临床护理文书规范

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临床护理文书规范

护理文书质量指控
基本要求 1、眉栏填写内容完整 2、内容书无缺页，漏项，涂改。 3、书写过程中出现错字时候应该用双线划在错字上，不得涂改，粘刮等方式掩盖或者去除原来的字迹。 4、页码正确。 5、文字和单位。使用中文和医学术语。采用法定计量单位。 6、文字书写工整，字迹清晰，表达准确。 7、记录首页护理单6小时内完整，24小时内有上级护士审核签名。抢救记录在6小时内补记录。 8、护理记录移至患者身边。 9、记录应客观，真实，准确，及时，完整。转出，转入，抢救，死亡记录应准确到具体分钟。个人资料要全面。正确。 10、生命体征的观察和评估。要客观正确并有责任护士签名。 11、根据专科疾病特点正确测量生命体征。 12、发现异常有复测和报告记录。 13、出现危急值有报告处理有处理后进一步评估记录。 14、出入量的评估无遗漏，描述排除物的性质颜色。 15、异常情况有报告，有处理，有记录。 16、有对危重患者评估后有相应的措施的记录。 17.对需要观察的指标有动态的观察和记录。 18.特殊治疗，检查，用药，病情变化及处理有无记录。 19。每班及时完成护理措施并有记录。 20，危重，昏迷，特殊患者要有查房记录。 21，清洁护理 22，口腔护理会阴抹洗 23，放疗化疗病人专科特点护理记录。 24，卧位的护理记录。 25.管道护理记录。 26，患者安全护理记录。
科室存在的护理文书质量问题
1.体温单有涂改，漏体重。转页写年-月-日、漏填出入量，漏填早上体温单血压。转页漏填体重。新入院病人没连续三天画四次体温。没有物理降温的也挂灯笼。
2首次护理记录单填写有漏项，记录不全。患者有阳性体征的未填写。
3护理记录单涂改，漏填，记录不全、书写不规范。有特殊处理的记录未有跟进记录。吸氧各项操作未能班班交班，口腔护理会阴抹洗有些未有记录。

护理文书书写规范

护理文书书写规范一、引言护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分，它是记录、传达和交流护理信息的载体，能够提供全面、准确、及时的护理资料，对于保障患者的安全和护理质量具有重要意义。

良好的护理文书书写规范是护理人员必须具备的基本技能之一，本文将从文书的内容、格式、语言等方面就护理文书书写规范进行详细介绍，并结合临床实践给出相关示例，以期对广大护理人员提供参考和借鉴。

二、护理文书内容规范1. 护理记录护理记录是护理人员描述和记录患者护理过程中所观察到的信息的主要形式。

护理记录应具备以下要素：(1) 时间：准确记录护理时间，包括日期、小时、分钟。

示例：2019年10月18日 08:20(2) 患者身份信息：准确记录患者姓名、性别、年龄等基本身份信息，以保护患者隐私。

示例：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁(3) 护理措施：详细记录进行的护理措施及护理操作的具体过程。

应准确明确操作部位、时间、方法等。

示例：清洁患者面部和四肢，使用温水和无香味的洗面奶，使用柔软的毛巾握住患者手腕，用上下、左右交替的轻柔擦拭动作，避免强力擦拭。

(4) 观察结果：准确描述所观察到的患者症状、体征等。

应包括颜色、形态、大小、气味、排泄量等信息。

示例：大便颜色为黄褐色，形态为软糊状，无异常气味，排泄约50ml。

(5) 患者反应：记录患者对护理措施的反应和评价。

包括患者的主观感受、生理变化等。

示例：患者表情轻松，反馈感觉洗面奶无刺激感。

(6) 护理问题及处理：记录护理过程中发现的问题和采取的措施，包括护理计划的制定和实施。

示例：发现患者出现红肿、疼痛情况，及时停止清洁动作，并记录相关观察结果，并联系医生进行进一步处理。

(7) 签名：记录完成护理的护士签名，以保证文书的准确性和可靠性。

示例：护士A签名：________2. 护理评估护理评估是护理工作的重要环节，用于了解患者的身体状况、生理功能、心理状态、社会环境等，为制定个性化的护理计划提供依据。

