2017护理文书书写规范及要求(最新版)
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、引言护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分，它是记录、传达和交流护理信息的载体，能够提供全面、准确、及时的护理资料，对于保障患者的安全和护理质量具有重要意义。
良好的护理文书书写规范是护理人员必须具备的基本技能之一，本文将从文书的内容、格式、语言等方面就护理文书书写规范进行详细介绍，并结合临床实践给出相关示例，以期对广大护理人员提供参考和借鉴。
二、护理文书内容规范1. 护理记录护理记录是护理人员描述和记录患者护理过程中所观察到的信息的主要形式。
护理记录应具备以下要素：(1) 时间：准确记录护理时间，包括日期、小时、分钟。
示例：2019年10月18日 08:20(2) 患者身份信息：准确记录患者姓名、性别、年龄等基本身份信息，以保护患者隐私。
示例：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁(3) 护理措施：详细记录进行的护理措施及护理操作的具体过程。
应准确明确操作部位、时间、方法等。
示例：清洁患者面部和四肢，使用温水和无香味的洗面奶，使用柔软的毛巾握住患者手腕，用上下、左右交替的轻柔擦拭动作，避免强力擦拭。
(4) 观察结果：准确描述所观察到的患者症状、体征等。
应包括颜色、形态、大小、气味、排泄量等信息。
示例：大便颜色为黄褐色，形态为软糊状，无异常气味，排泄约50ml。
(5) 患者反应：记录患者对护理措施的反应和评价。
包括患者的主观感受、生理变化等。
示例：患者表情轻松，反馈感觉洗面奶无刺激感。
(6) 护理问题及处理：记录护理过程中发现的问题和采取的措施，包括护理计划的制定和实施。
示例：发现患者出现红肿、疼痛情况，及时停止清洁动作，并记录相关观察结果，并联系医生进行进一步处理。
(7) 签名：记录完成护理的护士签名，以保证文书的准确性和可靠性。
示例：护士A签名：________2. 护理评估护理评估是护理工作的重要环节，用于了解患者的身体状况、生理功能、心理状态、社会环境等，为制定个性化的护理计划提供依据。
最新护理文书书写规范
最新护理文书书写规范护理文书书写规范是指在护理工作中，护理人员需按照一定标准和要求来书写各类护理文书，以确保护理记录的准确性、完整性和规范性。
以下是关于最新护理文书书写规范的一些介绍：一、书写规范要求：1.书写清晰、工整：护理人员在书写护理文书时，应使用工整的字迹，字迹清晰可辨，不得使用潦草或模糊的字迹。
2.使用黑色或蓝色水笔：护理文书应使用黑色或蓝色水笔书写，以提高可读性和稳定性。
3.字迹规范：护理人员应注意书写字迹的大小和形状要规范，避免潦草、急促或不清晰的字迹，方便他人阅读。
4.使用技术术语：护理文书中应使用正确的技术术语，避免使用俚语或口语化的表达方式，不得出现拼写错误或语法错误。
5.书写日期和时间：在护理文书中应准确标注日期和时间，记录每次护理的具体时间点和持续时间，以便临床医生和其他护理人员参考。
6.书写人签字：护理人员在完成护理文书后，应在文书末尾签上自己的名字、职称和日期，确保责任明确，方便追溯。
二、护理文书类别的书写规范：1.护理评估报告：护理评估报告是护理工作的基础，应详细记录患者的个人信息、体格检查、生命体征、病情变化等内容，并配以客观准确的数据和描述。
2.护理计划书：护理计划书应包括患者的护理目标、护理措施、预防措施、护理教育等内容，要求条理清晰、逻辑严密。
3.护理执行记录：护理执行记录应详细记录每次护理的具体操作，包括给药、更换导管、疼痛评估等项目，确保护理操作的实施和效果。
4.护理观察记录：在护理观察记录中，应详细和准确地描述患者的症状、体征、感觉和体验等信息，以便临床医生进行诊断和治疗。
5.交接班记录：交接班记录应准确记录前后交接班的护理信息和患者重点关注的问题，以确保信息的连续性和传递的准确性。
6.意外事件报告：意外事件报告应准确记录患者在护理过程中出现的意外事件、事故或差错，确保事后追责和管理。
三、纸质和电子记录的书写规范：1.纸质记录：在纸质护理文书上，应使用黑色或蓝色水笔进行书写，保证字迹的清晰可辨。
护理文书书写标准规范及管理详细规定
护理文书书写规范和管理要求妇幼保健院—杨洋基础标准和要求4月4日国务院颁布《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发《病历书写基础规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基础规范》中，深入明确了临床护理文书法律地位。
在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成病历资料是医患双方举证资料。
为使护理文书书写更严谨、完整、科学、真实和规范，依据下列基础标准和相关要求，制订了湖南省《护理文书书写规范及管理要求》。
一、基础标准1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求；2. 符合临床基础诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方正当权益，降低医疗纠纷；4. 做到客观、真实、正确、立即、完整地统计病人病情动态改变，有利于促进护理质量提升，为教学、科研提供可靠客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，表现护理专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁实施，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、相关依据1. 《医疗事故处理条例》及其配套文件；2. 《全国医院工作条例》；3. 《湖南省医院护理管理和工作质量评分标准》；4. 卫生部制订相关护理病历书写格式基础框架；5. 借鉴中国外优异护理病历书写格式。
三、书写要求1. 护理文书是用于统计各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况客观统计，含有客观性、真实性，不能推测。
2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。
3. 护理文书书写应该文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应该在错字上用双线划线，在划线错字上方签全名，应保持原统计清楚可辨，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
4. 护理文书应该使用汉字和医学术语或中医术语。
通用外文缩写和无正式译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
5. 护理文书应该根据要求内容书写，并由对应护士署名。
实习护士、试用期护士书写病历，应该经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并署名。
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。
2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。
3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。
6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。
护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。
签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。
一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。
护理文书书写规范理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2020－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写规范及要求(最新版)
住院护理记录（模式）
病情变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果
常见护理记录内容
（1）三天未解大便要写护理记录，要求报告医生，按医嘱处理，无医嘱处理要指导患 者，如多饮水，增加摄入粗纤维食物：新鲜果蔬，粗粮等，示病情适当活动，腹部按摩 等，注意胃部、腹部情况。
