临床护理文书规范

医嘱单
• 1.长期、临时医嘱执行后未记录执行时间、签全名。2、 有涂改、刮、粘、3、楣栏项目缺项、错误、转录核对 为签名。4、未正确签署执行时间、日期、执行者。5、 签署字迹不清晰、未签全名。6、药物过敏试验结果实 行双签名，记录在临时医嘱单上。7、执行p.r.n医嘱 后，由执行护士记录执行时间，签全名。 • 2.医嘱单不允许打点。 • 3.同医生签名在同一水平格内。 • 4.检验 康复等辅助检查不需签名，只签时间。 • 5.皮试由两名护士签名，并注明阴性或阳性。
一般护理记录单
• 1.各项顶栏填写完整、正确。记录反映问题—措施— 结果的形式。 • 2.首次记录及换跨年是的时间记录为年—月—日— 时—分，一般记录及换页时记录月—日-时—分。 • 3.首次护理记录内容符合书写要求：记录T、P、R、 BP和病人一般资料（性别、年龄、主诉、主要症状、 护理措施和效果）。从入院评估资料中归纳记录主要 阳性症状，体征及心理活动，入院护理评估单中为涵 盖的反映患者身心情况的内容，入院后的主要治疗和 护理措施及评价效果，其余内容不重复。详见规范， 护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合 （例：生命体征、死亡时间、入院时间、病情发生变 化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）
二、护理文书的种类
临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部 门和各 个专科领域。其范畴包括两类： （1）反应住院患者病情和治疗护理过程的各 类记录，包括体温单、首次护理记录单、（含 入院首次综合评估）、护理记录单、专科护理 单、医嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院 须知、健康教育单、护理知情同意书等。 （2）保证日常工作规范管理和有效衔接的各 类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记 录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、 病房护理交接班日志等各类护理文书。
护理文书的作用
• （3）在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患
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者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制 定医疗护理方案的重要依据。 （4）反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某 个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种 患者安全管理的护理行为。 （5）提供医疗护理行为的法律凭证。 （6）体现护理工作核心制度。 （7）评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管 理质量依据，评价护士专业能力的依据。
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四.护理文书基本书写要求
• 使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达正确，语 句通顺（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。 • 书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，保留 原纪录清楚、可辨，并（签日期）全名，不得刮、粘、 涂、等方法掩盖或去除原字迹。 • 书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的护理文 书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护 理文书应当符合病历保存的要求。 • 护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写何无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
• 1、体温单：主要用于记录患者的生命体征及有关情况， 内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院 日期、住院病历号、日期、住院天数、手术天数、脉 搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、 页码等。 • 2、体温单记录要求：分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。（楣栏、一般项目栏、特殊 项目栏均用蓝黑笔书写）；数字除特殊说明外，均使 用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
• 若期间有波动，以最高度数为主。 • 请假外出前后描记不相连。 • 当患者体温不升出现符号中断时，相邻2点之间不连线， 体温35度以下，在横线下用蓝笔竖写“不升”。 • 降温处理后及时正确绘制降温后体温，并以红虚线或 红实线与降温前的体温在同一纵格内相连。降温后体 温下降用红虚线连接，上升的用红实线向上连接，不 变的在原体温外用红圈表示。
续
