。
4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。
应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。
6.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
7.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。
一、入院告知书入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。
1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。
遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。
2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。
3、告知主治医生姓名，食堂就餐联系电话等。
二、入院患者护理评估入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。
1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。
遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。
2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目前的方格内用“√”表示。
3.有过敏史者，应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。
4.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。
5.饮食异常者，应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。
有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。
6.睡眠刺激药物时，应详细写明药名、剂量。
7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。
8.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。
护理文书基本要求
护理文书基本要求
以下是 8 条关于护理文书基本要求的内容：
1. 书写要准确呀！就像医生开药方一样，不能有丝毫错误。
比如记录病人的体温，你可不能写错啦，不然会误导后续的治疗呢！
2. 一定要及时记录哦！不要等事情都过了好久才写，那可就像追悔莫及的感觉哦。
比如病人刚用过药，马上就记录下来嘛。
3. 内容得详细全面呀！这可不能偷懒哟。
好比你描述一件宝贝，得把它的每个细节都说到呀。
像病人的症状表现，都得详细写写呀！
4. 表述要清晰明白啊！不能模棱两可让人猜。
就如同给人指路一样，得明明白白说清楚。
例如描述病情变化，要让人一看就懂呀！
5. 语言要简洁易懂呀！别整那些复杂绕口的词。
就像是跟朋友聊天，简单直接多好。
写护理措施的时候，就直说重点就行啦！
6. 得注意格式规范呀！这可不是能随便乱来的。
好比排队要整齐一样，得有规矩嘛。
比如各种项目要按顺序记录清楚呀！
7. 要客观真实哟！不能凭想象瞎写。
就好像拍照片，得拍出真实的样子呀。
病人的实际情况是怎样就怎样写呀！
8. 要保持认真的态度啊！这可不是能敷衍的事呀。
就像对待珍贵的宝物一样认真对待护理文书嘛。
我觉得呀，护理文书真的太重要啦，可千万不能马虎对待，一定要严格按照这些要求来做呀！。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写的基本要求
护理文书书写的基本要求
1.准确、简洁- 应准确反映患者的病情和治疗情况，用简明清晰的语言表达，避免使用过于模糊或夸张的描述。
2.完整、规范- 包含患者的完整个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗计划、药物治疗、护理措施等方面内容，并满足医疗机构规定的格式和标准。
3.有序、连贯- 应按照时间先后顺序编写，排版清晰，条理分明，逻辑连贯，便于医护人员查阅和使用。
4.保密性- 需要严格遵守患者的隐私和保密原则，并经过授权方可被查阅和使用。
5.签名、日期- 需要有责任人签名确认并注明日期，以便于查阅和核实。
2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点(含案例)
2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点（含案例）护理文书是临床护理过程中护士工作行为记录的文字材料，包括护理文书主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、入院护理评估单、血糖监测单、健康教育计划单等，作为病历资料的组成部分，具有法律效力。
近年来，随着优质护理服务的深入开展，护理管理中越来越强调在规范书写的基础上简化护理文书书写，实现以下目的：①直接减轻临床护士书写护理文书负担，减少医疗差错；②优化护理资源配置，护士释放出更多时间和精力为患者提供精细化护理服务；③密切护患双方的关系，提高护理质量和患者满意度。
那么，应该怎么简化护理文书呢？哪些内容能省，哪些不能省？一、书写格式、内容及修改要求以下护理文书书写基本要求不能省：1.记录应认真、及时、准确、完整、真实。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.各种记录表格的楣栏，包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。
4.内容简明扼要，应确切运用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
使用规定的点、线、圈。
5.文理通顺、字迹清楚、端正，不得涂改、粘、刮、剪贴或滥用非规定简化字及英文缩写。
记录者签全名。
6.如出现文字书写错误，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。
7.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。
特定人群书写要求：没有取得护士执业的人，不能书写护理文书。
实习进修护士书写的由带教老师负责并签名。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。
进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
护理文书书写规范(四川)
• 6、临时医嘱单执行者签名栏内必须由执行 医嘱护士签名并注明执行时间。
• 7、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在
24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时
医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后
应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并
签名。
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医嘱单
• （二）医嘱处理要求 • 1.计算机医嘱处理要求 • （1）处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类
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书写基本要求
• 8、对需取得患者书面同意方可进行的护理 活动应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字。
• 注：根据民法第十一条 十八周岁以上的公 民是成年人，具有完全民事行为能力，可 以独立进行民事活动，是完全民事行为能 力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民， 以自己的劳动收入为.主要生活来源的，视 8
• 1、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院
病历号（或病案号）、页码、起始日期和
时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、
医师签名、执行时间、执行护士签名。临
时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时
医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护
士签名的。
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医嘱单
• 5、手术、分娩、转科时，应标明“术后医 嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱”。
在相应时间栏内；如不能补测，则在体温单呼吸栏内注明
“外出” ；如患者拒测体温，则在呼吸栏内注明“拒测”。
外出、拒测患者的体温、脉搏. 、呼吸前后不连线。
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体温单
• （7）体温正常每日测量1—2次。新入院患 者、发热患者（体温低于39℃）、危重患 者、手术后患者每日测量4次体温，连续测 量3天；高热（体温39℃及以上）或体温不 升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连 续测量3天，患者病情变化，随时测量。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
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特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求
1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写
5、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单（如：脑外科观察记录单）、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
医院护理文书书写基本要求与格式
XXXX医院护理文书书写基本要求与格式护理文书是护士在临床护理过程中对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，包括体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单、手术清点记录单。
一、护理文书书写基本要求（一）准确：1.记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。
”2.记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。
（二）客观、真实：1.记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。
2.记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。
（三）完整：1.记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
2.记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。
（四）清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。
护士签名能辨认，不许摹仿或代签名。
（五）及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。
（六）有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。
（七）规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范1.护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。
2.上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师。
3.纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。
4.护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。
5.计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。
6.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
7.护理文书记录应使用规范医学术语。
8.护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
医院护理文书书写基本规范及管理制度
医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名；实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。
四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。
六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。
七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。
护理文书书写的基本要求
护理文书书写的基本要求
（1）护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
（2）护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
（3）护理文书书写应使用中文和医学术语。
通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
（4）护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。
书写过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（5）护理文书应按照规定的格式和内空书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。
实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。
（6）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。
修改须保持原记录清晰、可辨。
（7）因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
（8）护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及外文
缩写。
表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。
（9）护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
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护理文书书写基本要求
1.书写的内容
主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。
2.质量要求
客观、真实、准确、及时、完整。
3.书写人员要求
1）须为注册护士。
2）实习期或试用期护士（未取得执业资格并注册）应在注册护士指导下书写，经审阅或修改后双签名。
3）具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方能单独签名。
4.文字、版面及语言要求
应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文或通用的外文缩写。
文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点符合正确。
5.书写工具要求用蓝墨水或碳素墨水书写。
建议同一医院记录书写用同色笔。
6.修改方法
1）上级护理人员可审查、修改下级护理人员书写的护理记录。
修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持原记录清楚、
可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名。
2）书写过程中出现错字，应用原色笔在错字体上划双横线作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。