二 基本要求
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制， 具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外 文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共 和国法定的计量单位：
后连续测量3天。体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱 行物理或药物降温,38℃以上4小时后复测体温 并记录 在护理记录单及体温单上。
一般病人常规每日测量2次体温。
5岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。 物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。 如果之前T正常，突然一次T升高，要求复测并在那次T上格 用蓝色写×，标示确实发热。
运用ppiioo思路描述护理记录单pproblem问题iintervention介入干预调停ooutcome效果首次护理记录内容模式?入院时间方式原因?初步诊断?主诉症状?生命体征?身体健康评估?护理相关阳性体征及表现?护理措施住院护理记录模式?病情变化?主诉症状?手术患者术前术后情况?与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药?护理措施及效果常见护理记录内容11三天未解大便要写护理记录要求报告医生按医嘱处理无医嘱处理要指导患者如多饮水增加摄入粗纤维食物
护理文书书写规范及要求
9住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危 重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 10.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过 敏试验的相应日期栏内）；若入院评估有过敏史，将药 物名称填在入院当天的过敏史栏内），并于每次更换体 温 单 时 转 写 。 11.出量：24小时（7:00～次日7:00）统计总量一次， 夜班于次日晨7：00把数字填入前一日栏内。（不足24小 时注明多少小时出量）按医嘱要求，记录各种出量。一 条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引 流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）” “T管引 流”等。
1.5病人上机后常规每小时测量1次血压、脉搏，记录机温、静脉压、 跨膜压、超滤量、肝素用量、钠浓度等。
1.6 透析中病情变化、突发状况和临时用药等护士可直接记录在备注 栏内并签名。 1.7 内瘘穿刺项和下机拔针项进行勾选并签名，若有机器故障标明机
二、体温单填画要求
1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、 住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨 年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一 天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。生命体征 观察单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、 入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率 / 脉搏、 呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、 SP02 、 CVP 等。 2. 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后 天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内 进行第 2 次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线， 再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6 ／l 7／2 8／3 ，更换体温单时只写第二次手术日期。 产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。
护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
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护士书写的由带教老师负责并签名。
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理记录单
病情记录要点：运用P—I—O思路 描述
P-problem(问题)
I-intervention(介入、干预、 调停)
O-outcome(效果)
其他
转科护理记录 生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问
题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况
出院护理记录 出院时间、护理指导、健康宣教
体温单最近的时间段内。
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
脉搏
（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。
呼吸
护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患 者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、
制定医疗护理方案的重要依据。
华坪县人民医院骨科 谭清花
华坪县人民医院护理文书书写制度
1、严格按护理文书书写规范执行。 2、记录认真、及时、准确、完整、真实。 3、眉栏项目填写齐全。 4、内容简明扼要，要确切运用医学术语。 5、文理通顺、字迹清楚、端正，不得涂改、粘、刮、剪贴
或滥用非规定简化字及英文缩写。 6、用蓝色、蓝黑色、黑色墨水笔书写，记录者签全名。上
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。
体温测量的频次
根据病情变化随时测量。 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常
改为每日1次； 腋温在37.1-38.5°C之间者及危/重病人（包括一级
输血及血液制品需两人核对后方可执行， 两名核对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医 嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示， 其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结 果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
护理记录单
护理记录
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
护理记录单
（九）皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下 出血等）。
（十）管路护理 根据患者置管情况填写，如静 脉置管、导尿管、引流管等。
十一、病情观察记录的内容
患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施
特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、 时间及途径。
记录一次。
② 余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压 需标注。
③ 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在 空格栏或护理记录单
特殊项目栏
入量
