电子护理文书书写规范.
护理文书书写规范
护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。
2.护理文书书写应使用中文和医学术语。
避免使用自编略语、俗语、习惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。
7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。
8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。
书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
护理文书、电子病历书写规范
主要内容
• 护理文书概念 • 护理文书（电子病历）书写基本要求 • 一般护理记录单书写要求 • 重症护理记录单书写要求 • 各种护理文书书写时注意事项
什么是护理文书
• 护理文书：护理人员在护理活动中形成的文字、 符号、图表等资料的总称。
• 护理文书：护理文书是医疗文书的组成部分，书 写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一， 避免重复和矛盾；书写护理文书应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范。
（2）若测血压时患者不在，回来后要及时补测并记录， 不可记录“不在”。
体温单记录要求
3、 大便次数记录： （1）应在10：00或14:00测试体温时询问患者24小时
（前一天10：00（14：00）—当天10：00（14;00）） 内大便次数，并记入在当日的大便栏内。 （2）无大便记“0”； 大便失禁以“※”；人工肛门以 “☆；”灌肠以“E”。 （3）3天以内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便 次数记录于体温单内。
护理记录书写存在问题
• 特别注意不要用模糊不清的词或概念 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（要用具体数值记录） 病情好转（怎么个好转？）写清楚阳性症状或体征的变化
重症护理记录中患者病情变化与医生沟通 应注意的问题
（1）患者病情有变化时，应及时报告医生 （2）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取什么措施 （3）巡视过程中发现患者有病情变化需要继续观察时，
重症护理记录单记录
（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和 需要严密观察病情的患者，是护士根据“医嘱”和“病情”对 危重患者住院期间护理过程的客观记录，应遵循相应专科 护理特点书写。
重症护理记录单记录内容
护理文书书写规范(2024)
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评估结果呈现
结果呈现方式
以文字、图表等形式呈现评估结果，便于理解和分析。
结果分析
对评估结果进行客观分析，指出护理对象存在的问题和需求。
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书写注意事项
文字简练、准确
使用专业术语，避免使用模糊或不确定的词汇。
护理文书书写规范
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1
目录
CONTENTS
• 护理文书概述 • 护理记录书写规范 • 护理计划书写规范 • 护理评估报告书写规范 • 护理文书管理规范 • 护理文书书写技巧与注意事项
2024/1/27
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01 护理文书概述
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3
定义与重要性
定义
护理文书是医疗护理工作中的重要记 录，是护理人员对患者病情观察、评 估、护理措施及效果的客观、真实、 准确的记录。
将制定的护理目标与患者及家属进行沟通，确保他们 理解并同意所设定的目标。
考虑个体差异
在制定护理目标时，应充分考虑患者的个体差异，如 年龄、性别、文化背景等。
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护理措施计划
制定详细护理措施
根据护理目标和患者需求，制定具体的护理措 施，包括生活护理、治疗配合、心理支持等。
安排护理时间和人员
评估护理效果
根据护理措施的实施情况，及时 评估护理效果，如患者症状缓解 、舒适度提高等。
调整护理计划
根据患者病情变化和护理效果评 估结果，及时调整护理计划，确 保患者得到最佳的护理。
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特殊事件及处理
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护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求单应当规范填写，以保证病人的治疗效果和护理质量。
