护理文书书写规范
2024版护理文书书写规范
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范及要求
五、手术清点记录单填写要求
• 1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名 、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 手术日期、手术名称、输血情况、术中所用 各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械 护士和巡回护士签名等。
新
规
范 指
摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一
导 留有一定余地
思 专科护理记录单
想
护士全面减 负
把把 时护 间士 还还 给给 护病 士人
一、基本要求
内 二、体温单填画要求 容 三、医嘱单记录要求
结
四、病危（病重）患者护理 记录要求
构 五、手术清点记录要求
一、 基本要求
（7）身高
• ①单位：厘米（cm）。 • ②记录频次：新入院患者当日测量
身高并记录，余患者根据医嘱或者 专科要求测量并记录。
（8）空格栏
• 可填写需要增加的观察内容和项目 ，如记录管路情况等。使用HIS系统 等医院，可在系统中建立可供选择 项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
• 1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名， 执行临时医嘱后及时签上全名及时间。
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母， 第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每 次手术填满14日止。
护理文书书写规范
• 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
• （1）体温
• ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以 正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、 手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余 均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分” 。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起， 其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
因此，护理文书的书写规范至关重要。
下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。
一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。
护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。
2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。
护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。
3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。
护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。
4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。
护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。
二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。
2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。
3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。
4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。
三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。
2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。
3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。
4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、基本要求1. 客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化、护理措施及效果。
2. 使用蓝黑或黑色签字笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦。
3. 书写应使用医学术语，表达准确、规范。
4. 遵循一定的格式和顺序，便于查阅和理解。
二、体温单1. 准确绘制体温、脉搏、呼吸曲线，标注测量时间。
2. 记录出入量、体重等重要信息。
3. 特殊治疗、手术等应在相应位置注明。
三、医嘱单1. 准确记录医嘱执行时间、执行者签名。
2. 临时医嘱应在执行后及时注明执行时间和结果。
四、护理记录单1. 详细描述患者的病情观察、护理措施及效果。
2. 记录特殊检查、治疗的配合及患者反应。
3. 体现护理的连续性和动态性。
4. 对患者的心理状态、社会支持等方面进行记录。
五、护理计划1. 根据患者病情制定个性化的护理计划。
2. 明确护理目标、措施及评价标准。
六、交接班报告1. 简明扼要地记录本班患者的重点情况。
2. 包括病情变化、特殊治疗、护理重点等。
七、书写注意事项1. 保持记录的一致性和连贯性。
2. 避免主观臆断和模糊表述。
3. 遇有疑问及时与医生沟通确认。
4. 定期进行护理文书质量检查和反馈。
八、法律意义1. 护理文书是重要的法律依据，应妥善保管。
2. 确保记录的真实性和可靠性，以应对可能的法律纠纷。
护理文书书写规范的严格执行，对于保障患者安全、提高护理质量、促进医患沟通以及维护医疗秩序都具有重要意义。
护理人员应高度重视护理文书的书写，不断提高书写水平和质量。
护理文书书写规范
02
护理记录单
二，护理记录单
◎楣栏，一般项目栏，特殊项目栏， 均使用黑蓝色笔书写。 ◎使用阿拉伯书中表示
二，护理记录单
楣栏项目包括：姓名，年龄，性别，床号，入院日 期，住院病历号。
一般项目包括：日期，住院天数，手术后天数等 日期：第一日应填年月日，如在同一页遇到新的月 份或年度，则应填写月，日或者年月日。 住院天数：自如院当日开始计数，直至出院。
二，护理记录单
底栏填写内容：血压，体重，身高，尿量，大便，出 入量等。
大便：每24小时记录一次，大便失禁用※表示，灌肠 用E表示，如：1/E表示灌肠后大便一次，1，2/E表 示自行排便一次灌肠后排便2次。
03
医嘱种类
医嘱分类
1.长期医嘱：有效期在24小时以上，医生停止医嘱方可失效
2.临时医嘱：有效期在24小时以内，一般只执行一次，应在 短时间内执行，有的需要立即执行。
一，书写要求
