护理文书书写规范和要求标准2017) PPT

•


三、临床护理文书管理的基本原则
• •
5、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单 、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首 次护理记录单、专科护理单、交班本等。 6、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执 行谁签名"的规定，各种执行单保管时间为一年，按 照时间顺序放置，以利于查询。 7、各护理单可根据专科特点，提出修改护理文书书 写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员 会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使 用。
•
•
二、基本要求
•
12 、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护 理会诊，并将护理会诊意见及跟踪效果记录 于护理记录中。 13、对危重、大手术后患者，在医嘱开出72h 内必须有护理三级查房记录。
•
三、临床护理文书管理的基本原则
•
1、护理文书质量管理实施分级管理制度。要 重视护士的书写和表达能力的培养 。重视护 理文书书写过程质量控制。护理文书的质量 控制权限下放组长。高级责任护士、专科护 士、护士长要及时审查和修改下级护士书写 的护理记录。
•
二、基本要求
1、文书应由具有独立执业能力的注册护士书 写且签全名，无执业能力护士、实习期、试用 期、修护士可以书写护理记录，但必须由有执 业资格的护士审核签名。 2、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、表格 式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先后排列 要求，无缺页。 丨 3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。 通用 的外文缩写或无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
护理文书书写规范和要求
2017-2-16
相关重要文件
2010.7卫生部文件《护理病历书写与规范》。
♦ 要求：内容与病历资料有机结合、相互统 免重复和 矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则：简 化、实用。 ❖ 内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清 点记录、病重（病危）患者护理记录。 ❖ 2010年11 月广东省卫生厅下发关于废止《临床 护 理文书规范（专科篇)》的通知。 ❖ 2012.11 护理部下发”护理文书书写规范、护理文 书归裆质量考评标准"。
•
•
四、临床护理文书质量分级管理制度
•
临床护理文书质量的层级管理组织是由责任 护士、护理组长或护士长、护理质量管理与 持续改进委员会和专科护理管理委员会及专 科护理小级（由专科护士 负责）共同组成的 三级组织架构，各层级对护理文书承担不同 的责任。
五、体温单书写要求
❖1、楣栏使用蓝黑色水笔书写，数字除特殊
一、临床护理文书的作用
•
4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某 个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种 病人安全管理的护理行为。
5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁 布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管 理局联合印表的《病历书写基本规范》中， 进一步 明确了临床护理文书的法律地位。根据《 医疗事故 处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属 于得要提供患者复印的范围。
•
•
二、基本要求
•
7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是 交接班记录，不应在交接班时书写，护理文 书应体现“实时性”，即在完成护理观察、 评估或措施后立即书写。
8、调整护理记录的场所和方式。各类护理文 书书写场所应当随着“流动护理工作站 （车 ) ”前移到病房或任何护理工作的场所。 护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观 察 、评估、治疗、护理）随时记录。
内容
临床护理文书的作用
临床护理文书书写基本要求 临床护理文书管理基本原则及制度 体温单的书写要求 首次护理记录单的书写要求 专科护理单的书写要求 护理记录单的书写要求
一、临床护理文书的作用
•
• •
1、反映患者病情表展和动态变化。
2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3 、在医疗护理团队内部各成员之间件 达 、传递病人的重要信息，是医疗护理 诊断、判断病情变化、制定医疗护理方 案 的重要依据。
•
二、基本要求
•
9、为确保患者安全而设计的各种安全警示， 如药物过敏、防跌倒、防坠床、故烫伤等， 启用在床头卡并告知患者时要在护理记录注 明开始时间。 10 、因抢救危重患者而未及时书写的记录， 应在抢救后6h内及时据实补记。 11 、各种药物皮试结果必须有记录，要记录 于护理记录，体温单和医嘱中。
说明外全部使用阿拉伯数ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
不书写计量单位。全部使用正楷字体书写。 入院日期填写格式为年-月-日，例如：201110-26, 转科 / 床的填写 格式为加“→”，例如：消
化内科→胃肠外科，床等：15→30。
四、临床护理文书质量 实施分级管理模式
临床护理文书质量 分级管理
责任护士
护士长 或护理组长
护理管理与持续改进委员会 专科护理管理委员会 专科护理小组
二、基本要求
•
❖ 4、护理记录医学用语必须准确，字迹清晰、 无误，我院已使用电脑文书。 ❖5、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、 完 整、规范、简明扼要、清晰动态，不重复记 录。无缺页、漏项。 ❖ 6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全 过程 。体现护理行为的科学性、规范性，体现 护理专 业自身的特点、专业内涵和发展水平， 体现护理 程序、健康教育、整体护理水平。
三、临床护理文书管理的基本原则
•
2 、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录 单 、专科护理单等各类护理文书的适应范围、 使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 3、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据, 每个护士要重视自己的法律权利，做好住 院 病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃 、 抢夺病历资料。
•
三、临床护理文书管理的基本原则
•
4、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理 文书成记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要 求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并 保存。 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观 部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同 封存。 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者 ,由 医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。