护理文书书写规范及要求(最新版)
最新护理文书书写规范
及时更新：根据患者病情变化及时更新护理文书
签名确认：护理人员签名确认确保护理文书的真实性和准确性
护理文书质量控制方法
制定标准：明确护理文书书写的标准和要求
培训教育：对护理人员进行培训和教育提高其书写能力
定期检查：定期对护理文书进行检查发现问题及时纠正
反馈改进：对检查结果进行反馈提出改进意见提高护理文书质量
,
护理文书书写规范
目录
01
添加目录标题
02
护理文书概述
03
护理文书书写规范
04
护理文书质量控制
05
护理文书在临床实践中的应用
06
护理文书书写规范的发展趋势
01
添加章节标题
02
护理文书概述
护理文书定义
护理文书是记录患者病情、治疗过程、护理措施等的书面文件
包括病历、护理记录、护理计划、护理评估等
护理文书质量持续改进
定期检查：定期对护理文书进行质量检查及时发现问题
培训教育：加强护理人员的培训和教育提高护理文书书写质量
反馈改进：对检查中发现的问题进行反馈并采取改进措施
持续改进：持续关注护理文书质量不断改进和完善
05
护理文书在临床实践中的应用
护理文书在患者管理中的应用
记录病情：详细记录患者的病情变化为医生提供诊断依据
护理文书书写规范及要求(最新版)
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和 国法定的计量单位：
米m 升L 毫克 mg
厘米cm 毫升ml 微克ug
毫米mm 千克kg 毫米mm
微米um 克g 汞柱mmHg
2020/11/8
4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字 上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上 级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的 记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及 时间）。
2020/11/8
源自文库
（三）呼吸
1、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 2、如每日记录2次以上，应在相应栏内上 下交 错记录，第一次记录因写在上方。 3、使用呼吸机的患者以“R”表示，在体温单相 应时间内顶格用黑笔画“R”。
2020/11/8
特殊项目 栏
2020/11/8
特殊项目栏包括： 血压，入量，出量
的线上。
5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病 人，
2020/11/8
要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连
6、体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下 （顶35℃线写）。
7、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“0”表 示， 画在物理降温前温度的同一纵格内，以“红虚线” 与降温前温度相连（不论降低或升高）。
最新护理文书书写规范
最新护理文书书写规范
护理文书书写规范是指在护理工作中，护理人员需按照一定标准和要求来书写各类护理文书，以确保护理记录的准确性、完整性和规范性。以下是关于最新护理文书书写规范的一些介绍：
一、书写规范要求：
1.书写清晰、工整：护理人员在书写护理文书时，应使用工整
的字迹，字迹清晰可辨，不得使用潦草或模糊的字迹。
2.使用黑色或蓝色水笔：护理文书应使用黑色或蓝色水笔书写，以提高可读性和稳定性。
3.字迹规范：护理人员应注意书写字迹的大小和形状要规范，
避免潦草、急促或不清晰的字迹，方便他人阅读。
4.使用技术术语：护理文书中应使用正确的技术术语，避免使
用俚语或口语化的表达方式，不得出现拼写错误或语法错误。
5.书写日期和时间：在护理文书中应准确标注日期和时间，记
录每次护理的具体时间点和持续时间，以便临床医生和其他护理人员参考。
6.书写人签字：护理人员在完成护理文书后，应在文书末尾签
上自己的名字、职称和日期，确保责任明确，方便追溯。
二、护理文书类别的书写规范：
1.护理评估报告：护理评估报告是护理工作的基础，应详细记
录患者的个人信息、体格检查、生命体征、病情变化等内容，并配以客观准确的数据和描述。
2.护理计划书：护理计划书应包括患者的护理目标、护理措施、预防措施、护理教育等内容，要求条理清晰、逻辑严密。
3.护理执行记录：护理执行记录应详细记录每次护理的具体操作，包括给药、更换导管、疼痛评估等项目，确保护理操作的实施和效果。
4.护理观察记录：在护理观察记录中，应详细和准确地描述患
者的症状、体征、感觉和体验等信息，以便临床医生进行诊断和治疗。
护理文书书写规范及要求(最新版)
③ 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在 空格栏或护理记录单
入量
（1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：将24小时总入量（输液量+进食 量）记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
(3)总结时间为第二天早上07:00，体温单上记录 时间改为当天晚上23:00.