护理文书书写规范及要求

术后体温：有每4小时一次、有每6小时一次。
连续测3天每8小时一次
体温单中常见的问题
发热体温必须超过39℃以上才划降温体温。
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只要执行医嘱后就有降温体温
体温单中常见的问题
病危、病重患者每4小时测一次体温。
无论病危、病重患者不发热均按正常要求
（六）出量
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（1）单位：毫升（ml）或次/日。（2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等。（3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前一日期栏内。不足 24小时按实际时间记录：量/小时数。
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书写权限要求
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6、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。
7、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。
（七）大便
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（1）单位：克（g）或次/日。
（2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内, 每隔24小时填写1次。
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（3）其他情况：
完整性？真实性？准确性？及时性？
四、书写的具体要求
体温单医嘱单护理评估单护理记录单

护理文书书写规范及要求

④体温不升时，可将“不升”
二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○” 表示。
⑥患者拒绝测体温、擅自离院
③“※”表示小便失禁，导尿以
“C”表示，长期留置尿管以 “C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如： 3000/ C+。
（4）大便
①单位：克（g）或次/日。
②记录频次：将24小时大便
次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭
证。 2002 年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中
的证据 2.商业保险理赔的根据 3.医保付费凭据 4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证
①单位：毫升（ml）。
②记录频次：将24小时总入量
记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数
（3）尿量
或总量记录在相应日期栏内,每隔 24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。
（1）血压
①单位:
毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

护理文件书写基本规范与管理制度

护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。

5.修改：原则上不能修改。

若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。

不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。

治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。

二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。

护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。

为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。

第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

护理文书书写规范

护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。

因此，护士必须严格执行护理文书管理制度，熟练掌握护理文书书写内容及要求，防范护患纠纷，确保护理质量。

一、护理文书书写基本要求一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。

三)由注册护士书写。

实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。

进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

如果出现错字，应用双横线画在错字上方，用同色笔更正，并注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。

不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。

各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。

六)使用医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。

应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。

临床护理文书规范

规范新要求
☆首次护理记录单（P24）首次护理记录单（P24） ♣是患者入院后由护士书写
的第一次护理记录，责任的第一次护理记录，护士在8小时内完成，护士在8小时内完成，上级护士24小时内审阅签名护士24小时内审阅签名 24
规范新要求
护理记录单（P51）护理记录单（P51）
☆融合“一般患者护理记录单”和“危重患者护融合“一般患者护理记录单”
和有效衔接的各类记录
♪患者安全警示 ♪急救药械交接记录 ♪麻醉药品交接记录 ♪护理不良事件报告单 ♪病房护理交接班日志
护理文书表格设计的基本原则
1、全方位反映医院所有专科领域的护理、工作
护理文书表格设计的基本原则
2、强调对专科护理及其相关文书表达的规范
①设计涵盖17个专科护理门类共71张专科护理设计涵盖17个专科护理门类共71张专科护理 17个专科护理门类共71 单（P86-353） P86-353）
理记录单”，病房患者不必转换，ICU危重患者用理记录单” 病房患者不必转换，ICU危重患者用危重患者护理记录单。危重患者护理记录单。
护理文书表格的应用与思考
思考你的护理程序运用了吗？你的护理程序运用了吗？你发现了问题吗？（看你发现了问题吗？（看？）？（采取了什么措施？（做采取了什么措施？（做？）？（评价了吗？（再看？）评价了吗？（再看？）？（再看写了吗？写了吗？
发现问题
☺观察、分析、思考、归纳、总结评估获取的观察、分析、思考、归纳、
资料
☺找到病人的主要问题，最迫切的需求、远期找到病人的主要问题，最迫切的需求、
所需、所需、可能会出现的问题
措施
预见性护理措施措施到位（根据情况制定指引、书写内容）根据情况制定指引、书写内容）