• 应有体重、血压的记录，不能测体重时，应注明原因， 如“卧床或平车”等。自行排便一次，灌肠后又排便 一次，用1 1/E，*表示大便失禁；△表示人工肛门。 • 特殊病人医嘱要求记录尿量时，由当天夜班护士于 7:00进行总结并及时填写在体温单的前一天的尿量栏 内，导尿的小便，在体温单上用C表示，如500/c。 • 一般情况下大便只记录估计克数，不记含水量，如为 水样便，则记录毫升数。 • 出入量计算入量包括摄入量（即食物含水量、饮水 量、鼻饲液体量）和输入量. • 出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、各种引流量、 血液及腹膜透析量。 雾化吸入液体量、膀胱冲洗入量不计算在内。 •
入院评估单
• 1.必须在班内完成。 • 2.按照评估表内容逐项填写完整、描述正确，符合疾 病要求，符合病人实际情况，不漏项。 • 3.入院评估资料中归纳记录的主要阳性症状、体征及 心理内容应在首次护理记录中有体现。 • 4.入院评估单还包括各项入院宣教及知情同意书（必 须向家属及病人充分宣教后由家属及护士共同签名）
护理文书基本书写要求
• 40—42摄氏度间的相应栏内，用红笔中文顶格竖写入 院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。 除手术、出院不写具体时间外，其余均24小时制，精 确到分。转入时间有转入科室填写，死亡时间应当以: 死亡于x时x分的方式表述。 • 新病人入院时体温大于40度者就会和入院时间重叠， 此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时 间则整体向前移动1格，换床的床号用括号标识。床号 一栏不再写病区号，如360，只写60床。 • 一般病人每日测量记录体温一次；新病人每日二次， 连测2天。体温不正常的应增加测量次数，正常后连测 2天，每日2次。
• 4.日常护理记录内容为患者的客观病情、实施 的护理措施及效果，要求使用描述性语言，与 病人时间情况相符，具有连续和动态性，记录 频次按细则要求，一级护理1天1次，二级护理 3天一次，遇病情变化或不稳定，应每班或随 时记录。不能流于形式，不能漏记。 • 5.使用医学术语，应体现相应专科特点，不可 未签名或字迹潦草。 • 6.转科、死亡记录符合书写要求，出院记录反 应患者当前的身心健康及主要健康指导。
危重护理记录单
• 1.心电监护或医嘱下危重的病人，要转危重护理记录单，一般每 小时记录。 • 2.记录能反映病人实际情况，具有连续性和动态性，病情变化随 时记录。 • 3.每页记录单上均应记录病人的姓名、性别、科别、住院号、创 号、页码、日期及每次记录的时间，危重抢救记录时间应清晰精 确到分。 • 4.根据医嘱要求记录出入量，性质、颜色。体现各种管道情况。 • 5.24小时病情评估记录有小结和总结。 • 6.中间有病情好转的，再次病情危重可在上次护理记录后划一红 线，继续记录。 • 7.护理措施有针对性。包括病人情绪状况、生命体征变化情况、 护理措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情 变化时是否及时向医生报告等。
• 3、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写 年-月-日（如2013-11-11）。每页体温单的第1日及 跨月的第1日需填写月-日（如01-12），其余只填写 日期。 • 4、住院天数是自入院当日开始计算，直至出院。 • 5、手术天数是自手术次日开始计算，连续书写10天， 若10天内进行第二次手术，则第一次手术天数作为分 母，第二次的为分子填写（如1/2、2/2、3/2……一 次类推）
完结
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谢谢！
祝姐妹们
• 工作顺利
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Hale Waihona Puke 三、护理文书的作用• 护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达， 直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件。 • 对于护理工作而言，护理文书的书写也是培养、培训护士专 科护理能力的重要手段，护理文书还是考核评价护理工作的 重要依据。 • （1）反映患者病情发展和动态变化。 • （2）反映患者住院期间的医疗护理过程。
临床护理文书规范
江凝 二零一三年十一月
总则
• 护理工作是医疗工作的重要组成部分，护理质 量的高低直接影响到医疗质量。护理文书不仅 反映了患者病情的观察记录过程，也体现了医 疗机构的护理质量乃至管理水平。
一、概念
• 1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过 程中形成的全部文字、符 号、图表等资料的 总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问 题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或 实施护理行为过程的记录。 • 2、是护士及其相关人员在临床护理工作中对 患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。
续
• • • • • 体温在37.5℃以上每日测试3次，划在“6—14—18” 体温在38℃以上每日测试4次，划在“6-10-14-18” 体温在39℃以上测试6次，划在“2-6-10-14-18-22” 呼吸上下交错记录 使用心脏起搏器的病人，心率以红“H”表示，相邻两 次心率用红线相连。房颤病人画心率，脉搏不画。 • 使用机械辅助呼吸的病人，呼吸以蓝“R”表示，相邻 的两次呼吸用蓝线相连。 • 底栏无遗漏，记录清楚、正确。药物过敏一览表、床 卡、病历相符合，入院当天及每周