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活动 过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和。是护士在观察、评估、判 断患者护理问题，以及解决患者问题而 执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的
记录。
目录
第一节 基本要求 第二节 生命体征观察单（体温单） 第三节 医嘱单 第四节 住院患者入院护理评估记录单 第五节 压疮风险评估单 第六节 跌倒/坠床风险评估单 第七节 疼痛评估单 第六节 管道滑脱危险因素评估单 第八节 护理计划单
住院护理记录（模式）
病情变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果
常见护理记录内容
（1）三天未解大便要写护理记录，要求报告医生，按医嘱处理，无医嘱处理要指导患 者，如多饮水，增加摄入粗纤维食物：新鲜果蔬，粗粮等，示病情适当活动，腹部按摩 等，注意胃部、腹部情况。
患者外出或请假后的表示方法： • 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应
2023年护理文书书写规范
2023年护理文书书写规范
引言：护理文书是护士工作中不可或缺的一部分，也是护理工作的重要组成部分。良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性，提高工作效率和质量，保证护理工作的安全可靠。本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。
一、护理文书书写的基本规则
1.1 字迹工整：护理人员在书写护理文书时，应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。使用黑色或蓝色的钢笔书写，避免使用铅笔或者彩色笔。
1.2 避免涂改：护理人员在书写过程中，应尽量避免涂改，如有需要涂改时，应使用涂改带进行处理，并在涂改上方注明原来的书写内容。
1.3 使用规范词语：护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语，避免使用口语化的表达，确保信息的准确性和专业性。
1.4 留有空白：在书写护理文书时，应保留足够的空白或者空行，方便他人填写或者添加信息。
二、常见护理文书书写规范
2.1 护理记录单：护理记录单是记录护理过程的重要文书，书写时应注意以下几点：
（1）填写日期和时间：在每一条护理记录上方标明日期和时间，确保记录的时效性和准确性。
（2）目的和手法：清晰地描述护理目的和采用的具体方法，以便其他护理人员能够了解和实施。
（3）护理观察和措施：详细记录护理观察和所采取的护理措施，包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等，确保信息的完整性和连续性。
（4）签名和注解：每次完成记录后，在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号，对于记录中的异常情况，要及时注解并报告相关医务人员。
2.2 护理评估表：护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据，书写时应注意以下几点：
护理文书书写规范及要求
改进后护理文书书写实例展示与对比分析
1
改进后的护理文书应注重内容的全面性和重点 的突出，尽可能完整记录患者的护理过程和效 果。
2
改进后的护理文书应注重表述的清晰性和语言 的准确性，避免使用模糊不清或歧义的词汇。
3
改进后的护理文书应注重记录的客观性和及时 性，遵循真实、准确、及时的原则，确保记录 的内容与实际情况相符。
01
医院应当加强护士书写护理文书的培训，提高书写水平。
建立标准
02
医院应当建立护理文书书写标准和规范，明确各项记录的格式
、内容、用语等要求。
督促整改
03
对于检查中发现的问题，应当督促相关护士及时整改，并追踪
整改情况，确保整改效果。
04
护理文书书写中的注意事项
特殊情况下的书写注意事项
高热、昏迷、危重患者
THANKS
感谢观看
书写过程中的常见问题及处理方法
信息不准确或遗漏
应认真核实患者身份信息、病情及护理措施等信息，避免出现错误或遗漏。
表达不清或难以理解
应使用规范的语言和文字，避免使用生僻字和方言，以确保信息传递的准确性和有效性。
记录不完整或缺失
应按照规定的格式和内容书写护理文书，确保记录完整、清晰、易于理解。
保障书写质量的措施和方法
培养
通过专业培训、经验交流、模拟演练等方式，提高护理人员的书写能力和素质。
护理文书书写规范及要求
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2PM）， 连续三天正常后，改为一天测一次（2PM）。
（3） 39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
（5） 体温不升者：在35℃的相应时间内顶格用“↓ ”符 号表示，长度占2小格，“↓”符号顶端与相邻温度连线；
（6） 常规时间测体温后，突然发热的在相应栏 内以蓝圈表示，用蓝虚线与上次体温相连，但 不连接下次体温，并在记录单上记录患者情况 及处理措施效果。
14、脉搏的绘制：使用红笔将所测脉搏以红“●”符号表示。
护理文书书写规范和要求标准
护理文书书写规范和要求标准
一、引言
护理文书是护理工作中必不可少的一环，也是护理
记录的重要组成部分，对于提供准确、完整和可靠的医疗信息、促进患者安全和质量护理具有重要意义。本文将从护理文书书写的规范和要求，探讨护理文书的概念、优势以及标准字数等方面展开讨论。
二、护理文书的概念
护理文书是指护士按照一定格式和规范，记录、叙
述和反映护理工作的文件。护理文书包括护理评估、护理诊断、护理计划、护理措施、护理效果评价等内容，对于护理工作的质量把控和护理信息的传递起到重要的作用。
三、护理文书的优势
1. 便于沟通交流：护理文书以书面形式记录护理内容，可以清晰、准确地传递患者的病情信息，方便临床医生和其他护理人员之间的沟通。
2. 帮助护理过程管理：护理文书可用于记录护理评估和护理计划，对护理过程进行有序管理和规范化，促进护理质量的提高。
3. 促进质量评估和改进：通过对护理文书的分析和评估，可以发现护理工作中存在的问题，并及时采取措施进行改进，提高护理质量和安全性。
四、护理文书的书写规范
1. 使用标准化格式：护理文书应按照统一的格式和标准进行书写，如使用医疗院所指定的护理记录单或电子记录系统。
2. 书写工整、清晰：护理文书应使用规范的字迹和横行书写，确保书写清晰可辨，避免模糊、涂改。
3. 记录完整、准确：护理文书应详尽记录护理信息，包括患者的基本信息、主诉、病情观察、护理诊断、执行的护理措施、效果评价等，确保记录完整、准确。
4. 注意时间顺序：护理文书应按照时间顺序记录
护理工作，以确保护理信息的连续性和可追溯性。
护理文书书写规范及要求最新版版
②（例如：2008-09-01)
③其余6天，只填写日期填写 -----日
④遇到新的月份和新加页填写 10-01）
月-----日（
⑤遇到新的年度，写年----月-----日 精品课件
手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应 时间栏内填写手术时间，手术次日开始 记数为第一天，连续填写14日。如在14 日内患者行第二次手术，则将第1次手 术天数作为分母，第二次手术天数作为 分子填写。
精品课件
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按 照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
精品课件
存在问题
精品课件
书写的具体要求
精品课件
眉栏
一般项目栏
生命体征 绘制栏
特殊项目 栏
精品课件
护理记录单
精品课件
护理记录单
精品课件
护理记录
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
精品课件
精品课件
眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年
龄、床号、住院号、诊断、入院日 期
精品来自百度文库件
护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、 意识模糊、谵妄状态等等。
最新护理文书书写规范
最新护理文书书写规范
医疗机构最新护理文书书写规范
护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。为了确保护理文书的质量和规范，我们制定了以下基本要求：
1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留
原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单
1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、
诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只
填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
