临床护理文书书写要求

（一）护理记录单书写一般要求
（一）护理记录单书写一般要求
• （1）页面清洁，字体工整，表述准确，语句 通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字， 签全名。 • （2）记录客观、真实、准确、完整、使用医 学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。 • （3）危重病人要准确记录每一位时间内的 病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包 括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果， 以及特殊检查、治疗，护理措施等。
（三）危重病人护理记录
• 2、具体内容： （1） 患者病情动态变化：包括体温、脉 搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。 （2） 神志、心理（情绪）状况，饮食、 睡眠、大小便、出入水量。
（三）危重病人护理记录
（3） 皮肤、卧位、各种导管及活动变化 等。 （4）各种治疗抢救和护理措施：针对患 者病情变化所执行的各种治疗抢救方法 和采取的护理措施。 （5）护理效果：患者接受治疗抢救和护 理后的反应。
• （五）手术护理记录单
（五）手术护理记录单
• 1、页面清洁，字迹工整，无错别字。 • 2、页面记录的重点包括病人姓名，性 别，年龄，药物过敏史，手术名称，手 术时间，病人术前意识，手术体位，术 中输血，输液情况，尿量，术后放置引 流管情况，生命体征，皮肤情况，病人 出室意识情况。敷料，器械清点记录准 确无误，术前，关前，关后核对数目相 符。巡回，器械护士签全名。
把简单的事做好就不简单
把平凡的事做好就不平凡
临床护理文书 书写要求
漯河医专三附院 于素贞
护理文书是医疗文件中的一个重 要组成部分，它记载着病人住院 期间生命体征的反应、各项医疗 措施的执行以及护理措施落实的 情况，也是衡量医院护理工作与 护理管理水平的重要标志之一。
随着《病历书写基本规范》、《医 疗事故处理条例》等一系列与医疗相关 的法律法规相继出台，对护理工作提出 了更高的要求，对护理管理模式提出了 严峻的挑战。护理记录将作为具有法律 意义的文本而存档、复印，这就要求护 理文书必须客观、真实、准确、及时、 完整。
（一）护理记录单书写一般要求
• 未注册护士书写的记录由注册护士或护 士长审核后签名。实习护士在带教的注 册护士指导下书写护理记录，经带教护 士审阅修改后签名。进修护士由护理部 对其专业水平审定后方可书写护理记录。
（二）一般患者护理记录
（二）一般患者护理记录
• 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和 病情对一般患者住院期间护理过程所作 的客观记录。
三、护理记录单书写要求
三、护理记录单书写要求
• 护理记录单是护士根据医嘱和病情 对患者住院期间护理过程所作的客观记 录，包括一般护理记录、危重病人护理 记录和监护记录。
三、护理记录单书写要求
• • • • • • （一）护理记录单书写一般要求 （二）一般患者护理记录 （三）危重病人护理记录 （四）监护记录 （五）手术护理记录单 （六）护理记录单书写要求总结
• （5）首次护理记录应与当班完成，出 院时有小结。
（一）护理记录单书写一般要求
• （6）护士长或上级护士检查审核下级护理 人员书写的护理记录，应在48小时内用红 笔划双线在错字上认真修改并签名在同一 行内，若有三次改动，应由原记录者重新 书写，若其他人书写须将原记录单粘贴在 重新书写记录单的背面。
二、体温单书写内容及要求
• 1、一般项目：眉栏内填写患者姓名、 性别、年龄、科室、床号、诊断、住院 号。日期栏的每页第一日应写年月日， 其余只填写日；其中如遇到新的月份或 年度，应填写月日或年月日。手术日期 栏内用红笔填写手术或分娩日期。
二、体温单书写内容及要求
• 2、在40—42℃之间填写要求：
一、护理文书书写基本要求 • 10、各种表格内容应逐项认真填写，每 张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、 住院号、科别、床号、页码。楣栏严禁 涂改。
二、体温单书写内容及要求
