电子护理文书书写规范
【5a版】护理文书书写规范(包含电子护理文书)
常见书写问题
内容不完整
护理记录中，有些关键信息如病人症 状、体征、护理措施等未详细记录， 导致文书内容不完整。
电子文档操作问题
对于电子护理文书，存在操作不规范 、不熟悉系统等问题，导致文档保存 错误、格式混乱等。
01
02
不规范用语
使用非医学术语、简写、缩写或பைடு நூலகம்糊 的词语，可能导致误解或歧义。
03
时间不一致
【5a版】护理文书书写规范
(包含电子护理文书)
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目录
• 护理文书概述 • 护理文书书写基本原则 • 电子护理文书书写规范 • 护理文书书写常见问题与改进建议 • 护理文书书写规范的实际应用与案例分析
01
护理文书概述
护理文书的定义与重要性
定义
护理文书是护理人员对患者健康状况、护理措施、护理效果 等进行的客观、准确、及时、完整的记录，是医疗文件的重 要组成部分。
THANK YOU
遵循书写规范可以使护理记录内容更加清晰、准确，进而提高记录 的整体质量。
保障患者安全
规范的护理文书能够详细记录患者的病情、治疗与护理措施，有利 于医疗团队更好地了解患者状况，从而做出正确决策，保障患者安 全。
提升护理工作效率
统一的书写规范有助于护理人员更高效地完成文书工作，减少因不规 范书写导致的返工和时间浪费。
成功案例分析
案例一
某医院成功引入电子护理文书系统， 通过智能化模板和自动填充功能，大 大提高了护理文书的书写效率，同时 降低了书写错误率。
案例二
某护理团队重视书写规范培训，定期 组织学习和考核，使护理人员的文书 书写水平得到显著提升。
待改进案例分析
案例一
电子护理文书书写规范
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
录入内容与三测单原始记录 相符,原始记录用蓝黑笔填写,不 能使用圆珠笔、铅笔等书写,1/ 日、2/日血压应按时间段记录在 三测单上,三测单保存一个月备 查,
体温单书写要求
七 体温单底栏填写要求
体温单书写要求
体温单底栏填写要求
底栏项目填写大小便次数、出入液量、 体重、血压、药物过敏,数据以阿拉伯数字 记录,只填写数字,免记单位,
体温单书写要求
体温单底栏填写要求
小便以次数为单位,失禁以※表示； 留置尿管以C表示,
体温单书写要求
如：1500/C表示留置尿管患者排尿 1500ml,留置尿管当日记录患者小便次 数,次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记 录尿量ml数,次日记录小便次数,
体温单书写要求
体温单底栏填写要求
出入液量以ml为单位,填写前 一日24小时的出入液总量,
三 护士长有权限按规定修改护理电子病历,
护理文书 包括
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、交班报告本
体温单书写要求
一 在电子病历系统的体征 录入主页面表顶注释的相应时间 栏内填写入院、出院、转入、手 术、分娩、死亡、假、外出等,除 手术、分娩、出院、假、外出不 写时间外,其他均应写出相应时间, 采用24小时制,要求具体到时和 分,
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
若患者因拒测、外出进行诊疗 活动或假等原因未能测量体温时,则 在体温单表顶注释栏相应时间栏内 填写拒测、外出或假等,
拒测
外出
假
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 脉搏短绌时在体征录入
相应栏内同时录入脉率和心 率,
84 96
体温单书写要求
护理文书书写规范包含电子护理文书
06
护理文书书写规范的应用和 发展
护理文书书写规范的应用范围
临床护理记录
包括病人入院评估、护理计划、护理措 施及效果评价记录等。
交接记录
包括护士之间、医护之间的病人交接记 录，以及护理会诊记录等。
健康宣教
针对病人个体情况进行的健康宣教内容 、方式、时间等记录。
护理质控记录
包括护理质量检查、评估和反馈等记录 。
提高护理质量
规范的护理文书书写有助于提高护理质量，减 少医疗差错和护理不良事件的发生。
护理文书书写的发展历程
传统护理文书
传统的护理文书以纸质形式存在，记录方式较为繁琐，缺乏统一的标准和规 范，容易出现书写错误和信息不准确等问题。
电子护理文书
随着信息技术的发展，电子护理文书逐渐普及，实现了信息共享、快速传递 和远程调用等功能，提高了护理文书书写的效率和准确性，也更加方便医生 和管理者获取患者信息。
《护理文书书写规范包含 电子护理文书》
目 录
• 护理文书书写规范概述 • 电子护理文书基本概念及优势 • 护理文书书写规范 • 电子护理文书书写规范 • 电子护理文书与纸质护理文书的比较 • 护理文书书写规范的应用和发展
01
护理文书书写规范概述
定义与分类
定义
护理文书书写是护士对住院患者的病情观察、护理活动、措 施及效果记录的过程，包括文字、表格、清单和图谱等多种 形式。
