护理文书的书写

5.手术安全核查表 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉 医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手 术开始前和病人离室前，共同对患者身份、 患者血型、手术部位、手术方式、麻醉及 手术风险、手术使用物品清点、用血量等 内容进行核对的记录。应由手术医师、麻 醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
6.病室交班报告 ①交班报告填写时间应在各班下班前完成。 ②一律使用蓝黑墨水笔书写或打印，不得 涂改，书写后签全名。 ③准确填写交班日期、本班患者病情动态。
⑯体温≥39℃时，均应有物理降温表示 （体温单打印后在相应温度点用手画 红色“○”，以红色虚线与降温前体温 连接）； ⑰体温＜35℃，则于34-35℃横线之间 写“不升”。
④入院时血压正常者，连测三天，每天 1次；血压升高或降低者，遵医嘱增加 测量次数。七岁以下小孩不测血压（有 医嘱者除外）。
⑤大便次数：护士应每天询问患者 24小时内大便次数，填写在大便格 内。无大便用“0”表示；人工肛门、 大便失禁用“※”表示；灌肠用“E” 表示；如2/3E表示灌肠三次排便二 次。
① 进病历的护理文书： （1）体温单 （2）医嘱单 （3）危重患者护理记录单 （4）手术清点记录单 （5）手术安全核查表
② 不进病历的护理文书：（科室保留二 年） （1）病室交班报告 （2）生命体征记录单 （3）护理计划
㈣ 各种表格的书写要求
1.体温单 ①体温单为表格式。由军卫1号工程自动 生成。护士每天应按时输入患者的体温、 脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液 量、体重（每周一次）、手术（分娩） 后天数等。
3.危重患者护理记录单 危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和 病情对危重症患者住院期间护理过程的客 观记录。危重患者护理记录应当根据相应 专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、 科别、住院病历号、床位号、页码、记录 日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼 吸、血压等病情观察、护理措施和效果、 护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
特殊监测结果表示： ⑪spo2的记录以数字表示，计量符号 位“ %” ⑫cvp的记录以数字表示，计量单位为 “cmH2O” ⑬血糖的记录以数字表示，计量单位为 “mmol/L”
⑭气道护理主要是指气管插管和气 管切开的护理，包括气道内滴药、 气管切开的换药。记录时，以 “滴药”、“换药”表示。
4.手术清点记录单 手术清点记录单是指巡回护士对手术患者 术中所用血液、器械、敷料等的记录，应 当在手术结束后即时完成。内容包括患者 姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、 术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、 巡回护士和手术器械护士签名等。
④各种过敏试验医嘱，必须先处置， 待观察结果后再输入试验结果“+” 或 “-”，试验结果应报告医师。 ⑤每班护士必须校对上一班执行的医 嘱并签名， N班查对当日全部医嘱， 护士长对所有医嘱每周总查对一次。
⑥临时医嘱取消时，由医师用红色墨水 笔，在执行时间栏内标注“取消”字样， 并由下达取消该医嘱的医师签名，护士 无需签名。 ⑦一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救危重患者需要下达口头医嘱时， 护士应当复诵一遍，双方确认无误后方 可执行。抢救结束后，医师应及时补录 医嘱。
⑦每日分别于18:00、6:00进行“日间 小结”、“24小时总结”出入液量。并 将24小时出入量记录于体温单上。 ⑧因故停止或更换液体时，应在入量栏 内注明丢弃液体及丢弃量，在数字前加 “-”（如“-100”），并在病情栏内说 明原因。 ⑨每次记录应签全名，一次记录多行在 最后一行签名。
⑩危重病人的抢救应与医生积极配 合，协调一致，记录及时、准确、 客观、真实。
“把时间还给护士，把护士还给患者”， 增进了护患沟通，促进了医患和谐。
谢谢！
护理文书书写内容及要求
摘要：