1.护理文书书写一律使用蓝黑笔 2.护理文书书写必须按照客观，真实，及时准确，完整 的，原则内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加 主观判断。 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，程中出现错别字时，应用同色笔双横 线划在错别字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖 或去除原来字迹。
谢谢观看
3.长期备用医嘱（prn)：有效期在24小时以上，有病情需要 时才执行，两次执行应有间隔时间，医生停止医嘱时方可失 效。
4.临时备用医嘱（sos):有效期在12小时以内，只执行一次， 过期尚未执行自动失效。
04 交班报告
交班报告
各班护士掌握本班内病区动态和病情，正 确记录病区内的动态情况。 所有楣栏及所有项目填写完整无遗漏 内容真实完整，书写整洁，使用医学术语 书写顺序：出院，转出，死亡，入院，转 入，手术分娩，危重等顺序。
护理文书书写规范与示例
(7)患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。内容包括：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
2.时间:记录时间要具体到小时、分钟。
3.记录日期：首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，
填写年-月-日。
4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
(二)普通患者护理记录
普通患者护理记录合用于医嘱为“特殊护理”、“一级护理”中的病危、危重以外的患者。
护理文书书写规范与示例
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、普通患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU护理记录单及其他各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。
等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物必须记录其数量，在折算含水量予以记录。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书书写规范
4、保持页面整洁，书写过程中出现 错字时，用原色双横划在错字上，需 修改的文字当时在双横线右侧连续书 写，之后修改的用红钢笔画双横线上 方书写，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。每张记录划 改不超过两处，每处不超过3个字。
5、实习护士或试用期护理人员书写的护理文
件，应当经过本院医疗机构合法执业护士或值 班护士长审阅、修改并签全名，并保持原记录 清楚、可辨。进修护士应由接收进修的医疗机 构核定其执业资格后方可书写。 6.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书 写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修 改人签名，并保持原记录清楚、可辨。 7.护理文件的记录应在患者人院后按要求完成。
3、精神科监护护理记录要求：
(1)精神症状，如言语、思维、行为、情 感等表现。特别是有无消极、冲动、外 走等情况。
(2)躯体情况，如饮食、睡眠、发热、腹 泻、排泄、褥疮、哮喘等。
（3）自理能力，如生活自理情况等。
（4）特殊情况，如肢体约束、静脉输液、 鼻饲、特殊检查及治疗等护理观察。
（5）护理措施及要点。
2、摄入液量及排出量（ml）：记24小 时出入量者，每日早晨七时总结24小时 出入量，并记录前一日相应栏内。根据 护理记录上统计的出入量分别将24小时 入量、出量记录在体温单上前一日相应 栏内。
3、血压的测量：对新入院患者须及时测
量血压（mmHg），以后根据病情及医 嘱测量，并记录于相应栏目内。 4、体重的测量：新入院患者应测体 重 （kg），以后根据病情及医嘱测量，并 记录在当日相应栏内。因病情限制不能测 量体重者，在体重栏内填上“卧床”。
4. 精神科监护：每天三班记录，连记七 天（根据医嘱）。
5.饮食记录要求： （1）稀饭约ml （2）米饭及菜： 男约 400-500g
临床护理文书书写规范
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表 示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑 色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
护理文书书写规范
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
求
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整 的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主 观评判。
记录尿量在出量以ml为单位记录。
二、生命体征记录单
4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期 栏内，每隔24小时填写1次。
5、出量： • 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每
隔24小时填写1次。 • 排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
二、生命体征记录单
6、体重： • 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 • 病情重不能测量者，体重栏可不记录。 7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。
03
医嘱种类
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护理文书书写规范
9.手术护理记录（包括手术清点记录单、手 术病人交接记录单、手术安全核查表） 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中 护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在 手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、 住院号、手术日期、手术名称、麻醉方式、 术前、术中、术后情况、所用器械和敷料数 量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签 名等。 (1)手术护理记录单为表格式，术前、术中、 术毕的内容用打“√”或填写的方式记录， 不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在 “备注”栏内。
(5)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现 器械、敷料数量与实际使用量不符， 护士应及时告知手术医师共同查找， 查找结果应记录在“其他”，参加查 找的医师、护士各自签名。 (6)手术中需要交接班时，器械护士与 巡回护士要共同交接手术进程及手术 中所用器械、敷料的数量，并由巡回 护士如实记录。 (7)手术毕，由巡回护士将手术护理记 录单置于患者病历中送回病房。 (8)各种无菌包消毒检测标识及植入体 内医疗器具的标识等应粘贴在手术护 理记录单背面。