，提高书写效率和准确性。
信息共享与协同
02
电子护理文书可以实现信息共享和多部门协同作业，提高医疗
护理工作的整体效率。
便于管理和质量控制
03
电子护理文书易于检索、查询、分析和反馈，有助于加强医疗
护理工作的管理和质量控制。
电子护理文书书写规范
电子护理文书书写规范引言电子护理文书是现代医疗机构记录患者护理过程的重要工具。
良好的电子护理文书书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少错误和漏诊的发生。
本文将简要介绍电子护理文书的书写规范，以提高医务人员的文书质量。
摘要电子护理文书书写规范需要遵守一系列准则，包括清晰、准确、完整以及机构相关规定等。
本文将详细说明这些准则的具体要求。
清晰清晰是电子护理文书书写规范的基本要求。
文字必须清晰易懂，避免使用难以理解的术语和缩写。
应注意遣词造句的准确性，避免模棱两可的表述。
1. 使用简洁明了的语言使用简洁明了的语言有助于读者快速理解文书的内容。
避免使用过于复杂的词汇和繁琐的句子结构。
2. 避免使用模糊术语在书写文书时，避免使用模糊术语，如“可能”、“可能性大”等。
应明确表达观察结果，避免造成歧义。
准确准确是电子护理文书书写规范的核心要求。
必须准确记录患者的相关信息，包括病情、护理措施和观察结果等。
1. 详细记录病情准确记录患者的病情是电子护理文书书写的基本要求。
应该包括主诉、体征、实验室检查结果等详细信息。
同时，需要按顺序记录每一次观察或护理的关键信息，以便于医务人员进行查阅和分析。
2. 准确记录护理措施在书写护理措施时，应准确记录护理时间、护理方法和护理效果等关键信息。
避免使用模糊的词语，如“适量”、“适时”等。
应该明确护理措施的具体细节，以便后续的护理工作能够有针对性地进行。
3. 准确记录观察结果记录患者的观察结果时，应遵循客观、准确的原则。
应明确描述观察到的症状、体征或变化，并使用客观的评价标准进行描述，避免主观臆断的表述。
完整完整是电子护理文书书写规范的重要要求。
一份完整的电子护理文书应包含所有必要的信息，以确保医务人员能够全面了解患者的病情和护理过程。
1. 包含必要的项目电子护理文书应当包含所有必要的项目，包括病情描述、护理措施、观察结果、医嘱执行情况等信息。
如果有特殊情况需要额外记录，也应该在相应的文书中进行详细记录。
护理电子文书书写要求规范
护理电子文书书写要求规范一、引言护理电子文书是现代医疗技术与信息化管理的结合，为提高医护人员工作效率和患者护理质量提供了便利。
良好的护理电子文书书写能够保证文档的准确性、规范性和实用性。
因此，知道护理电子文书书写要求是每位护士必备的技能。
二、字体要求1. 字号应统一使用宋体，一般选择12号字。
2. 标题应使用14号粗体字，居中对齐。
3. 标题下方应有1.5倍行间距后再写正文，正文段落间距设为1倍行距。
三、标题1. 标题应简洁明了，能够准确反映文档内容。
2. 避免使用特殊符号和标点，如冒号、句号等。
3. 标题不加粗，不使用红色或其他醒目颜色。
四、结构1. 护理电子文书应包括标题、患者基本信息、护理记录、护理计划、护理评估等部分。
2. 每个部分顺序排列，内容清晰明了，段落分明。
五、语言要求1. 用简练准确的语言表达护理内容，避免使用过于专业的术语。
2. 语句应连贯通顺，杜绝错别字、漏字和标点符号错误。
3. 避免使用虚词和废话，保持句子简洁和凝练。
4. 使用标点符号时，遵循正确的标点规范。
六、准确性要求1. 所有内容应准确无误，不能包含虚假信息。
2. 护理记录部分内容应详实，包括时间、观察结果、操作过程等。
3. 护理计划部分应明确护理目标、护理措施和评估指标。
七、规范要求1. 所有文书应按照规定格式进行书写，不得随意增加或删除内容。
2. 所有附件应完整、规范地上传，如病历资料、化验单、影像学报告等。
3. 护理电子文书应保密存储，避免被未授权人员查看或篡改。
八、参考文献及引用1. 如果引用了其他文献或研究内容，应在文中标明出处。
2. 在文末列出所引用的参考文献，按照规定格式书写。
九、总结护理电子文书的书写规范对于提高工作效率和护理质量至关重要。
准确性、规范性和实用性是护理电子文书书写的基本要求，同时也是我们应努力达到的目标。
通过合理规范的书写，可以提高信息共享和交流的效率，也有助于提升患者满意度和医院的整体形象。
2024年护理电子文书书写规范
2024年护理电子文书书写规范一、引言随着科技的迅速发展，电子文书成为医疗护理领域重要的工具之一。
为了标准化文书的书写规范，提高护理质量，本文将对2024年护理电子文书的书写规范进行详细介绍。
二、电子文书的定义电子文书是指将传统的纸质文书转换为电子形式保存和处理的一种技术手段。
其主要优势包括便捷、快速、存储量大、易于共享等。
三、电子文书书写规范1. 标题和页眉每份电子文书应包含标准化的标题和页眉。
标题应清晰明确，反映文书内容的核心。
页眉应包括患者姓名、住院号、文书类型和页码等信息。
2. 格式和字体电子文书的格式必须统一规范。
字体应选择常见易读的字体，如宋体、微软雅黑等。
字号应适中，过小不易读取，过大则浪费空间。
