护理文书书写规范(包含电子护理文书)

要求归入病历的护理文书



体温单 医嘱单 护理评估单、 患者入院告知书 健康宣教单 护理记录单 手术护理记录单、手术病人交接记录单 风险评估单 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单
规范护理文书书写的重要性



1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。 3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出 了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措 施更有侧重点。 4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进 护理学科的发展。 5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护 理资料，为医疗诊治提供证据。


高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温 录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温 的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线 与降温前体温相连。 加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成 体温单。


③≦ 35℃为体温不升，体温不升时，在 下注释栏录入 “不升”，前后体温不相 连！
护理文书 书写规范
王进菊
现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明 医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的 一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法 律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观 资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医 疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应 的法律责任。

“脉搏或心率”的记录： 将每次测得的脉搏或心率，录入到 体温单相应时间栏内。

①脉搏以红点“●”表示，心率以 红圈“○”表示，相邻脉搏或心率 之间用红线相连。
②脉搏短绌时： 录入同时间测量的脉搏和心率

相邻脉搏之间、相邻心率之间以及 同一时间的脉搏和心率之间均用红 线相连。

护理文书书写的基本要求
使用中文和医学术语；


护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确； 书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线 划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 数字、时间、姓名禁止修改。

记录日期统一采用公历制，按“年、 月、日”顺序书写；时间记录采用24小时 计时制。如2014.1.10 16:00


医嘱单的内容及要求
医嘱是医师在医疗活动中下达 的医学指令。护士须及时、正确的 执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士 应与主管医师沟通，确认无误后再 执行。
长期医嘱单 临时医嘱单


医嘱包括:
长期医嘱和临时医嘱。


医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级 别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各 种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、 剂量、用法等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的 医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时 间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签 名。



抢救时医嘱执行
一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要 执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后 方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记 本记录，保留药品空瓶）抢救结束后6h内医师应当及时据实 补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间， 医生要在医嘱说明栏内注明“实际执行时间xx：xx” 。因 护士“执行时间”也无法更改，但护理记录单上记录为实际 执行时间。 注意：抢救患者结束后，一定记着在危重患者抢救登记本上 登记。危重患者抢救登记本和抢救用药登记本放在一起，均 在抢救车内；抢救用药登记本一定要让抢救医师签名！

电子临时医嘱单存在问题



1、执行时间和开医嘱的时间相差太长，有的 甚至相差2小时以上或更长；规范执行在15分 钟以内！（注意：并不是所有的临时医嘱执行 时间均在15分钟以内，如皮试，检验等） 2、医生站和护士站系统时间不一致，出现护 士执行时间早于开医嘱时间； 3、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。 护士发现有疑问的医嘱不要确认，落实清楚后 再执行。
体温单书写内容及要求

体温单书写内容包括：
患者姓名、性别、年龄、入院日期、 科室、床号、住院号、手术后日数， 入/出院、分娩、转科或死亡时间， 体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、 出入量、身高、体重、过敏药物等。





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体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动 生成体温单； 电子体温单整体录入，省时省力； 异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内 37.5℃以上，点击查询，即可自动搜索出异常体 温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为 挑体温的依据。 每周需测录1次体重； 有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上 药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日 期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示 标示！

手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数 手术（分娩）当日为术日，术后次日为术 后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”； 电子体温单不会自动记录术后日期，需手 动录入，直至14日。 住院期间行第二次手术，则在手术当日填 写“手术2”，次日为手术后第一日，填写 “1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。


（1）.记录患者前一日24小时的大便次数， 于当日上午测量体温时询问，并记入当日的 大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。 （2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者 以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如： “3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自 行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示 灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及 时录入到体温单上。
长期医嘱：

指医嘱有效时间在24小时以上， 当医生注明停止时间后即失效。
临时医嘱：

指医嘱有效时间在24小时以内、 在短时间内或立即执行，限定执行时 间的医嘱，应在限定时间内执行。

临 时 医 嘱 的执行规范 ：
先执行后签字，执行后及时在 “执行时间”、“执行者签名”栏 内签上执行时间和全名。


护理文书书写内容包括


体温单 医嘱单（长期、临时） 护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手 术护理记录单、手术病人交接记录单 转科病人交接记录本 护理评估单、患者入院告知书、风险评估单 护士交班本 健康教育实施单 输液卡、翻身卡、吸氧卡 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、 分娩记录单
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字 书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字， 如二级护理。


护理文书应当按照规定的内容 书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要 有有资质的带教护士审阅、修改并复签名 （带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时， 杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与 书写用笔一致。 护士长定期要对护理文书进行审阅，用 红色笔修改和签名。
④体温若突然上升或下降与病情不符时 应给予复测，必要时守在病人身边测量。 电子体温单前后2次体温相差1度，会出 现异常体温提醒符号。


⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画 在相应时间栏内，如果长时间离院或请假时，体 温单上不要注明外出或请假字样，在护理记录单 上记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后 体温不相连。24小时以内者，前后体温相连。 电子体温单下拉菜单中，点击“正常”，则前后 体温相连，取消“正常”，则前后体温不相连。


5、 “总入量、总出量”栏的书写规范：



（1）记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml” 为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出 量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24 小时的以实际时间总结、填写，系统默认时间为 07:00。 （2）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量 等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流 量及其它排出物的总量。 （3）电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录， 点击鼠标右键统计24小时出入量，系统会自动统计。 将统计后的数值录入到体温单上（带ml)摄入量和出 水量栏，大小便栏就不用记录了。系统只会统计记录 在出入水量栏的数值。
6、 “引流量”栏的书写规范 1.记录患者前一日24小时的总引流量， 以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每 24小时总结、填写一次，不足24小时的 以实际时间总结、填写。（方式与出
入量记录相同）。 2.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤 口引出液的总量。
8、“身高、体重”栏的书写规范：


（1）“身高”记录患者实测身高，以“cm” 为单位，填写阿拉伯数字（一般只记录入院 一次）。特殊情况根据医嘱或病情需要测量 记录。 （2）“体重”记录患者实测体重，以“kg” 为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一 次，不能测量者记录“平车”或“轮椅”； 以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危 重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内 填写“卧床”

体温、脉搏、呼吸测量与记录要求
（一）新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、 呼吸2次，连测3天，改为一天1次。（体温第一 天测量次数不够者，加测一天）


注明：测体温时如患者不在，回来后要及时补测， 如果病人有需要或病情有变化时应随时测量。



（二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸 一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术 后每日4次（在体温正常情况下），连测三天。 （三）体温超过37.5℃以上者，日测体温、 脉搏、呼吸每日四次；体温超过39 ℃以上者， 日测体温、脉搏、呼吸每日六次直至体温持 续正常三天后改为每日1次。 （四）重症患者、新生儿日测体温至少四次。 特殊情况遵医嘱。

长期医嘱单存在问题



1、病人转科后，原科室医嘱 不能自动停止； 2、新老系统衔接错误，电子医嘱停止，而老 系统未停； 3、个别医嘱开具不规范，护士执行困难。
需规范处理：




1、保持医生站和护士站电脑系统时间一致；不要出现执 行时间早于开医嘱时间； 2、医嘱开具后应及时执行。若执行时间能修改，医嘱开 具后执行时间尽可能修改在15分钟内； 3、无法修改执行时间的临时医嘱：如心电图、CT等检查， 只需要校对、发送，（之后护士要安排、关注、追踪结果） 但强调执行确认时间必须在24小时内执行。 4、化验类医嘱，如采血、痰培养、尿培养等，护士应确 认接收，标本采集后再执行确认； 5、护士皮试的执行时间为看皮试结果 的时间。强调：破 伤风抗毒素脱敏注射者，执行确认时间为最后一次脱敏注 射的时间及签名。（必须与执行单执行的第四次脱敏的时 间一致，执行单应记录四次注射时间及签名）。 6、需医生操作的医嘱应由执行医生签名，如换药、胸腹 腔穿刺、康复治疗项目等；但我院暂时无法实施。


1、“体温/脉搏”栏的书写规范

在“40℃～42℃”之间，在上注释栏内纵 行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间 记录精确到 “分”，要与医师记录一致，用中文 书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科 室不需要录“转出时间”，“转入时间”由转入 科室填写，出院可不注明时间。
体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一 致。
护理文书书写原则



客观 真实
就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，杜绝伪造记录！！ 准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误， 尤其是病人主诉 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，需保证记录的实效性。 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格 逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录 后签全名。
4、 “血压”栏的书写规范：

（1） 填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单 位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒 张压80mmHg，记为“120/80”，不要带单位。
（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至 少测量、记录一次或按医嘱要求执行。BID和QDBP 录入到体温单上，其他与体温单时间段不符的血压 应记录在护理记录单上。 注意：新开的BID和QDBP，执行者应立即测量 1次并记录。
③当脉搏与体温重叠时，蓝“×” 表示体示温，红“○”画于其外,如 相邻两次的体温与脉搏均重叠时， 中间用红线相连。
2、呼吸”栏的书写规范： （1）准确录入每次测得的呼吸值， 电子体温单自动生成呼吸曲线； （2）应用机械通气的患者，记录 时用“R”表示，记录在相应时间栏 内。
3 “大便次数”栏的书写规范：