临床护理文书书写规范

• 使用心脏起搏器的患者，心率应以 “○”表示。 H
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
护理文书书写规范
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
求
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观评判。
记录尿量在出量以ml为单位记录。
二、生命体征记录单
4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。
5、出量： • 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每
隔24小时填写1次。 • 排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
二、生命体征记录单
6、体重： • 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 • 病情重不能测量者，体重栏可不记录。 7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。
03
医嘱种类
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护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合医疗事故处理条例及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化,有利于促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录,具有客观性、真实性,不能推测;2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写不分白天、晚上;3. 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划线,在划线的错字上方签全名,应保持原记录清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语;通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;5. 护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应的护士签名;实习护士、试用期护士书写的病历,应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名;6. 因抢救危重患者,未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记,并加以注明;护理文书书写规范各项记录均应正确、及时,一律用红、蓝黑墨水书写,并须保持整洁,均应填明年、月、日;签名要写全名,字体必须端正清楚、容易辨认;一、体温单附图一眉栏用蓝笔填写下列各项：1姓名；2科别；3病区；4床号；5住院号；6住院日期；7日期每张体温单的第一日应写明年月;床号若二在42～40°横线之间,用红笔记录下列各项：1入院时间；2手术不写名称；3转科注明科别；4分娩时间；5出院；6死亡时间时间一律用中文书写×时×分；与临时医嘱时间应一致;7体温拒试应写“拒试”;三自呼吸记录以下各项,用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位;1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录;2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数,如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E,加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次,灌肠后解2次；/E表示清洁灌肠后大便多次;人工肛门、大便失禁者写“”;3、小便是记录24小时内的次数,入院第二日开始填写,以后每日填写一次,根据医嘱记录24小时尿量者,在本栏内只填写数字,C表示导尿,表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内;5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写;6、空格做机动用,记录痰量、抽出液、腹围等的数字,不作他用,液体记ml数,长度记cm数,免记单位名称;7、体重：以kg计数填入,凡因各种原因不能测体重者,首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”;8、血压：单位为mmHg,如120/80;每日两次均记录在体温单上,每日三次,记录一次在护理记录单上;9、手术后日期：一般记一周即止,如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1,第二天写成Ⅱ-2,依此类推;此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数;10、页码以蓝笔写;四体温：按实际测量读数记录,不得折算;1、口内温度以蓝点表示“”;2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温,以红圈表示,并用红色虚线与物理降温前的体温相连,下一次体温亦应与物理降温前体温相连;5、任何异常的高或低体温,应重复测量,待肯定无误后记入,并须立即报告护士长或医师,体温＜35°,则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字,曲线断开不连;患者外出因故未测体温,前后两次体温断开不连;五脉搏：1、脉率以红点表示;2、心率以红圈表示;3、若需记录脉搏短绌图表,则于心率与脉率之间以蓝笔涂满;六脉搏与体温重迭于一点时,先画体温,再将脉搏用红圈画于其外,若系肛表体温,先以蓝圈表示体温,其内以红点表示脉搏;二、医嘱本一凡需改变医嘱,均需停止原医嘱,另开新医嘱;二有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等,均须有医嘱方可执行;所有医嘱均由医师直接书写,仅于紧急情况下可先做后补,并应及时抄写在医嘱本上,待医师到达立即签名;三医嘱一律用蓝黑墨水书写;必须准确正规,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”,并由医师签全名;长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出,特殊情况例外;医嘱内容：医嘱时间×时×分、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法,其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等,医师签名;四临时医嘱有效期不超过24小时的医嘱开出后必须在15分钟内执行；执行后,写上执行时间,签全名;五长期医嘱有效期超过24小时的医嘱由护士转录于治疗单、服药单;六各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或皮下,皮内注射写作IC或皮内,静脉注射写作IV或静注,静脉滴入写作VD或静滴,肌内注射写作IM或肌;七每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱,校对后签名;每周应进行总查对一次; 八医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时写作7am,中午12时写作12n,午夜12时写作12mn或0am,中午12时5分,则写1215/pm;九书写医嘱用拉丁文缩写词或中文,每日3次写为tid或3/日,每4小时1次写成q4h 或1/4小时,每晚一次写为qn或1/晚;三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写,小夜班、大夜班用红笔书写;一要完整填写眉栏各空白项目,无入院者写“O”,不能写“/”;备注栏内可填写病房内须特别交待的事项;二按床号顺序报告下列情况的患者：1、减员：出院、转院及转科应交待转出原因及去向、死亡应扼要交待病情变化及抢救经过,呼吸、心跳停止时间;2、增员：入院、转入注明由何科转来;3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者;4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等;5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者,应在姓名项下以红笔注明;三报告内容：1、新入院患者,应报告体温、脉博、入院时间、主诉;病情、曾行过何种治疗、目前的病情,入院后做何种处理,并交代下班须观察及注意的事项;2、手术患者,应报告施行何种手术、术中情况,清醒时间,创口敷料有无渗血,是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等;3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化,所用治疗方法、护理措施、效果、反应等;4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况;5、预手术,预检查、待行的特殊治疗,应注明注意事项,术前用药及准备情况;6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况;首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录;1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成;遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在24小时内完成;2．有过敏史者,应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状;3．有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗诊断;4．