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
实护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。
各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）和入院日期，均使用正楷字体书写。
一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。
在记录40℃－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。
体温符号也要注意，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
电子病历书写要求规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴ 页边距：上：3cm 下：2.5 cm左：1.5cm 右：1.5 cm⑵ 装订位置：左装订线：1cm⑶ 页眉：1.5 cm 页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4 号，行间距：1.5 倍行距。
标题名称：“入院病历”“、入院记录”“、病程记录”“、手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2 字节。
眉栏（，科别，床号，住院号，ID 号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24 磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91 医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5 号字。
二．病历首页患者转出或出院时，由经治医师重新查阅，完成所有内容填写后，保存提交。
三．入院病历(1) 一般项目以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2) 主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间 (时间短者如急腹症应注明小时数)来描述，如“持续发热6 天，全身红色斑丘疹3 天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1 年，柏油样黑便1 天”；“尿频、尿急3小时”。
(3) 现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
电子护理文书书写规范
电子护理文书书写规范引言电子护理文书是现代医疗机构记录患者护理过程的重要工具。
良好的电子护理文书书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少错误和漏诊的发生。
本文将简要介绍电子护理文书的书写规范，以提高医务人员的文书质量。
摘要电子护理文书书写规范需要遵守一系列准则，包括清晰、准确、完整以及机构相关规定等。
本文将详细说明这些准则的具体要求。
清晰清晰是电子护理文书书写规范的基本要求。
文字必须清晰易懂，避免使用难以理解的术语和缩写。
应注意遣词造句的准确性，避免模棱两可的表述。
1. 使用简洁明了的语言使用简洁明了的语言有助于读者快速理解文书的内容。
避免使用过于复杂的词汇和繁琐的句子结构。
2. 避免使用模糊术语在书写文书时，避免使用模糊术语，如“可能”、“可能性大”等。
应明确表达观察结果，避免造成歧义。
准确准确是电子护理文书书写规范的核心要求。
必须准确记录患者的相关信息，包括病情、护理措施和观察结果等。
1. 详细记录病情准确记录患者的病情是电子护理文书书写的基本要求。
应该包括主诉、体征、实验室检查结果等详细信息。
同时，需要按顺序记录每一次观察或护理的关键信息，以便于医务人员进行查阅和分析。
2. 准确记录护理措施在书写护理措施时，应准确记录护理时间、护理方法和护理效果等关键信息。
避免使用模糊的词语，如“适量”、“适时”等。
应该明确护理措施的具体细节，以便后续的护理工作能够有针对性地进行。
3. 准确记录观察结果记录患者的观察结果时，应遵循客观、准确的原则。
应明确描述观察到的症状、体征或变化，并使用客观的评价标准进行描述，避免主观臆断的表述。
完整完整是电子护理文书书写规范的重要要求。
一份完整的电子护理文书应包含所有必要的信息，以确保医务人员能够全面了解患者的病情和护理过程。
1. 包含必要的项目电子护理文书应当包含所有必要的项目，包括病情描述、护理措施、观察结果、医嘱执行情况等信息。
如果有特殊情况需要额外记录，也应该在相应的文书中进行详细记录。
护理电子文书书写要求规范
护理电子文书书写要求规范一、引言护理电子文书是现代医疗技术与信息化管理的结合，为提高医护人员工作效率和患者护理质量提供了便利。
良好的护理电子文书书写能够保证文档的准确性、规范性和实用性。
