护理文书书写要求
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写要求的基本原则是
护理文书书写要求的基本原则是护理文书是医疗护理中不可或缺的一部分，它记录了患者的相关信息、护理计划和实施情况，对提供连续的护理服务和保证患者安全起到了关键作用。
为了确保护理文书的准确性和可读性，以下是护理文书书写要求的基本原则：1. 笔迹清晰、工整：护理文书中的内容需要清晰地展现出来，以便医护人员能够准确地阅读和理解。
为了达到这个目的，护士在书写护理文书时应注意书写工整，避免模糊不清的笔迹。
2. 使用规范的术语和缩写：护理文书中应使用规范的医学术语和常见的缩写，以便医护人员能够准确理解患者情况和护理计划。
同时，应避免使用个人独特的缩写和术语，以免产生歧义。
3. 逻辑清晰，条理分明：护理文书中应按照一定的顺序和结构进行组织，使内容具有逻辑性和连贯性。
例如，可以按照时间顺序记录相关的护理措施和患者反应，或者根据护理计划的各个方面来组织文书内容。
4. 精确记录：护理文书中的内容应准确地反映患者的状况和护理过程。
需要记录的内容包括患者的主诉、体温、脉搏、呼吸等生命体征指标的测量结果，以及给药、输液、疼痛评估等护理措施的实施情况。
准确的记录有助于医护人员进行患者状况的评估和护理计划的调整。
5. 及时更新：护理文书应及时更新，反映患者的最新情况和护理计划的变化。
特别是在发生重大事件或重大护理措施变更时，应立即记录并通知相关的医护人员。
及时更新的护理文书可以为医护人员提供及时的信息和指导，确保患者得到恰当的护理。
6. 保护患者隐私：在书写护理文书时，应注意保护患者的隐私权。
患者的姓名、个人信息应该谨慎处理，避免泄露患者的隐私。
在讨论患者情况和护理计划时，应在保护患者隐私的前提下进行。
7. 合理使用缩写和符号：在护理文书中，合理使用缩写和符号可以提高书写效率，但需要遵循规范和统一的约定。
不正确使用缩写和符号可能会导致误解和错误的解读，因此护士应对常用的缩写和符号进行熟悉，并遵循医疗机构的规定和流程。
综上所述，护理文书书写要求的基本原则包括笔迹清晰、使用规范的术语和缩写、逻辑清晰、精确记录、及时更新、保护患者隐私以及合理使用缩写和符号。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1。
根据卫生部《病历书写基本规范(2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发［2010]125号）文件要求制定本规范.2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3。
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范.6。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.8。
实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。
9。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1。
体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期,均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等.（1)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如:2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
(2）住院天数：自入院当日开始计数,直至出院。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范
一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。
二、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,使用医学术语。
四、护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，未取得护士职业执照的护士、实习护生和进修护士书写的护理文件，应当由带教老师负责审阅修改并签名。
签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他人签名。
五、护理文书书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、高年资护士有审阅修改低年资护士书写的护理文书的责任。
修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,保持原有记录清晰可辨。
七、抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，具体到分钟,由当班护士据实补记,并加以注明。
八、手术护理记录单应当在手术结束后及时完成,按规范要求填写,并放入病历中。
九、护理文书应当在患者出院时归入医疗病历中,交病案室保存。
十、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。
十一、护理文书质控组每月对各病区的护理文书进行抽查,并根据分数与绩效考评挂钩。
护理文书书写要求的基本原则是
护理文书书写要求的基本原则包括：
1. 准确性：护理文书必须准确记录患者的病情、治疗方案和护理措施等信息，以便医生和其他医护人员能够正确地评估和处理患者的病情。
2. 完整性：护理文书必须包含所有必要的信息，如患者的个人信息、病史、体格检查结果、实验室检查结果、治疗方案和护理措施等。
3. 及时性：护理文书必须及时记录患者的病情变化和治疗进展情况，以便医生和其他医护人员能够及时调整治疗方案和护理措施。
4. 规范性：护理文书必须符合相关的规范和标准，如医疗保健机构的文件管理规定、国家卫生部门的护理文书格式要求等。
5. 可读性：护理文书必须易于阅读和理解，以便医生和其他医护人员能够快速地获取所需的信息。
6.保密性：护理文书中包含的患者的个人信息和隐私必须得到保护，不得泄露给他人。
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。
2.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。
3.每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。
4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。
应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。
6.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
7.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。
一、入院告知书入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。
1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。
遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。
2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。
3、告知主治医生姓名，食堂就餐联系电话等。
二、入院患者护理评估入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。
1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。
遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。
2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目前的方格内用“√”表示。