饮食异常者,应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等;5．睡眠使用药物时,应详细写明药名、剂量;6．皮肤有破损或压疮时,应注明部位,详细情况记入护理记录;7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容,如专科护理情况、特殊需求等,应在备注栏内加以描述;住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应在患者入院后4小时内完成;二、凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写阿拉伯数字;三、出生年月日应按公历填写;四、中医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的中医门急诊诊断;五、西医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的西医门急诊诊断;六、主诉：应以专业术语,不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外;七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称,如：青霉素、普鲁卡因等;八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况,如褥疮等;九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述,如：血尿、尿频、尿急、黑便等;十、告知内容包括病区环境、有关规章制度如探视、进餐、作息时间等,经治医师和责任护士等;十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目; 一般患者护理记录书写要求护理记录单一一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录;记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等;1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2. 日期记录为“年—月—日” ,时间具体到分钟;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3. 记录具体内容时,应及时、依日期顺序记录,体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性;记录完毕,在记录内容的最后一行的最右边签全名;4. 病情稳定的普通患者每三日记录1次;入院当日、手术当日天及出院前应有记录,患者病情变化时随时记录;入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项;手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同;出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理等;危重患者护理记录书写要求护理记录单二危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录;内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名; 1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2．时间记录方式为“年—月—日”,时间具体到分钟;与医嘱时间一致;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3．记录内容：①体温单位为“℃”;②脉搏单位为“次/分”;③呼吸的单位为“次/分”;④血压单位用“mmHg”;⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等;⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射,大小用数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时,在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时,应分别写明两侧瞳孔的实际大小;⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等,如为输液应注明液体加入药物后的总量;⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量,各种引流量等,同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内;大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”;⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等;⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等,后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果;4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果,医嘱“病危”的患者至少每班记录1次,病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次,病情发生变化时随时记录;5．记录应体现专科护理特点;应客观记录24小时内病情的动态变化,护理措施和效果,手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等;6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”;前者为6:00-18:00的出入水量,后者为6:00至次日6:00的出入水量,总出量记入出量栏中最后一空格内,并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示,同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内;7．因故停止或更换液体时,护士应在记录出入量栏内注明丢弃量,在数字前加“-”如“-100”,并在病情观察栏内说明;8．每次记录均需签名,一次记录多行时在最后一行签名;9．危重病人的抢救应与医生积极配合,协调一致,记录及时、准确、客观、真实;10特殊监测结果表示：1SpO的记录以数字表示,计量符号为“%”2CVP的记录以数字表示,计量单位为“cmHO”;3血糖以数字表示,计量单位为“mmol/L”;4皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等,后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况5气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理,包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等;记录时,以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示; 11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时,在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样,另起一行如实填写抢救经过;抢救内容书写完毕后,再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间,应具体到分钟,并在签名栏内签全名;护理文件书写补充规定1. 护理单上不须填写的项目一律画“/”,方向同护理记录单;如：门诊中医诊断等;病人的出生年月日不填具体时间而画“/”,只须填写病人的年龄,以免与医生所写的不一致;2. 首次护理时间不可与病人入院时间相同,须在作完入院宣教等之后记录;如病人9AM入院,首次记录的时间可为9 30/AM,在4小时以内完成即可;因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间;3. 病人不可在护理记录单上签名,可在入院介绍下面书写,如：“为了您的健康,手术后未经医生许可,不可擅自坐起或下床活动,请病人签字”等,以为凭证;4. 病人术晨日的BP,护理记录单、三测单上均要填写;5. 行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等;如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律,律齐等,小结时要记录波动范围;6. 护理记录要记录病人客观存在的症状,不要加上自己的主观判断;如不要写呼吸平稳,而记录呼吸的频率、节律等;7. 护理记录单二每次记录要求空两格;药名要写全名、规范;如：不要把“地塞米松”写成“地米”,%Nacl不可记录为%盐水等;8. 发烧℃以上的患者,应每4小时测一次体温,高热患者应每1小时测一次体温,并绘制在三测单上的相应位置;9. 规范病人不在病房的记录;若病人请假“写病人请假”,回家以后不要每次记,只须记录回病房的时间；若病人未请假,则每次均要写“病人不在病房”;未测者三测单不绘制,前后不连线;若病人回病房后,补测的生命体征记录在护理单上即可;护理文件书写中的潜在的法律问题一、体温单1. 体温单绘制与病人实际情况应相符;如病人外出、手术等体温未测时,体温不绘,前后不连线;2. 体温单与护理记录单应相符;如生命体征、出入量等;3. 体温不升填写正确4. 原始质料应真实二、医嘱单1. 处理及执行医嘱时,做与写应同步;2. 护士执行医嘱后应签全名;3. 取消医嘱时再次用红笔签全名,护士应签在护士签栏内;4. 执行医嘱时间应具体;什么时间执行,签什么时间;医生开医嘱时间不对时,应指出;临时医嘱执行一组,签一组,谁执行谁签名;三、护理记录单1. 记录书写应及时、准确;2. 护理记录书写应完整、详细;3. 记录书写应客观、真实,不能主观判断和虚构;4. 记录重点应突出和具有连续性,特殊用药、治疗后,应有效果观察;5. 健教告知内容应全面记录和体现;6. 护理记录书写应规范,记录应有针对性,运用医学术语;药名、治疗名等均应写全名;7. 护理记录应与医疗记录一致;。