㈠ 护理文书的概念 ㈡护理文书书写基本要求 ㈢ 护理文书的内容 ㈣ 各种表格的书写要求
㈠ 护理文书的概念：


是患者在医院中接受护理过程的护理文 书资料 是病历中的重要客观资料之一 是医患双方在医疗纠纷和鉴定医疗事故 时的重要依据
㈡ 护理文书书写基本要求：
4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、 床号、住院病历号、页码，页码设置 于各表格底部居中。 5.护理文书应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文，避 免使用自编缩略语、俗语、习语。
6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日历用公历年，时间用北 京时间24小时记录。文书中使用的计 量单位一律采用中华人民共和国法定 计量单位。
⑨手术患者交班报告的内容：包括入手 术室时间、行何种手术、采用何种麻醉、 回病房时间及生命体征情况，伤口敷料 有无渗出、松脱；输液、引流情况，镇 痛药使用情况、剂量和效果等。次日手 术者，应记录术前准备、用药、睡眠情 况等。
⑩分娩产妇产前应记录孕次、胎次、 产程、胎心、宫缩情况等，产后要 记录分娩时间、婴儿性别、流血量、 切口、恶露、排尿情况等。
②在体温单40—42℃之间，每字一格纵向 填写。 ⑪入院时间； ⑫手术（不写名称）； ⑬转科； ⑭分娩； ⑮出院；
⑯死亡时间（时间一律用中文书写×时× 分）； ⑰外出； ⑱体温拒测应写“拒测”。手术日写“手 术”字样，次日为第一日，在术后天数 栏内填1，依次记录一周。如系第二次 手术，体温单打印后，用手写罗马数字 “Ⅱ-”在1前，如：Ⅱ-1，第二天写成 Ⅱ-2，以此类推。
⑯瞳孔的观察包括大小和对光反射， 大小用数字记录，单位为“mm”， 记录于瞳孔栏的正下方，对光反射 灵敏用“+”，对光反射消失用“-”， 对光反射迟钝用“±”表示。
⑰入量包括输液、输血、饮食含水量及 饮水量等。 ⑱出量包括大小便、呕吐量、出血量、 各种引流量等，同时应观察其颜色及性 质并记录于病情栏内，大便的单位“g”， 水样大便或便血时单位用“ml”。
③ 体温测试： ⑪新入院患者连测三天体温、脉搏，2次/ 日，如正常改为1次/日（≤十四岁新入院 患儿，4次/日，连测三天正常改为2次/ 日，3岁以下免测脉搏、呼吸）； ⑫一级护理测体温、脉搏、呼吸，4次/ 日；
⑬发热者增加测量次数，37.138.9℃，4次/日，连测三天体温正常， 该为1次/日； ⑭39℃以上，测体温、脉搏、呼吸，6 次/日，连测三天体温正常，改为4次/ 日，继续连测三天体温正常，改为1次 /日。 ⑮手术前一天测体温、脉搏，2次/日；
⑲卧位用左侧、右侧、平卧、半卧、 坐位、俯卧等记录于病情栏内； ⑳皮肤记录可用完好、破损、褥疮等， 后两项应记录部位、范围、深度、 局部处理及效果。
⑤详细记录生命体征、病情变化、护理 措施及效果。记录应体现专科护理特点。 手术患者应重点记录麻醉方式、手术名 称、患者返回病房情况、伤口情况、引 流情况等。客观记录24小时内病情的 动态变化。每班总结记录一次，病情发 生变化时随时记录。 ⑥日间至少1小时记录一次，夜间至少 2小时记录一次，病情变化随时记录。
7.生命体征记录单 生命体征记录单内容包括患者姓名、科 室、床号、住院病历号、日期、时间、 体温、脉搏、呼吸、血为：“-月-日”时间具 体到“分钟”。首次记录和跨年 的第一次记录应写“-年-月日”。 ③记录内容： ⑪体温单位为“℃”。 ⑫脉搏单位为“次/分”。
⑬呼吸单位为“次/分”。 ⑭血压单位为mmHg，记录为收缩压/舒 张压。 ⑮各科可根据医嘱或专科特点将每日均要 进行的护理观察项目及时间性的护理操作 记录在生命体征单上。 ④执行护士签全名。
8.护理计划 危重患者护理计划应在医嘱下达后2 小时以内，根据病人病情及专科特点 制定。
简化护理文书后，临床护士每天书写护 理文书时间原则上不超过半小时。
①医生开病危、病重医嘱后，护士应及 时书写危重患者护理记录。 ②日间、夜间均用蓝黑笔书写。 ③日期记录为：“-月-日”，时间具体到 “分钟”。首次记录和跨年的第一次 记录应写“年-月-日”。
④记录内容： ⑪体温单位为℃； ⑫脉搏单位为“次/分”； ⑬呼吸单位为“次/分”； ⑭血压单位为“mmHg”； ⑮神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、 昏睡、浅昏迷、深昏迷等；
②所有医嘱必须在军卫1号医生工作 站中下达、执行。护士应随时进入医 嘱单查阅有无新医嘱。医嘱内容及起 始时间、停止时间由医师输入。医嘱 内容应当正确、清楚，每项医嘱只包 含一个内容，并注明下达日期、时间， 具体至分钟。
③护士执行医嘱时应查对医嘱格式、内 容的正确性及开始执行时间，区分临时 （白色）、长期医嘱（灰色）。临时医 嘱必须在规定时间15分钟内执行，要 求先处置，后签名。执行医嘱后根据治 疗需要确定用药时间，打印出每个患者 的输液单、药疗单、小治疗单等。
7.护理文书应当由合法的执业护士书写， 书写完毕应签署全名。 8.实习护士、试用期护士书写的护理文 书，应当经过本科室执业护士审阅、 修改并签署全名。
9.护士长审阅修改护理文书后，应签名， 并保持记录清晰可辨。 10.为了保持医疗护理记录一致性，护 士与主管医师应多沟通和交流。
㈢ 护理文书的内容：
⑥摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱 记录前一天的总量（液体单位为ml）。 ⑦体重每周测量一次（特殊情况遵医嘱）， 单位为kg，记录在当日栏内。因故不能 测量者，须注明原因，如“卧床”。 ⑧空格作机动用，可记录痰量、抽出液量、 腹围等（长度单位为cm）。
2.医嘱单 ①医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、 住院病历号、页码、起始日期和时间、 长期医嘱内容、停止日期和时间、执行 时间、医师签名。临时医嘱单内容包括 患者姓名、科别、住院病历号、页码、 起始日期和时间、临时医嘱内容、执行 时间、医师签名等。
1.护理文书应打印或使用蓝黑墨水书 写，手写签全名，盖章无效。 2.护理文书书写应当客观、真实、准 确、及时、完整。
3.护理文书书写应当文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 打印后出现错字时，应当用双横线画 在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。