护理文书书写规范及质量控制

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10、编造记录内容
主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。
只是理所当然地参考上一班的记录进行书写，有的操作 提前记录。
如：一位术后患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，
引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现
病人伤口敷料已浸染，引流袋内无液体，医生挤压引流
管后，液体流出，患者症状缓解。
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9、主观与客观混淆不清
输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿） 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（用具体症状、体征说明）
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客观资料
主观资料
患者提出不想输液
“患者不合作拒绝输液”
可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治 疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。
在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言， 如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。
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5、记录语言不准确或不清楚
错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于 关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至 错误。
涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改， 给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将 在可信度上大打折扣。
6、语言表述不恰当
易纠纷的语言 ： 患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何
不能，未经医生允许，不能准假。）
患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置 “患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不
适”，意思就是护士主动观察病人的结果。
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7、无重点、无意义，缺乏个性化
护理记录缺乏个性化，千篇一律，无专科特点，不能 反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东 西，记录中没有体现出观察要点。
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7、无重点、无意义，缺乏个性化
如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况； 脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识
情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。
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8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾
体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱
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6、语言表述不恰当
易纠纷的语言 ：
如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体 征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病 人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现
意外，将给我们带来很大压力和麻烦。
词语使用不规范，语句不通顺，随意减 字：如“神清”，“丁卡”
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瞳孔：大小（毫米） 、形状、对称性、对光反应，异 常情况处理、结果
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面色、皮肤、血运
面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、满 月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容 ；苍白、 蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜等 皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、 评分、处理、效果 血运：颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感 觉、活动
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8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾
医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对 患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错， 护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。
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9、主观与客观混淆不清
护理记录要求真实客观、排除主观。 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观
预术
预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医 嘱） 、术前指导和训练、睡 眠、情绪和要求、用药和 治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导
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手术
手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、是否清醒及 时 间、带回特殊液体、护理体位、伤口情况（渗出及敷料固定情 况） 、引流、 排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、 效果） 、专科疾病护理常规重点内容、 疾病观察重点内容和医 嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜
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（二）医嘱单常见问题
皮试结果未记录。
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（二）医嘱单常见问题
皮试结果记录时间不准确。
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（三）输液卡常见问题
续液后未签字
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（三）输液卡常见问题
存在有涂改现象
失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以 伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱 有侥幸心理。
记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。 医嘱上的禁食已停止，我们却迟迟不停，护理记录也未
体现。 如妇科保胎病人，医师记录少量阴道流血，护士写无阴
道流血。
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8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾
如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入 睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危 重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少， 护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有 的证据作用大打折扣。
措施：为病人做了些什么（护理措施）
结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价）
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影响书写因素
1.书写过程被其他事情打断 2.病人多，工作量大 3.重病人病情变化 4.个人打字速度 5.个书写能力 6.首次记录医生未写，想和医生主诉一致……
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一、如何写护理记录
怎 样 记 举 例
呼吸：呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状 （或与活动的关系）、缺氧 、处理、结果
血压：具体数值，有无高血压或血压过低及处理 、 结果
血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值 的处理、结果
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意识瞳孔
意识精神：深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意 识模糊、呼之能应、对答自如/能应、 答非所问 、精 神委靡、烦躁不安
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吸氧、用药
吸氧：用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条 件时测量血氧饱和度 、血气分析，与医嘱是否一致。
给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事 项、风险步骤预防记录、效果 （作用与副作用）
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睡眠：入睡困难表现、原因、处理（用药等）、效果
症状记录 咳嗽：性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率
出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变 （有无休克表现）、病人情绪 疼痛：时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、评分、处 理、效果 水肿：部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、 周径、皮纹、水泡 抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续 性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防护措施（舌咬伤、 呼吸道管理）、结果
护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施 书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据 专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要
充分体现出个性化的护理。
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7、无重点、无意义，缺乏个性化
如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安静 入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅， 液体在续”等等。我们的记录应该力求最新，最有意义。
写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。 2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一
个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
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（二）医嘱单常见问题
执行口头医嘱不规范
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要 下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误 后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医 嘱，护士填执行时间，并签名。
察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其 他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的 症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明 显意义的资料。 如体温39℃（测），全身灼热感（触），主诉“腹 部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂 （看）等。
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9、主观与客观混淆不清
生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、 治疗护理欠配合等属主观资料。 是病人的主观感受，必须注明“患者主诉…”。如 “患者 精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实 记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断， 我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。
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（二）医嘱单常见问题
执行医嘱时间未具体到分钟 1. 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是
错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医 嘱前执行； 2. 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间， 尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。
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（二）医嘱单常见问题
执行无效医嘱 1. 医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开
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（一）体温单常见问题
格式不规范
1. 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。 （如不能超过40 ℃以下，竖破折号占两个小格等）； 灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物 理降温、体温不升等。
2. 项目填写不全，记录不准确。如儿科未量身高。
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（一）体温单常见问题
漏项 1. 如大小便、体重、血压等 2. 漏画频次
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2、病人转科记录不规范
记录内容：
当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体 征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转 入的科室名称等。
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3、转入护理记录太简单?
转入记录内容同首次护理记录内容
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4、缺乏连续性、及时性、完整性
上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班 次中无相关反映。