2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点(含案例)

2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点（含案例）护理文书是临床护理过程中护士工作行为记录的文字材料，包括护理文书主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、入院护理评估单、血糖监测单、健康教育计划单等，作为病历资料的组成部分，具有法律效力。

近年来，随着优质护理服务的深入开展，护理管理中越来越强调在规范书写的基础上简化护理文书书写，实现以下目的：心直接减轻临床护士书写护理文书负担，减少医疗差错；＠优化护理资源配置，护士释放出更多时间和梢力为患者提供稍细化护理服务；＠密切护患双方的关系，提高护理质量和患者满意度。

那么，应该怎么简化护理文书呢？哪些内容能省，哪些不能省？一、书写格式、内容及修改要求以下护理文书书写基本要求不能省：1记录应认真及时、准确、完整、真实。

2．护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

3各种记录表格的拥栏，包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。

4内容简明扼要，应确切运用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

使用规定的点、线、圈。

5文理通顺、字迹清楚端正，不得涂改、粘、刮、剪贴或滥用非规定简化字及英文缩写。

记录者签全名。

6如出现文字书写错误，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。

7护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

特定人群书写要求：没有取得护士执业的人，不能书写护理文书。

实习进修护士书写的由带教老师负责并签名。

实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。

进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。

进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

护理文书书写规范

护理文书书写与管理规程1. 政策是临床科室护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。

2. 目的规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护理记录，妥善保管护埋病历。

3. 标准护理文书：是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、护埋记录及与护理活动有关的其他记录。