二、体温单书写内容及要求 • 体温单为表格式，由护士填写患者在住 院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大 小便情况等。书写内容、格式和注意事 项如下：
（六）护理记录单书写要求总结
（六）护理记录单书写要求总结
• 总结：护理记录单书写要完整的体现出 以下内容：
（六）护理记录单书写要求总结
二、体温单书写内容及要求
• 体温超过39.5℃应物理降温，物理降温 30分钟后测得的体温，以红圈表示，并 用红虚线与降温前的温度在同一纵格内 相连，下一次再测的体温与降温前的体 温符号用蓝笔相连。如患者高热经多次 采取降温措施后仍持续不降，受体温单 记录格式的限制，需将体温变化情况记 录在“患者护理记录单”中。
• 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录。 • 病历各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”顺序填写 • 2010.01.27 2010.03.05 • 中午12点表示为12：00，中午12点30分 记为12：30 • 午夜12点表示为00：00，夜间12点30分 记为次日的00：30
（三）危重病人护理记录
（三）危重病人护理记录
• 护士根据医嘱和病情对危重患者住 院期间护理过程的客观记录。要准确记 录每一单位时间内的病情动态变化，时 间具体到分钟，危重患者护理记录应当 根据相应专科的护理特点书写。
（三）危重病人护理记录
• 1、一般项目书写内容：患者姓名、科 别、住院号、床位号、页码、记录日期 和时间、护士签名等。
（二）一般患者护理记录
• 4、手术病人要有术前术后护理情况， 术后三天每天至少记录一次。手术后 1～3天的记录内容：病人的主诉、心理 状态、阳性体征、伤口、饮食、二便、 特殊的检查、治疗、护理措施、适时的 健康教育内容等
（二）一般患者护理记录
• 5、入院不足24小时出院或死亡者，应 记录住院时间内的病情变化、护理过程、 抢救措施、出院或死亡时间等。死亡护 理记录应注明死亡具体日期与时间，记 录时间应当具体到分钟。
一、护理文书书写基本要求
• 2、护理文件书写应当客观、真实、准 确、及时、完整。
• 3、护理记录书写均用蓝黑墨水。
一、护理文书书写基本要求 • 7、上级护理人员要及时审查和修改下 级护理人员书写的护理文件。修改时一 律用红色墨水笔并在最后注明修改日期， 签署全名，并保留原记录清楚、可辨。
一、护理文书书写基本要求
（二）一般患者护理记录
• 3、具体内容： （1） 患者的病情及动态变化：包括体温、 脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、 神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、 大小便及活动等。 （2）特殊治疗、护理措施和效果。
（二）一般患者护理记录
（3） 患者的突发事件：请假或请假未归 或未请假外出、失踪，坠床、留置针脱 落，自杀、企图伤人倾向者等。 （4） 根据医嘱记录出入液量。 （5） 特殊检查（与疾病诊断有直接帮助 的）要记录，例如，病理结果示××， 胃镜示××，彩超示××，CT示××。
一、护理文书书写基本要求 • 11、凡药物皮试过敏者，应在医嘱单、 体温单、交班报告、床头卡中注明过敏 药物的名称。
二、体温单书写内容及要求
• 4、底栏记录：填写排尿排便次数、出入 液量、血压、体重、药物过敏。在每页下 方填写住院周数。按医嘱或病情测量并记 录，（血压、体重）每周至少一次。入院 时或住院期间因病情不能测量体重时，分 别用“平车”或“卧床”表示。入院当天 应有血压、体重的记录。如病情好转随时 测量体重并记录在相应的日期栏内。
（二）一般患者护理记录
• 1、一般项目书写内容：患者姓名、科 别、住院号、床位号、页码、记录日期 和时间、护士签名等。
（二）一般患者护理记录
• 2、首次护理记录内容：时间、生命体 征、主诉、入科方式（急诊、平诊、步 行、平车、轮椅等）、症状、体征、主 要病情、大小便、护理级别、饮食、主 要治疗原则和处置情况。
• 护理文书书写基本要求 • 体温单书写内容及要求 • 护理记录单书写要求 • 护理记录单容易出现的问题
一、护理文书书写基本要求