护理文书书写规范总结
护理文书书写规范总结
1. 引言
护理文书是护理记录和沟通的重要方式之一，对于提供高质量的护理服务至关重要。因此，规范的护理文书书写对于保障病人安全、提高护理质量具有重要的意义。本文总结了护理文书书写的规范要求，以期提高护理人员的书写水平。
2. 文字规范
（1）书写工具：使用黑色或蓝色钢笔或签字笔书写，不可使
用铅笔或者红色墨水。
（2）书写清晰：书写需清楚、工整、不可模糊不清。字迹应
较熟悉，不可潦草、划掉或涂改。如需修改，请使用单横线划掉错误信息，并在旁边注明意见。
（3）书写大小：字迹应适中，既不可过大使页面被占满，也
不可过小以至于读不清楚。
（4）书写内容：应使用标准的汉字书写，尽量避免使用方块字、简化字或者拼音。专有名词应按照规范写法书写，如有需要可以在括号内注明其英文或拼音。
3. 格式规范
（1）日期和时间：日期格式应为“年-月-日”，时间格式应为“时:分”。如需注明具体时间段，可以使用“至”字进行连接。（2）标题与全文：护理文书应使用明确的标题，以简洁概括
所描述的内容。全文应遵循逻辑性，便于阅读和理解。
（3）划分段落：护理文书应根据内容划分相应的段落，以便
于区分不同的内容和重点。
（4）标点符号：在适当的位置使用标点符号，如逗号、句号、
问号等。句子之间应使用适当的空格进行分隔。
（5）图表附录：如有需要，可以使用图表和附录来辅助说明。
4. 内容规范
（1）客观记录：护理文书应客观记录患者的相关信息，包括
观察到的现象、所发生的事情等。不应包含主观性评价或个人意见。
（2）准确性和完整性：护理文书应准确记录患者的身体状况、诊断、用药情况等重要信息。同时，文书应完整，不可遗漏重要内容。
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7、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“0”表示，
画在物理降温前温度的同一纵格内，以“红虚线”
与降温前温度相连（不论降低或升高）。
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（二）脉搏
1、脉搏符号以红点“●”表示，每小格为四次／分， 相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈“○”表示，两次 心率之间也用红线相连。
2、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在
体温外划“○”。 3、安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。 4、脉搏短绌时，以红圈“○”表示心率，红点“●” 表示脉搏，两者之间用红直线填满。
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（三）呼吸
1、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
示2次灌肠后解一次
• ※/E”表示灌肠后大便多次
• “※”表示大便失禁
• “☆”表示人工肛门
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（八） 体重
（1）单位：千克（kg）。 （2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并 记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量 并记录。 （3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测
2、如每日记录2次以上，应在相应栏内上 下交 错记录，第一次记录因写在上方。
3、使用呼吸机的患者以“R”表示，在体温单相
应时间内顶格用黑笔画“R”。
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特殊项目栏
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临时医嘱单
• 要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。 • 临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若
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长期医嘱出现的问题
重整医嘱：在两红线之间写“重整医嘱”四个字， 并写明：重整人、核对人及时间。 一组药物若停用其中一种时，要全部停止此组医 嘱，再开新医嘱。
重整医嘱由护士执行
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体温单中常见的问题
发热体温必须超过39℃以上才划降温体温。
只要执行医嘱后 就有降温体温
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体温单中常见的问题
病危、病重患者每4小时测一次体温。
无论病危、病重患者 不发热均按正常要求
测体温
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护理文书书写规范
护理部 史蜀媛
2017年10月
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一、概 念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
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3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和
国法定的计量单位： 米m
升L 毫克 mg
厘米cm
毫升ml 微克ug
毫米mm
千克kg 毫米mm
微米um
克g 汞柱mmHg
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病历号、日期、住院天数、手术天数，体温、
脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、体 重等。
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1、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院 时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院办 理入院院时间为准（三单时间一致）。 2、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日 生命体征，监测时间是08-16-20点，测三日时间以对时间为 标准，如：03月01日08点第一次测量，第三日最后一次测
准确 及时
规范
存在问题
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四、书写的具体要求
体温单
医嘱单 护理评估单
护理记录单
眉 栏
一般项目栏
生命体征 绘制栏
特殊项目栏
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日期
一般 项目栏
范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书
规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是
重要的法定资料。
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护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病
房护理管理质量的依据，评价护士专业能力 的依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程。
的线上。
5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人， 要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。 自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。
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6、体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下
（顶35℃线写）。
（3）单位：毫米汞柱（mmHg) （4）5岁以上患儿测量脉搏，体温，7岁以上测量 体温，脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）
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（五） 入量
（1）单位：毫升（ml）。