6.护理记录应从护理观察的角度动态和连续 的反映患者的客观情况，护理记录书写主要 内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病 情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、 压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻 合。 7.护理记录应当根据相应专科的护理特点书 写，不同专科的护理记录表格可以根据专科 特点设计，以简化实用为原则。（附急诊科、 ICU、手术室、妇产科、血液净化室特殊表 格） 8. 如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心 跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一 直线,患者死亡于几时几分。
两次均需分类小结，统计总量精确到毫升， 并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统 计不足24小时的，按实际时间数记录。患者 医嘱需记录尿量和24小时出入量时应将总量 记在体温单相应的时间内。 5.出入量计算方法。（附常见食物含水量的 评估？） (1)入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、 鼻饲液体量)和静脉输入量。 (2)出量包括尿量、呕吐物含水量、大便含 水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。 (3)雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲 洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量 和排出量的差值纳入出入量计算。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
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核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
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特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
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保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
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护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。
2.护理文书书写应使用中文和医学术语。
避免使用自编略语、俗语、习惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。
7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。
8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。
书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
二、护理病历书写的主要内容1.体温单(电子版）2.护理记录单(电子版）护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用）.母婴同室婴儿护理记录单3、入院评估单(电子版）入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）；产科入院护理评估记录单4.输血安全记录单5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单）6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单）7.住院患者自理能力评估表（Barthel）8.手术护理记录单手术器械、敷料清点单术中护理记录单手术安全核查表手术风险评估表9.健康教育计划单10.病区交班报告三、护理病历书写的主要要求（一）体温单（电子版）1.体温单格式与内容体温单为表格式，按照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏；具体内容包括患者科室、姓名、床号、住院病历号、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入量、体重等。
2.体温单填写要求.眉栏：眉栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、诊断，各项目内容的录入统一使用信息科录制的格式,个人不得随意修改，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位；床号的书写要求直接写床号，不写病室，比如“5病室10床”就书写为“10”。
.一般项目栏：一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
①.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010－03－26）；续页体温单的第1日应填写“月－日”，其余6天只填写日；如在本页当中跨月或跨年度，则应填写“月－日”或“年－月-日”。
②.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
③.手术后天数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，连续书写14天，第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。
若在第一次手术后14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，连续填写至末次手术的第14天。
例：第一次手术后3日又做第二次手术即写3（2）、、、……。
.生命体征绘制栏（1）.体温①.在体温单相应的格内顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、转出、出院、死亡等及其时间。
按24小时制记录，要求精确到分钟，竖波折号占位依据信息科设置。
手术、请假不写具体时间（以医嘱时间为准），转入时间由转入科室填写。
②.体温符号：口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示。
③.每小格为℃，按实际测量度数，绘制于体温单35℃－41℃之间，相邻温度用直线相连。
④.常规体温每日测试2次（6::00）；新入院病人,测体温、脉搏、呼吸4次，，次日后体温正常者改常规测试；⑤发热病人每4h测试一次，体温正常后，连测3次，再改常规测试；手术后病人术后测体温4次/日，连测3天，体温正常后（无其他情况）改常规测试2次/日。
⑥.体温不升的病人，为体温低于35℃（含35℃）者，应在相应时间35℃处顶格纵向书写“不升”二字，不与相邻的体温相连。