• 1、护理文书的定义：护理文书是指护士 在临床护理活动过程中形成的文字、符 号、图表资料的总和，包括体温单、医 嘱单、护理记录单、入院患者宣教单及 护理活动有关的其他记录如：交班本等。
• 5、护理文件书写应文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点和页码 正确。书写过程中出现错字时，应当用 书写时的笔墨双线划在错字上，就近写 上正确字，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。
一、护理文书书写基本要求
• 6、护理文件应当按照规定的内容书写， 并由相应的护士注明日期签全名。 试用 期护士书写的护理记录，必须经过在本 院执业的带教护士审阅、修改并签名。 有护士执业证书的进修护士应当由我院 护理部根据其胜任本专业工作的实际情 况认定后书写护理记录。
一、护理文书书写基本要求
一、护理文书书写基本要求
• 4、护理记录应当使用中文和医学术语。 度量衡单位一律采用中华人民共和国法 定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、 mm（毫米）、µm（微米）、L（升）、ml （毫升）、kg（千克）、g（克）、mg （毫克）、µg（微克）等。
一、护理文书书写基本要求
• 8、因抢救急危患者，未能及时书写护 理记录的，当班护士应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。（抢 救护理记录要在当班完成）
一、护理文书书写基本要求
• 9、使用规范汉字，简体字、异体字以 《新华字典》为准，杜绝错别字。词句 中数字可使用汉字，双位数以上则一律 使用阿拉伯数字。例如：一次，12次。
（一）护理记录单书写一般要 求
• （4）护理级别书写次数要求记录 • 一级护理病人1~2天记录一次 • 二级护理病人3~4天记录一次 • 三级护理病人5~6天记录一次 • 如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮 食种类改变随时记。 • 注意：评估时相应时间栏内应记录生 命体征。
（一）护理记录单书写一般要 求
在40—42℃之间相应时间内，用红笔纵 向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、 请假、死亡，除手术、请假不写时间，其他 均应写出相应的时间，要求具体到时、分。 如果入院时间与手术或分娩时间在同一个时 间应并列填写。转出科室不写转出时间，由 转入科室应按新入院病人对待，重新测量T、 P、R、BP、并填写。
二、体温单书写内容及要求
• 5、书写注意事项: 新入院患者体温、脉 搏和呼吸每日至少记录2次，如住院3天 后无异常变化改为每日记录一次。发热 时体温、脉搏和呼吸每日记录4次，体温 正常3天后改为每日记录一次。血压于入 院时记录一次，后根据医嘱和病情需要 测量记录。体重每周记录一次，如有特 殊情况应加以注明。
（三）危重病人护理记录
• 3、抢救护理记录：按时间顺序准确记 录患者的生命体征变化、具体抢救护理 措施、停止抢救时间，必须于抢救工作 结束后6小时内完成记录。
• （四） 监护记录
（四） 监护记录
• 监护记录是指特殊患者根据专科需 要进行特殊监护项目的记录。记录内容、 方法和要求同危重患者记录。
（二）一般患者护理记录
• 6、转科室者：转出科室要有简短的小 结，转科记录的内容；入院时的诊断、 主要治疗护理情况、会诊的科室、会诊 后的诊断、转入什么科室，转入科室应 延续原护理记录单进行记录。
（二）一般患者护理记录
• 7、出院时：出院记录的内容：记录入 院后主要的治疗护理情况、出院时的主 要情况、 与疾病相关的出院宣教及出院 指导内容。
二、体温单书写内容及要求
• 特殊标识：手术或分娩当日在相应时间 栏内，用红笔纵行填写“手术”或“分 娩”于40～42℃之间，次日即手术后或 分娩后第一日，填写“1”，依次类推， 填写至14天。此期间如做第二次手术， 应在手术当日填写“手术2”。
二、体温单书写内容及要求
• 3、体温脉搏呼吸记录：体温用蓝色“×”、 脉搏用红点、呼吸用黑点分别标记于相应 的格内，各点之间用相应颜色的直线相连。 发热时如物理降温，用红色虚线垂直标至 所降到的温度，以红圈结束。如体温低于 35.5℃，可标为体温不升。脉搏与体温相 遇时： （指同一时间内），用兰油笔先画 体温符号，然后用红油笔在体温符号外画 一红圈。