因此，知道护理电子文书书写要求是每位护士必备的技能。
二、字体要求1. 字号应统一使用宋体，一般选择12号字。
2. 标题应使用14号粗体字，居中对齐。
3. 标题下方应有1.5倍行间距后再写正文，正文段落间距设为1倍行距。
三、标题1. 标题应简洁明了，能够准确反映文档内容。
2. 避免使用特殊符号和标点，如冒号、句号等。
3. 标题不加粗，不使用红色或其他醒目颜色。
四、结构1. 护理电子文书应包括标题、患者基本信息、护理记录、护理计划、护理评估等部分。
2. 每个部分顺序排列，内容清晰明了，段落分明。
五、语言要求1. 用简练准确的语言表达护理内容，避免使用过于专业的术语。
2. 语句应连贯通顺，杜绝错别字、漏字和标点符号错误。
3. 避免使用虚词和废话，保持句子简洁和凝练。
4. 使用标点符号时，遵循正确的标点规范。
六、准确性要求1. 所有内容应准确无误，不能包含虚假信息。
2. 护理记录部分内容应详实，包括时间、观察结果、操作过程等。
3. 护理计划部分应明确护理目标、护理措施和评估指标。
七、规范要求1. 所有文书应按照规定格式进行书写，不得随意增加或删除内容。
2. 所有附件应完整、规范地上传，如病历资料、化验单、影像学报告等。
3. 护理电子文书应保密存储，避免被未授权人员查看或篡改。
八、参考文献及引用1. 如果引用了其他文献或研究内容，应在文中标明出处。
2. 在文末列出所引用的参考文献，按照规定格式书写。
九、总结护理电子文书的书写规范对于提高工作效率和护理质量至关重要。
准确性、规范性和实用性是护理电子文书书写的基本要求，同时也是我们应努力达到的目标。
通过合理规范的书写，可以提高信息共享和交流的效率，也有助于提升患者满意度和医院的整体形象。
2024年护理电子文书书写规范
2024年护理电子文书书写规范一、引言随着科技的迅速发展，电子文书成为医疗护理领域重要的工具之一。
为了标准化文书的书写规范，提高护理质量，本文将对2024年护理电子文书的书写规范进行详细介绍。
二、电子文书的定义电子文书是指将传统的纸质文书转换为电子形式保存和处理的一种技术手段。
其主要优势包括便捷、快速、存储量大、易于共享等。
三、电子文书书写规范1. 标题和页眉每份电子文书应包含标准化的标题和页眉。
标题应清晰明确，反映文书内容的核心。
页眉应包括患者姓名、住院号、文书类型和页码等信息。
2. 格式和字体电子文书的格式必须统一规范。
字体应选择常见易读的字体，如宋体、微软雅黑等。
字号应适中，过小不易读取，过大则浪费空间。
3. 语言和表达电子文书书写应注意使用正确、规范的医学语言。
表达应精炼明确，避免冗长和重复。
对于数字表达，应使用标准单位和正确的计量方式。
4. 图片和表格借助电子文书的便利，可以插入图片和表格来更直观地展示信息。
图片应具有较高的清晰度，表格应整齐对齐、明确标注。
在插入图片和表格时，要确保其与文本之间的逻辑关联性。
5. 逻辑和结构电子文书书写应具备清晰的逻辑性和结构性。
文书应按照常见的结构，如引言、病史、体格检查、诊断、治疗计划、护理措施等，依次呈现。
段落间要有明确的转换词语，以保证思路的连贯性。
6. 签名和审阅在电子文书的最后，应有专门的签名和审阅部分。
签名包括文书撰写者的姓名、职称、签名日期等信息。
审阅部分需要有审阅者的姓名、职称、审阅日期等内容。
7. 保密和权限电子文书的保密和权限管理非常重要。
医院应建立合理的权限设置，确保只有特定的护理人员才能访问和修改文书内容。
同时，文书在存储和传输过程中应采取加密措施，防止信息泄露。
四、电子文书的优势1. 提高工作效率电子文书的使用，可以极大地提高护理人员的工作效率。
通过模板和预设内容，文书的填写时间大大减少。
并且，文书的存储和查找过程也更加便捷，方便后续的研究和回顾。
电子行业护理文书书写规范
电子行业护理文书书写规范1. 引言在电子行业中，护理文书是记录和传递护理信息的重要工具。
它们可以提供关键的信息，帮助医疗保健专业人员做出正确的决策和行动。
为了确保护理文书的可靠性和一致性，本文将介绍电子行业中护理文书的书写规范。
2. 护理文书的分类护理文书通常分为以下几类：•病历：记录患者的个人信息、疾病史、病情评估、诊断和治疗计划等。
•护理评估表：包括身体评估、精神评估、风险评估等。
•护理计划：根据患者的情况，制定护理目标和实施方法。
•护理记录：记录护理过程，包括给药、操作、病情观察等。
•出院小结：总结患者住院期间的情况、治疗过程和建议。
3. 护理文书的书写规范3.1 符合规范的格式•使用标准字体，如宋体或微软雅黑。
•字号一般为12号，标题可以略大一些。
•行间距适中，不过于紧密，便于阅读。
•文字之间应有适当的间距，以便防止混淆。
•标题应清晰、明确，能够准确地描述所涵盖的内容。
3.2 清晰明确的语言•使用简洁明了的语言表达。
•避免使用缩写词和专业术语，除非在文档中提供了解释。
•避免使用含糊不清或歧义的词语。
•使用正确的语法和拼写，避免语法错误和拼写错误。
3.3 详尽的记录•记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、身高、体重等。
•详细描述患者的症状、疼痛感、病情变化等。
•记录所采取的护理措施、药物使用、治疗效果等。
•对于误诊、药物过敏等不良事件，需要详细描述事件经过和后续处理。