3. 语言和表达电子文书书写应注意使用正确、规范的医学语言。
表达应精炼明确，避免冗长和重复。
对于数字表达，应使用标准单位和正确的计量方式。
4. 图片和表格借助电子文书的便利，可以插入图片和表格来更直观地展示信息。
图片应具有较高的清晰度，表格应整齐对齐、明确标注。
在插入图片和表格时，要确保其与文本之间的逻辑关联性。
5. 逻辑和结构电子文书书写应具备清晰的逻辑性和结构性。
文书应按照常见的结构，如引言、病史、体格检查、诊断、治疗计划、护理措施等，依次呈现。
段落间要有明确的转换词语，以保证思路的连贯性。
6. 签名和审阅在电子文书的最后，应有专门的签名和审阅部分。
签名包括文书撰写者的姓名、职称、签名日期等信息。
审阅部分需要有审阅者的姓名、职称、审阅日期等内容。
7. 保密和权限电子文书的保密和权限管理非常重要。
医院应建立合理的权限设置，确保只有特定的护理人员才能访问和修改文书内容。
同时，文书在存储和传输过程中应采取加密措施，防止信息泄露。
四、电子文书的优势1. 提高工作效率电子文书的使用，可以极大地提高护理人员的工作效率。
通过模板和预设内容，文书的填写时间大大减少。
并且，文书的存储和查找过程也更加便捷，方便后续的研究和回顾。
护理电子文书书写规范
护理电子文书书写规范护理电子文书书写规范是指医务人员在书写护理文书时应遵循的一系列规定和要求。
规范的书写可以提高护理文书的准确性和可读性，有效促进护理工作的连贯性、连续性和安全性。
本文将介绍一些常见的护理电子文书书写规范，以帮助医务人员提高书写效率和质量。
一、书写格式规范1. 页面设置：选择A4纸张大小，设置正文页边距为2.5厘米，页眉页脚边距为1.5厘米，行间距设置为1.5倍行距，正文字体设置为宋体或微软雅黑，字号设置为小四号（12磅）。
2. 标题设置：在文档正文开始前，添加文档标题，采用加粗、居中显示的方式，字号一般为二号（16磅）。
标题应简明扼要地描述文档内容。
3. 文档分节：根据文档内容的不同，可以使用分节符分割不同内容的文档段落。
分节符通常使用三个连续的下划线“___”表示，居中显示在新的一行。
4. 文档序号：对于长篇护理文书，可以给每个章节和小节进行编号，方便读者查找相关内容。
章节编号可以使用阿拉伯数字，小节编号可以使用阿拉伯数字和大写字母的组合。
5. 段落缩进：新起一段时，应做到首行缩进2个字符，以增加段落的整齐和美观。
二、内容要求规范1. 抬头部分：每个护理文书的抬头部分应包含患者基本信息、住院号、科室、床号、护理日期、时间、姓名和职称等必要信息，以便查找和识别。
2. 文书标题：每个护理文书应有明确的标题，简要描述文书内容。
标题应准确、精炼，能够概括文书的主要内容。
3. 文书内容：文书内容应准确、客观地描述护理过程和护理措施，避免使用主观的词语和评价性的描述。
避免使用文字模糊、含糊不清的表达方式，要使用准确、专业的术语。
4. 文书记录：在书写护理文书时，应注意记录患者的真实情况和护理措施的具体操作过程，如体温、血压、呼吸等指标的记录，护理措施的时间、剂量和效果的记录等。
5. 实施评价：在护理文书中，需要对护理措施的实施效果进行评价，包括对患者症状、生命体征、疼痛程度等方面的变化进行详细记录，以便后续护理人员进行判断和调整。
护理电子文书书写要求规范
护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
护理电子病历x规》的规定。
一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。
（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。
二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。
（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。
已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。
对仍在使用状态的护理记录，可以续写。
（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。
三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。
病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。
（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。
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4病危患者每天制定护理计划
5制定护理计划必须根据医嘱及患者的实际情况，逐 步落实
护理评估单
记录患者入院时和住院期间的身体状况、心理状 况以及社会适应能力的基本情况，为确定护理问 题，拟定护理计划，制定护理措施等奠定基础。 包括：一般资料、跌倒/坠床危险因素评估及护理 措施、压疮危险因素评估及护理措施、导管脱落 风险及护理措施、自理能力分级评估、评估者签 名及评估日期。