⑦.物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以“○”表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，以虚线与降温前体温相连，下次测得的体温用与降温前体温相连；如高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录单空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。
⑧.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方写上小写英文字母“v”（verified核实）。
⑨.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因而未测量体温时，则在体温单相应格内顶格纵向填写“拒测”、“外出”、“请假”等，并且前后两次体温不相连。
(2)脉搏①.脉搏符号：以实心圆点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以直线相连，心率用“○”表示，两次心率之间也用直线相连。
②.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用在体温符号外划一“○”。
③.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
心率以“○”表示，脉搏以“●”表示，相邻的脉率或心率用直线相连，在心率与脉搏之间画斜线填满。
(3)呼吸①.将实际测量的呼吸次数，用阿拉伯数字表示（免写计量单位），填写在相应时间呼吸栏内。
②.体温单上呼吸的记录记录格式执行信息科录入的默认格式。
③.使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内画○R。
.特殊项目栏包括：血压、大便、小便、入量、出量、体重等需观察和记录的内容，记录均要求填写在当日体温单相应栏内，血压、大便、小便、入量、出量、体重的记录统一免写计量单位。
（1）血压①.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压（7岁以下患儿可不测，特殊情况除外），其次根据患者病情和医嘱测量并记录，每周至少一次。
如为下肢血压应当标注。
②.一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。
③.记录方式：收缩压/舒张压（1）。
④.单位:毫米汞柱（mmHg）。
(2)大便①.记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日（24h内）的大便次数，用阿拉伯数字填写在当日体温单相应栏内。
②.单位：次/日。
③.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；大便失禁以“※”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录灌肠后大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次、0/E表示灌肠后无排便、11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次，E表示灌肠2次后排便4次；3日内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内，如处理后仍无大便应在护理记录单内记录其原因。
(3)xx①.记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日(24h)内的小便次数，填写在当日体温单相应栏内。
②.单位：次/日。
③.特殊情况：患者无尿，以“0”表示；小便失禁以“※”表示；导尿及膀胱造瘘以“C”表示，分子记录尿量；如：2000/C表示患者导尿引流尿量2000ml。
(4)入量①.入量记录包括：每餐食物、鼻饲量（计算出食物的含水量），饮水、输液、输血、腔内注入等。
以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内。
②.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时液入量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。
③.单位：毫升（ml）。
(5)出量①.出量记录包括：尿量、呕吐量、大便量、大量出汗量、各种引流量、抽出的液体量等。
以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内，还应将其颜色、性质、次数等记录在护理记录单内。
②.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时总出量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。
③.单位：毫升（ml）。
(6)体重①.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，应根据医嘱和患者病情测量并记录，每周至少一次。
②.单位：公斤（kg）。
③.特殊情况：入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量时，在体重栏内分别用“车入”（首页）和“卧床”（续页）表示。
(7)空格栏：体温单空格栏可作为备用,根据医嘱及病情需要观察增加记录内容和项目,如记录管路情况、特殊用药、药物过敏、身高等。
（二）护理记录单（电子版）1.危重患者的记录：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
记录内容危重患者记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期、记录日期和时间、生命体征记录、出入液量、病情观察及护理措施、护士签名等。
患者跌倒/坠床危险因素评估≥4分，压疮危险因素评估≤18分，患者生活自理能力评估＜100分者，需在护理记录单中有相关描述。
记录方法(1)首次记录首次记录应为：患者，男（女），XX岁，以“XXXXXXXX”之主诉（代诉），收入住院。
(2)出入量记录①.护士应准确记录出入液量，入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等；出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其它排出液如胃肠减压抽出液、胸腹腔抽出液、各种引出量等。
出量记录，除记录量，还需将其颜色、性质记录于相应栏内。
②.出入液量、用药等应注明计量单位（单位为ml者免注计量单位）、浓度、剂量、方法；用药方法若为静脉滴注则无需特殊说明，除此以外将用药方法在对应的“病情观察及措施”栏内注明。
③.入量的记录格式：“名称”栏内记录一组液体里每种药物的名称、剂量，“量（ml）”栏每组液体第一行内记录这一组液体的总量，如5%葡萄糖500ml加氯化钾10ml，则在“名称”栏里记录“5%葡萄糖500ml，氯化钾10ml”，“量（ml）”栏内记录510ml。
④.下班前需做出入液量小结或总结：每次小结前画一横线，总结前用划双横线；小结、总结前必须书写记录时间；小结、总结两个字要求书写在对应“入量”的“名称栏”内；小结、总结时不再书写“入量”或“出量”两个字，直接在出、入量对应的“量（ml）”栏内填写总的数值即可（免写计量单位）；并将24h总出入量计入体温单前一天相应栏内，免写计量单位。