对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药，及其他有创操作等内容均应有书面记录。

要由具有资格的注册护士书写护理文书。

3.1 住院病人初始护理评估单：初始护理评估应在病人入院后8小时内完成，原则上由接诊护士按照《住院病人初始护理评估单》进行初评，各项目填写必须完整。

当病人转科时，转入科室护士不需重新进行初始评估，可共享首次住院科室的初始护理评估信息。

所有再次入院的病人均须重新进行初始评估。

3. 2 在护理评估筛查时病人被确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问题/有跌倒风险/活动能力障碍/肢体瘫痪时，护士应及时报告主管医生。

3. 3 护理计划3. 3.1 根据医嘱治疗方案及病情，护士应对（危重病人）每位住院病人制定护理计划，在病人入院24小时内完成。

3. 3.2 护理计划应随病人的病情变化(病重、病危、手术后等〕、转科进行修改。

.3. 3 体温单3. 3. 1 体温单记录体温、脉搏曲线、呼吸次数和病人的其他情况，如血压、出入量、大小便次数、体重、出入院、手术、转科或死亡等。

3. 3. 2 休温单上的项目眉栏应用蓝黑钢笔填写。

日期的填写为每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开(如2007-2-9)，其余6天不填写年、月，只填写日。

如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日，或年、月、日。

转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭号“→”并写上转至的科室/床。

例如，病人从消化内科转入外科，科室：消化内科→外科，床号:20→30。

3. 3. 3 “住院日数”应从入院当天起为第一天，连续写至出院；用蓝黑钢笔填写“手术”后日期(或“分娩后日期")，遇第二次手术，则写为第一次手术日/0，依次填写，至术后7天止。

护理文书书写规范

护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

其中包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

书写护理文书的基本要求如下：1.护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.护理文书应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

体温单体温单是护理文书的重要组成部分之一。

书写体温单的基本要求如下：1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日。

如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内，用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。

除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

护理文书书写规范1

规范护理文书
目的
减轻临床护士书写护理文书负担护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务密切护患关系，提高护理质量
护理文书
体温单医嘱单手术清点记录病重（危重）患者护
理记录
记录要求
★ 及时 ★ 准确 ★ 客观 ★ 完整 ★ 规范
一、体温单内容及要求
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。
医嘱处理注意
有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“＋”，阴性者用蓝笔写“－”，并注明药物批号。
同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用“..”代替。
日期 2010-12-26
27
28
29
30
31
2011-1-1
住院日数
1
2
3
4
5
6
7
手术后日数
➢ 住院日期首页第一日需填写年—月—日 ➢ 住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出
院 ➢ 跨年及跨年度第一日需填写年—月—日 ➢ 跨月的第一日应填写月—日
日
期
3-26
27
28
29
30
31
4-1
6、记录单中物品的空白项应由右上至左下划一斜线； 7、表格里德清点数目必须用
数字清晰填写，不得用打“√”，
不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
要求
备注栏内记录术中出现的特殊问题集处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。
手术清点记录应当在手术结束后即时完成；器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。

护理文书书写规范及要求

（3）手术后或产后天数：手术次日为第1日开始计数，，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则停写第1次手术日期，改写为1/2，再填至14日止。第三次手术以此类推。

新入院患者每天测量3次体温，危重、手术后患者每日测4次体温，连续3天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次，正常后连续测量3天。一般体温正常的患者每天测量体温2次。

意识：清醒、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄、昏迷、植物状态等。皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。静脉输液:通畅、不畅、脱落、完毕等。管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。安全措施：床挡、约束带、陪住等。必要时应在“病情记录”栏内加以文字说明

⑤物理降温30分钟后、测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红 “○”表示 ⑥患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35℃以下对应时间上用蓝黑笔书写“外出”或 “拒测”表示，与前后之间不连线。
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，心率用红 “○”，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率曲线之间用红直线填满。使用人工心脏起搏器的病人，心率以红“ H”表示，相邻心率以红直线相连。

①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，常规每周测量并记录一次。如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。 ①单位：公斤（kg）。②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”“平车”。