护理计划单
是护士根据医嘱和病情，对患者病情变化期间 护理工作和护理重点的计划。其内容包括病情 观察；气道护理；用药护理；吸氧；发热护理； 安全管理；动静脉管护理；健康教育；专科护 理。
注意事项：
1 新入院患者，根据医嘱及患者的具体情况制定护 理计划，逐步落实并按规范填写、签名。
2 患者病情发生变化时应重新制定护理计划并落实
医嘱单
1长期医嘱 应分别将治疗、护理、用药等转抄到药单、输
液单、治疗单上并签名。护士每天执行长期医嘱 的给药单等由执行护士签名并保存半年。使用移 动护理系统时，核对护士在电脑上核对、保存并 打印执行单，执行护士执行后要签名。
2临时医嘱 使用移动护理系统时，核对护士在电脑转抄并校
对、保存、打印并签名。执行护士执行后应确认 执行时间并签名。
特护单录入出现的问题：
1 病情记录的时间与医嘱开出时间不一致，尤其 是病危、病重的录入
2患者从手术室出来与最后的护理记录时间相隔 太大
3录入人员会漏写某些时刻的记录
改进办法：
1 文书录入者在下班之前核对一天的文书记录，如 无错误，需行电子签名确认
2 严格查对医嘱 3 当病人接入手术室时特护单上应该有该记录
3 护理文书录入人员对本人身份标识的使用负责 4 护理文书确认后应行电子签名 5 实习人员、试用期人员记录的护理文书应经过在
本医疗机构合法执业的人员审阅、修改并予电子 签名确认
神经外科特护单
护理记录单是护士根据医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化，护理观察，各种护理 措施等的客观动态记录。神经外科的病情观察除 了一般的生命体征外还有观察神志瞳孔（即GCS 评分）所以针对其特色要求对病重、病危、监护、 抢救、大手术以后的患者填写特护单。
注意事项：
1 护士处理医嘱应做到先急后缓。因特殊原因未能 执行的医嘱要立即报告医师
2 一般情况下不执行口头医嘱。因抢救急危患者需 要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，无误后执 行。抢救后六小时之内据实补记
3 执行医嘱后需电子签名
4 实习护士、试用期护士、进修护士等非本医疗机 构注册护理人员不具备执行资格
注意事项： 1 患者护理评估应由在本班护士本班内完成。遇急
诊手速、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患 者入院24小时之内完成 2 患者护理评估填写要求无漏项 3患者放置有引流管者，应注明管道名称、部位、通 畅情况；新增管路和管路数量有变动时要评估导 管滑脱风险情况 4患者入院时或住院期间皮肤有破损或压疮是要及时 填写压疮危险因素评估及报告单
电子护理文书书写规范
方丽
内容
1 护理文书的概念，意义及基本要求 2 书写内容
2.1神经外科特护单 2.2体温单 2.3医嘱单 2.4护理计划单 2.5护理评估单 2.6健康教育动过程中形成的 文字、符号、图表等资料的总称。根据《医疗事 故处理条例》第十条规定，护理文书属于患者复 印或复制资料的范围，因此具有法律效力。
健康教育单
是记录护士对患者住院期间的安全告知和疾病相 关知识的告知，以提高患者对自身疾病的认知， 保障患者住院期间的安全，使患者更加舒适。包 括：入院教育、疾病相关知识、术前指导、术后 指导、出院指导。
注意事项：
1护士应根据患者的实际情况，有针对性地做好入院 教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出 院指导，并正确勾选
体温单
主要用于记录住院患者体温、脉搏、呼吸曲线及各 种相关数据，如出入院、分娩、转入转出、死亡 时间、血压、体重、出入量、药物过敏、体重指 数等情况。
注意事项： 1 新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天 2 发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者
每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每 日一次 3 手术当日测体温三次 4 新入院患者当日应测量血压并记录
2每位住院患者健康教育记录应不少于3次，即新入 院、住院期间、出院时分别记录健康教育
3手术患者及特殊检查前后，都应有一次健康教育
谢谢 thank you
护理文书的意义
1 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 2 是医疗文书的重要组成部分 3 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 4 是护理质量的重要内容 5 是教学、科研的重要资料
护理文书的基本要求
1 文书录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完 整的原则
2 文书录入应当使用中文、通用的外文缩写和医学 术语，要求表述准确、语句通顺，标点准确