（1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日 期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际 时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。
2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等，必要时，写明颜色、性状。
总结出入量
除记录量，还需将其颜色性质记录在病 情栏内
书写在体温单前一日的出入量空格内 及时报告医生
护理文书的作用
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人
员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、
服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
三 基本要求
书写权限要求
5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名
6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
日期
一般项 目栏
住院 天数
手术 天数
日期
①住院第一日填写格式为---年---月---日 ②（例如：2007-05-01) ③其余6天，只填写日期填写 -----日 ④遇到新的月份和新加页填写 月-----日（03-26） ⑤遇到新的年度，写年----月-----日
手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时 间栏内填写手术（不写时间），手术次 日开始记数，连续填写14日。如在14日 内患者行第二次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第二次手术天数作为分 子填写，直到二次手术的第十四天止， 如：
眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、
床号、住院号、诊断、入院日期
护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态等等。
脉搏
呼吸
体温
直接录
血压
Spo2
护理记录单
（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
抢救记录
首次护理记录内容（模式）
入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施
住院护理记录（模式）
病情变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果
护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不 测绘），至正常3天后改为每天一次。 腋温≥38.6°C者，每4小时测绘一次，正常3天后改 为每天一次。
7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
患者外出或请假后的表示方法： • 如病人外出、检查，超过24小时未归，每日在体温
单相应的时间段注“外出”、检查，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
小便
（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示， 长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时 数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写 时间，如：3000/ C+。
大便
（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
护理记录书写常见问题
书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围
护理记录书写常见问题
错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等 替别人签名 资料不完整 记录不及时 ，未在规定时间内完成 （抢救
（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的 规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸 机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30
次横线下顶格用蓝笔画R。
血压
（1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）记录方式：收缩压/舒张压。 （3）记录频次： ① 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并
签名（科室自行保管半年，以备查） 吸痰、吸氧等----护理记录要有体现
长期医嘱单
长期医嘱的内容及起始、 停止时间由医师书写在长 期医嘱单上。
医师开出分娩、手术、转 科等医嘱后，以前所有的 医嘱自动停止。
临时医嘱单
要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟 内执行。
临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内 有效。若在12小时内未使用，则由护士用 红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”， 并在签名栏内签名。
出量（尿量）
（1）单位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等
（3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前一日 期栏内 。不足24小时按实际时间记录：量/小时数。 （4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿
量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时 以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后 24小时的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。
（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：
1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌 肠后无排便；1 2/E表示自行排便1 次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2 次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁 • “☆”表示人工肛门
体重
（1）单位：千克（kg）。
（2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记 录。
（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体 重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如 记录管路情况、腹围。
长期
医嘱 单
临时
医嘱单
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范
存在问题
客观 真实 准确 及时 规范
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
书写的具体要求
体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单
体温单填写
、 一 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使
用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特 殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写