（2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏
内，每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记 录：量/时间（小时数），如1500/13。
4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字
上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
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量的记录时间应为03月04日08点，测量三日正常改为每日
测量记录一次测量时间为16点。
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3、体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录，直至38.5℃
以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。
4、如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。
长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名
（科室自行保管半年，以备查）
Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现。
wenku.baidu.com
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长期医嘱单
长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师 书写在长期医嘱单上。 医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以 前所有的医嘱自动停止。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按 照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
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客观 真实
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
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（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量
以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分 母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时 的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。 （5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。
签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色
笔修改并签名及时间。
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书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具 体到分钟。( 包括不归档护理文书）生命体征原 始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文 缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
某种患者安全管理的护理行为。
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三 、基本要求
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书写权限要求
6、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。
7、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得 护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并
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（六）出量
（1）单位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等。 （3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前
一日期栏内 。不足24小时按实际时间记录：量/小
时数。
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连划3天不发热后才改为正常普温每日一次。
体温正常 即停止画发热体温
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体温单中常见的问题
术后体温：有每4小时一次、有每6小时一次。
连续测3天 每8小时一次
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住院 天数
手术 天数
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（一）体温
生命体征绘制栏：
包括体温、脉搏、
呼吸记录区。
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体温单为表格式，以护士填写为主，内
容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、
特殊项目栏包括： 血压，入量，出量
大便，体重，身高等需要观察和记录的 内容，用黑色笔记录。
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（四） 血压
（1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压，
根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当
标注。
（2）记录方式：收缩压／舒张压（120／80）
体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
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空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如血
糖记录（并要写明单位）。
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体温单中常见的问题
降温体温：
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护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录 单
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二 、护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规
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（七） 大便
（1）单位：克（g）或次/日。
（2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录
在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
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（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示 灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E 表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表
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护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者
的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某
个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行