3.4 及时更新和签名•护理文书应及时更新，准确反映患者的最新情况。
•使用唯一的标识符或签名标记文档的责任人和日期。
•在文档中记录文档的创建和修改时间。
4. 护理文书的保存和传递4.1 加密保存和备份•护理文书应保存在安全、可靠的电子储存系统中。
•为了确保文档的完整性和保密性，可以考虑使用加密方式保存文档。
•定期进行数据备份，以防止数据丢失。
4.2 审核和传递护理文书•护理文书应由负责审核的专业人员进行审查，确保文档的准确性和完整性。
护理文件书写规范
汇报人： 2023-11-26
目录
• 书写基本规范 • 日常护理记录 • 交接班记录 • 护理计划与总结 • 特殊护理记录 • 护理文件的管理与使用
01
书写基本规范
文字规范
01
02
03
文字准确
必须使用规范汉字，避免 错别字和异体字。
字体清晰
字体要清晰、易读，避免 使用连笔字和草书。
描述准确
对患者的症状、体征、护理措施等 描述要准确、清晰。
用语规范
使用医学术语和规范用语，避免口 语化和歧义。
02
日常护理记录
记录内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
生命体征记录
体温、脉搏、呼吸、血压等。
饮食记录
饮食种类、进食量、进食时间等。
记录内容
01
02
03
04
液体摄入记录
饮水量、饮用水时间等。
饮食护理
记录患者的饮食种类、进食量、进 食时间等。
03
02
意识状态
记录患者的意识状态，包括清醒程 度、是否昏迷等。
皮肤护理
记录患者的皮肤状态，以及是否需 要进行皮肤护理。
04
新生儿护理记录
出生情况
记录新生儿的出生时间、体重、身长、阿普加评分等。
喂养情况
记录新生儿的喂养方式、每次喂养的量、喂养时间等。
字号适中
字号要适中，不宜过大或 过小。
格式规范
格式统一
文件格式要统一，如使用 规范的Word文档格式。
排版整齐
文档排版要整齐、美观， 标题、正文、表格等要按 顺序排列。
页边距合适
页边距要适中，不宜过大 或过小，以保证文档美观 。Fra bibliotek内容规范
电子护理文书书写规范
肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便到此1次。 ；0/E表示灌肠后无
排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门
（5）身高记录：新入院患者当日应当测量身高并记录。
医嘱单书写要求
医嘱处理、执行，及时、准确。 • 1.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨、上下对齐，规范整齐。 • 2.采用24小时制，同一时间，中间可用“‥”表示。同一时间同一病人有数条医嘱，只须在
请在此处输入您的标题
四、健康教育单 1、出院指导未作。 2、无计划性、可行性。 建议：针对患者疾病的不同阶段，给予重点不同的、能体现个体差异的有针对性的指导。根据 患者文化程度、理解能力有针对性的进行，直至患者掌握。
第二部分
重点评估书写规范
重点评估书写规范
跌倒坠床
跌倒\坠床评分≥4分时，高危选 “是”，床头悬挂标识、填写住院患 者风险评估表单，一级护理的，每天 评估，二级护理的每周两次。同时有 护理措施、给予健康宣教， ＜ 4分 时，只在首页上评估，高危选“否”， 并填写相应分值
一、体温 1、单体温单中未漏记大小便。
2、体温单中未漏记血压。
3、换页时未测患者血压及体重
4、未满页打
护理文书书写存在问题
三、护理记录单（续页） 1、未顶格书写，满页未及时打印； 2、二级护理病人护理记录未按规范时间书写（有个别记录只书写了入院）； 4、护理记录单书写、记录内容前后不对应（如危急值只有数值记录无处理记录； 5、病情有变化时，医生有处理，但护理记录单未体现（有灌肠的医嘱，护理记录单没记录）
其他类书写要求
其他类：风险评估单 病历首页 输血核查单
1.按要求填写，无空项 2.风险评估单 每周书写两次，出院时有评估 3.病例出科时质控护士、护士长检查签字 4.输血核查单严格按照血袋信息填写，双人核对签
电子病历护理文件书写规范 ppt课件
PPT课件
8
体温单
体温单40℃～42℃之间填写
编号 1
项目 入院/转入时间
2
手术/分娩
3
出院/死亡时间
4
请假、外出、拒测
绘制 红色 红色 红色 蓝色
备注 时间系统自动生成，可以修改 手术天数：第2次/第1次，至14日 急性传染病的患病日数 死亡时间与医嘱一致 填写汇报记录，注明请假原因 不与患者体温、脉搏前后连线
本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。
PPT课件
5
基本要求
⑵ 进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的 实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备 案，方有资质书写护理文书。
⑶ 上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、 标记准确的修改时间和修改人信息。
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