3.有过敏史者，应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。
4.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。
5.饮食异常者，应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。
有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。
6.睡眠刺激药物时，应详细写明药名、剂量。
7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。
8.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。
护理文书书写的基本要求
护理文书书写的基本要求
1.准确、简洁- 应准确反映患者的病情和治疗情况，用简明清晰的语言表达，避免使用过于模糊或夸张的描述。
2.完整、规范- 包含患者的完整个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗计划、药物治疗、护理措施等方面内容，并满足医疗机构规定的格式和标准。
3.有序、连贯- 应按照时间先后顺序编写，排版清晰，条理分明，逻辑连贯，便于医护人员查阅和使用。
4.保密性- 需要严格遵守患者的隐私和保密原则，并经过授权方可被查阅和使用。
5.签名、日期- 需要有责任人签名确认并注明日期，以便于查阅和核实。
最新护理文书书写规范
最新护理文书书写规范医疗机构最新护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
为了确保护理文书的质量和规范，我们制定了以下基本要求：1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书书写规范
医嘱单处理要求
3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时， 护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全 名和执行时间。
4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间。
5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行 护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝 黑或碳素墨水笔填写“-”表示。
底栏项目填写
6、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明 “轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者， 在体重栏内填写“卧床”。
7、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上 (含两种)药物过敏应记录“多种 药物”。住院期间发生的药物过敏，须把药物名称填写在当日日期栏内。
因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记， 并加以注明。
其他要求 表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护
士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并 签名。
每项记录的过程中字、行之间不得留有空格。
应保持医疗护理记录的一致性。
注意事项：在体温单40一42 ℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、 转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用 24小时制，精确到分钟。
体温表
科别 外九 床号 3/9 姓名 王六 性别 男 年龄 29 岁 诊断 胸部闭合伤
住院号 86230
日 期 2014.4.28 29
护理文书书写规范
护理文书概述
定义 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得客观资料进行归纳、分 析、整理形成的文字记录。
临床护理文书书写规范
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表 示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑 色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
护理文书书写规范
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
求
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整 的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主 观评判。
记录尿量在出量以ml为单位记录。
二、生命体征记录单
4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期 栏内，每隔24小时填写1次。
5、出量： • 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每
隔24小时填写1次。 • 排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
二、生命体征记录单
6、体重： • 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 • 病情重不能测量者，体重栏可不记录。 7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。
03
医嘱种类
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护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求
1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写
5、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单（如：脑外科观察记录单）、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
护理文书书写规范
护理文书书写规范体温单一、书写要求1、眉栏（1）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
（2）年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数，不足1月者写天数。
（3）日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
（4）住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
（5）手术当天天数写‘0’，手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1∕2,2∕3,3∕4……14∕15，连续写至末次手术的第14天。
体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。
2、在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
如“十一时三十分”。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡--×时×分”的方式表述。
“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。
