护理文书、护理交班报告书写内容及要求

护理文书、护理交班报告书写内容及要求

护理文书书写内容及要求

一、体温单

体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

（一）体温单的书写要求

1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。

2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；（不顶格42度下）请假不写时间（以医嘱时间为准），竖破折号占两个小格。。（现在体温单没划）

3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6日不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。

4、体温单34℃以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。

5、手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手术即写3（2），1/4，2/5，3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。

6、病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。（写明外出原因）。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

7、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色笔写上“不升”两

字，不与下次测试的体温、脉搏相连。

（二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

1、体温单的记录

（1）降温后的体温是以红圈“O”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

（2）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。

（3）常规体温每日测试两次（8am/4pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次，次日后体温正常者改常规测试。。（各科也可根据专科特点测试）（（4）手术病人手术日晨测体温一次，术后3天每日四次，正常后改为一日一次，危重病人不少于四次体温。

（5）发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者，12pm和4am的酌情免试。体温正常后连测3日，再改常规测试。

（6）二、三级护理体温在正常者，每日测一次。（应在4pm）

2、脉搏的记录

（1）脉搏以红点表示，连接曲线用红色笔绘制。

（2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。

（3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“〇”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“〇”与“.”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

3、呼吸的记录

呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸用蓝色笔上下错开填写在“呼吸数”

项的相应时间纵列内（第一次填写在上、先上后下）。

4、大便的记录

（1）应在4pm测试体温时询问病人24h内大便次数，并用蓝色笔填写。（2）大便失禁者，用“*”表示。

（3）3d以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。（4）灌肠一次后大便一次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便二次2/E，无大便写0/E。

（三）其他内容记录

1、出量（尿量、痰量引流量、呕吐量），入量记录按医嘱及病情需要如实填写24h总量。

2、血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

3、血压单位为mmHg,新入院病人（包括7岁以上儿童）的首次血压常规记录在体温单相应栏内，以后每周测量一次，医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术病人在麻醉科接病人前应测血压一次，并记录于体温单。术后按医嘱测血压。

护理交班报告书写要求

1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数(空项格打斜杠)。

2、根据下列顺序，按床号先后书写报告

①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。

②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。

③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。

④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。

3、对新入院病员，在姓名下用蓝黑笔写新入及转入、手术、分娩。危重病员也相应标记如病危或病重。交班报告，每页交班者签全名（续页眉栏不再填写）。

交班内容

（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。

（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。

（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。

（4）危重病员记录见危重护理记录单