5
口温≥41.1℃，且≤35℃
24（1小时/次） 4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
余下体温值写在 护理记录续页
6
病危、特级护理
6
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
7
空格栏
频次（次/日） 前日7:00时—当日7:00时入/出总量 0:00时— 7:00时入/出总量
次日24小时入/出总量
前日16：00时—当日16：00时 大便失禁及人工肛门 灌肠 灌肠后排便次数无法计数者 三日未排大便者 同入量/出量 引流量：同入量/出量 过敏史/药物试验阳性 疼痛评估，术后1次/班，癌痛者2次/周 人工冬眠/亚低温治疗
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。
保持原记录清晰可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
护理电子文书书写要求规范
护理电子文书书写要求规范标准护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
护理电子病历X规》的规定。
一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对己打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。
（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。
二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。
（五）如遇患者需复卬病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。
己经复卬的护理记录容不可再做任何电子修改。
对仍在使用状文案标准态的护理记实，可以续写。
（六）护理电子病历增设护士长的点窜权限，护士长保管好木人工号暗码,避免泄露。
三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。
病危患者护士长每天审核签名（打卬预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。
（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。
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体温单书写要求
（七）体温单底栏填写要求
体温单书写要求
体温单底栏填写要求
底栏项目填写大小便次数、出入液量、 体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数
字记录，只填写数字，免记单位。
体温单书写要求
体温单底栏填写要求 大、小便次数每24小时记录1 次，填写前一日24小时的次数。
护理记录，可以续写。
（六）护理电子病历新增设护士长的修改权限，护
士长保管好本人工号密码，谨防泄漏。
质 控 规 范
（一）病例首页质控护士签名必须为病区质控组成 员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必 须为护士长。出院患者质控审核必须在出院日内完成。
质 控 规 范
（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历 归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提 交申请，护理部确认退回病历，方可修改。
展护理文书信息化、无纸化系统，从而将护
理人员从繁琐的工作中解脱出来，使书写的
电子护理病历整洁清晰，但也出现了以前手
写所没有的问题。
基本要求
基本要求
基本要求
基本要求
使 用 安 全
（一）护理人员必须保管并及时更新自己 的电脑操作密码。
（二）护士需经过护理电子病历操作培训
后方可从事护理电子病历录入。未注册护士不 得进行护理文书书写。
质 控 规 范
（三）护士长有权限按规定修改护理电子病历。
护理文书 包括
1、体温单
2、医嘱单
3、护理记录单
4、交班报告本
体温单书写要求
（一）在电子病历系统的体 征录入主页面表顶注释的相应时
间栏内填写入院、出院、转入、
手术、分娩、死亡、请假、外出 等，除手术、分娩、出院、请假、 外出不写时间外，其他均应写出 相应时间，采用24小时制，要求
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 发热患者采取降温措施30分
钟后所测量的体温直接录入在体
征录入界面的物理降温栏内。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 体温低于35℃（含35℃） 时，为体温不升，在体征录入
界面相应时间表底注释栏内录
入“不升”。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