新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重记录。
3、体温单34℃以下各栏目，填写完整。
4、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
5、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
二、体温记录1、体温曲线用蓝色笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
护理文书书写的基本要求
护理文书书写的基本要求
（1）护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
（2）护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
（3）护理文书书写应使用中文和医学术语。
通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
（4）护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。
书写过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（5）护理文书应按照规定的格式和内空书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。
实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。
（6）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。
修改须保持原记录清晰、可辨。
（7）因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
（8）护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及外文
缩写。
表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。
（9）护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
护理文件书写要求
护理文件书写要求
护理文件书写要求
一、整体要求
1、护理文件的组织、书写要遵守文件格式、样式的规范，使文件显得专业、大方；
2、未发生护理事件的护理文书按日期排列，以护理经过笔录为准，按照从近期到远期排列；
3、护理文书应按时间顺序记录护理活动，并形成批处理记录，符合护理工作的要求；
4、各类护理文书，应严格按要求书写，有空白处，不得用“无”来代替；
5、护理文书的书写要求要清晰，应有完美的护理体系，语言文字要准确平稳，无语法错误；
6、护理文书的书写要按照护理过程因病人状况的变化要及时、准确地记录，把护理实施中观察产生的数据及时记录，护理文书应有时间、目的、方法、步骤及结果；
7、护理文书的质量要求能反映护士工作思维及表达能力；
二、护理文书的语言书写要求
1、护理文书的书写要注重字体和笔画；护理文书字体上使用汉字思源宋体等，大小为12号，笔画要笔画清晰、楷书；
2、反映客观事实的护理记录要求文笔洗练、准确、简洁，叙述要严谨精确；
3、护理文书护理措施的书写要清楚，有计划性，对相同的护理措施可以简写；
4、在书写护理文件时要注意语言精确，尽量不用抽象概念，不要夸张和拖沓；
5、叙述时要求具体、客观，尽量不要描述个人感受，不要进行一些与事实无关的分析；
6、语言上要求准确，不要用一般句型，不要修饰或精炼，会有曲解、偏颇；
7、要尊重原有文字，不要更改他人书写的内容，不能自作主张更改他人书写的文字，不能列入未有关的文字；
口语表达、文字清晰准确是护理文书书写质量的重要指标，护士要在护理文书中体现职业素质，记录活动明确。
护士要在日常护理工作中，注意加强护理文书的书写规范性，把护理文书变成一种助力护理工作的有效工具。
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护理文书书写要求
1、介入术记录要求：
第一笔记录必须涉及以下内容：术后回病房，穿刺点无渗血，双下肢皮肤温度正常，可扪及足背动脉搏动。
四测，导尿管情况，皮肤是否完好？
连续观察记录要求：介入术后2小时内每一个小时记录一次，每半个小时一定要观察一次。
2小时以后每个班至少记录一次穿刺点无渗血，双下肢皮肤温度正常，可扪及足背动脉搏动，总共记录24小时，有异常随时做好观察与处理记录。
但是如果24小时导尿管未拔，那么要有导尿管的情况的记录。
2、化疗病人的记录要求：
总体原则：有化疗副反应或病情变化随时做好观察与处理记录，每个班至少要写一次观察记录，而且要有连续的记录，直至没有反应为止。
3、引产术后的记录要求：
第一笔：引产术后回病房，有无腹痛，有无阴道流血。
第二笔：在出现不规则腹胀和/或阴道流血流水就要开始做连续性的书写记录，至少每班一次。
出现正规宫缩时至少一个小时要有一次记录，直至送入产房。
4、分娩后回病房记录要求：
第一笔：患者由产房平车护送入科，有无活动性阴道流血，子宫收缩状态，宫底高度，阴道流血量，要有四测。
第二笔：6小时内每半小时观察一次，产后回病房每2小时要有一次记录，直至自解小便好。
（如果分娩后6小时内未解小便，一定要报告医生做相应处理），总共记录至回病房12小时。
每次记录都必须要有有无活动性阴道流血，子宫收缩状态，宫底高度，阴道流血量。
有异常随时做好观察与处理记录。
4、硫酸镁输液记录书写要求：
第一笔：开始静脉滴注硫酸镁时一定要有P、R记录，入量栏项目内填写好药物名称（注意不能写化学分子式，要写硫酸镁），实入量栏内填写好剂量（不要写单位，写剂量就可以了），有无阴道流血，有无腹痛，输液滴速，病情栏内填写“患者双膝反射是否存在，有无腹胀及其他不适”
第二笔：如果患者在输液过程中未出现腹胀腹痛及阴道流血情况的话，每班有一次观察记录就可以，直至输液完。
在输液过程中重点观察P、R、尿量、双膝反射、输液滴速，这些观察重点要体现在护理记录中。
输液完后的记录就可以不记尿量、双膝反射、P、R，但每班必须有一次病情观察记录。
即有无腹胀腹痛及阴道流血情况。
5、间苯三酚输液记录书写要求：
总体要求：间苯三酚4-6小时内完，静脉用药开始时一定要有一次胎心音、腹胀、腹痛、阴道流血情况观察，并做好护理记录。
之后的胎心音根据医嘱记录就可以了。
第一笔记录：开始静脉滴注间苯三酚时，一定要听一次胎心音，入量栏项目内填写好药物名称，实入量栏内填写好剂量，有无阴道流血，有无腹痛，输液滴速，病情栏内填写“有无腹胀及其他不适”。
第二笔记录：静脉滴注过程中每班记录一次有无阴道流血，有无腹痛，输液滴速，直至输液完。
输液完后每班至少要有一次病情观察记录。
6、安宝静脉滴注时书写记录要求：
总体要求：1）静脉滴注安宝时每次调节滴速前必须听胎心音，而且要有为什么要调节滴速的原因说明，并做好记录。
2）第一次静脉滴注前4小时内上心电监护，调节滴速时每10分钟记录一次，无宫缩后，每30分钟记录一次直至4小时。
4小时后每班记录一次BP、P、R、胎心音。
3）输液完后，每班只要有病情观察记录就可以了。
4）长期静脉滴注安宝病人，每班记录一次BP、P、R、胎心音就可以了。
5）安宝静脉滴注是个连续过程，在一组输液打完以后，一定要报告医生，是否要连续上同等浓度的第二瓶。
连续静脉滴注的速度按前一瓶的滴注进行。
6）输液过程中不能随便减速，在24小时都无宫缩的情况下，可以考虑适当减滴速，但是一定要先报告医生。
第一笔记录：表格中记录BP、P、R、血氧饱和度、药物名称、剂量、滴速（5滴/分）、有无宫缩、有无腹胀、腹痛、阴道流血情况，病情栏内记录胎心音，予心电监护。
第二笔记录：在有宫缩的情况下，每十分钟调整一次滴速，（每次以加5滴的速度递加），每次调节滴速时都要有胎心、BP、P、R、血氧饱和度（在进行了监护的情况下填写血氧饱和度）记录。
直至无宫缩的情况下，维持已调整好的输液速度。
输液速度最高调整至35滴/分。
输液过程中P不能超过140次/分，一般P 维持在120次/分左右最好。
如果超过140次/分，一定要及时报告医生。
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。
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