发热患者，因受体温单记录时
温单上。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 预术患者在手术前当日19:00 及次晨07:00测生命体征(如为当日
医嘱下午手术者，中午班测一次)，
并描绘、记录在体温单上。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 手术后患者T、P、R 每 日4次测，连测三天（含手 术当日），体温正常后，改
为每日1次测。
护理文书的价值和作用
护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分， 不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的记
录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合
素质。
护理文书是医疗纠纷提交的资料
主观病历 客观病历 与护理有关的资料
体温单
患者有权复印
医嘱单
护理记录单
手术及麻醉护理记录单
随着医院信息化建设的发展，电子形式 的护理文书不断成熟和完善，我院已全面开
电子护理文书书写要求与规范
护理文书的价值和作用
是病历的重要组成部分 是治疗诊断和实施护理措施的科学依据 具有法律依据的作用
科研、教学
护理文书的价值和作用
护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一 个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过
程，反映病人的病情的演变，对确保病人的安全
具有重要的法律效应。
字。此期间如做第二或第三次手术应在相应时间栏内
录入手术2、手术3等。
手术
分娩
手术2
手术3
体温单书写要求
（五）患者请假或因故离院，须经医师批准，并履 行相应手续，护士方可在体温单对应时间栏内录入“请 假”，同时，将相关手续附于相应体温单的背面。
请假
体温单书写要求
（六）体温、脉搏、呼吸录入要求
录入准确 是第一
测量体温，连续三天正常
后，改为2/日测量。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
凡体温超过37.5℃者（含 37.5℃），应4/日测量T、P、R， 超过39℃时每四小时加测一次，
降到39℃以下改为4/日测，连续
正常三天后改为1/日测。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
录入内容与三测单原始记录 相符，原始记录用蓝黑笔填写， 不能使用圆珠笔、铅笔等书写。 1/日、2/日血压应按时间段记录 在三测单上。三测单保存一个月 备查。
体温、脉搏、呼吸录入要求 脉搏短绌时在体征录入 相应栏内同时录入脉率和心 率。
84 96
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 使用呼吸机的患者，呼 吸以黑R表示，在体温单表 底注释栏内录入R。
R
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 新入院患者T、P、R 每日测
量2次，连测三天后无异常，改为
每日下午15:00测一次，记录在体
具体到时和分。
体温单书写要求
（二）若患者 搬床，则应在体征 录入主页面转入床
号处填写新的床号。
体温单书写要求
（三）入院即行急诊手术的患者，接诊护士 在体征录入主页面同时录入“入院于×时×分”和 “手术”。
入院于×时×分 手术
体温单书写要求
（四）手术日期栏记录要求：手术或分娩患者在
手术当日体征录入主页面录入“手术”或“分娩”二
使 用 安 全
（三）录入护理电子病历必须使用本人的 工号和密码登陆，护理记录系统可自动签名， 书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等 安 全
（五）如遇患者需要复印病历，必须经科主任同意， 护士长或责任护士审核签名后才可复印，已经复印的护 理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的
36.4 82 20 36.5 78 19 36.8 85 20 36.3 80 19
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 凡5岁以下患儿只测体温， 5-7岁患儿应测T、P、R，7 岁以上（含7岁）新入院患
儿测T、P、R、BP，病危患
儿均要测T、P、R。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 新生儿在出生后4/日
间及空间的限制，不能在体温单上
显示时，需将所测的体温记录在护 理记录单上，并按发热患者要求测
T、P、R。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
若患者因拒测、外出进行诊疗 活动或请假等原因未能测量体温时，
则在体温单表顶注释栏相应时间栏
内填写“拒测”、“外出”或“请 假”等。
拒测
外出
请假
体温单书写要求