护理文书书写内容及要求
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写制度
护理文书书写制度护理文书书写制度是指医疗机构为规范护理文书的内容、格式和书写规范而制定的一系列规定。
它的主要目的是确保护理文书的准确性、完整性和可读性，以及便于护理工作的记录和查找。
一、书写要求1. 字迹清晰：护理文书的字迹应该清晰、工整，不可潦草书写，必要时可使用打印机打印。
2. 笔迹黑蓝：护理文书的字迹应以黑色或蓝色为主，不宜使用红色等颜色。
3. 空行间隔：每页护理文书应留有足够的空行间隔，便于阅读和修改。
4. 符合规定格式：根据不同的护理文书种类，遵循相应的格式要求，如日期、时间、病人姓名、床号、个人签名等。
二、内容要求1. 准确完整：护理文书应准确记录病人的护理情况，包括观察、护理措施、病情变化等，不可遗漏或误写重要信息。
2. 语言简明：护理文书应使用简洁、准确的语言描述，避免使用模糊、主观性强的词语，如“好转”、“稍微”等。
3. 记录及时：护理文书应及时记录护理操作和病情变化，不可一次性记录多天的护理内容。
三、签名要求1. 个人签名：护理文书的填写人应在相应位置签上自己的姓名、职称和日期。
2. 护士长签名：医疗机构要求时，护士长应在护理文书上签名，以示审核和确认。
四、保密要求1. 保护隐私：护理文书应保护病人的隐私，不得泄露病人的个人信息。
2. 锁柜存放：护理文书应妥善保管，存放于专门的锁柜中，以防止丢失或被他人篡改。
五、修改要求1. 修改标识：如需要修改护理文书的内容，应在修改处标注修改的原因和具体修改内容，并注明修改人的签名和日期。
2. 不可涂改：护理文书一经填写，不得擦改、涂改，如发现错误，应通过修改标识的方式进行更正。
总之，良好的护理文书书写制度是医疗机构保障护理质量的重要手段之一。
全体护理人员应严格遵守相关规定，规范书写护理文书，确保护理工作的顺利进行，保证病人的安全和利益。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范及要求(最新版)精选全文
直接录
血压
Spo2
2024/8/24
护理记录单
（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2024/8/24
（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等，必要时，写明颜色、性状。
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
2024/8/24
2024/8/24
眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、
床号、住院号、诊断、入院日期
2024/8/24
护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态等等。
2024
2024/8/24
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
2024/8/24
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
2024/8/24
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
2024/8/24
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
因此，护理文书的书写规范至关重要。
下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。
一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。
护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。
2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。
护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。
3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。
护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。
4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。
护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。
二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。
2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。
3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。
4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。
三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。
2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。
3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。
4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求在医疗保健领域，护理文书是非常重要的一环。
它记录着患者的病情、治疗方案和护理过程，对医疗工作具有极大的参考和指导意义。
为了保证护理文书的准确性和有效性，必须遵循一定的书写规范和要求。
本文将介绍护理文书的书写规范及要求。
一、护理文书的书写工具护理人员在书写护理文书时，应选择适合的书写工具。
常用的书写工具有碳素笔、黑色签字笔和计算机打印等。
使用碳素笔或黑色签字笔书写时，要注意书写清晰，不可使用铅笔或彩色笔。
若使用计算机打印护理文书，应保证打印质量清晰，字体统一，易于阅读。
二、护理文书的书写要求1. 语言简练明了：在书写护理文书时，应避免使用太过复杂的术语或缩写词语。
语言应简练明了，易于患者和医务人员理解。
同时，应注意书写正确，避免错别字或语法错误。
2. 内容翔实准确：护理文书应详细记录患者的基本信息、病情描述、护理措施和效果评估等内容。
内容应翔实准确，不可遗漏重要信息，避免模糊不清或含糊其辞。
3. 书写整洁规范：护理文书的书写应整洁规范，字迹工整，排版清晰。
文字要居中对齐，行间距和字间距要一致，不可出现涂改或划掉现象。
同时，应注意使用正确的标点符号，避免书写混乱。
4. 日期、签名齐全：每份护理文书都应包括书写日期和书写者的签名。
日期要标注年、月、日，签名要清晰可辨认。
若需要更改文书内容，必须在旁边注明修改时间和修改者的签名。
5. 保密安全防护：护理文书包含患者的隐私信息，应严格保密，不得外传或泄露。
在书写护理文书时，要注意在适当位置注明保密要求，并采取必要的安全防护措施，如加密存储或限制访问权限等。
结语护理文书书写规范及要求对于提高医疗工作效率和服务质量具有重要意义。
护理人员在书写护理文书时，应遵循以上规范和要求，确保文书内容详实准确，书写整洁规范，以提供更好的医疗护理服务。
希望本文所介绍的护理文书书写规范及要求能够对护理人员的书写工作有所帮助。
护理文书、护理交班报告书写内容及要求
护理文书、护理交班报告书写内容及要求护理文书书写内容及要求一、体温单体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
（一）体温单的书写要求1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；（不顶格42度下）请假不写时间（以医嘱时间为准），竖破折号占两个小格。
（现在体温单没划）3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6日不填年、月，只皿。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4、体温单34C以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。
5、手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术3d又做第二次手术即写 3 （2）, 1/4 , 2/5 , 3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。
6、病人因做特殊检杳或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。
(写明外出原因)。
其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7、体温在35C(含35C)以下者，可在35C横线下用蓝色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
(二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1、体温单的记录(1)降温后的体温是以红圈“ O'表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
(2)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。
(3)常规体温每日测试两次(8am/4pn)。
新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次，次日后体温正常者改常规测试。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言概述：护理文件是医疗机构中非常重要的一种记录形式，它包含了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息。
准确而规范的护理文件书写对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。
本文将从护理文件的书写要求、书写内容、书写注意事项以及书写技巧四个方面进行详细阐述。
一、护理文件的书写要求：1.1 符合规范：护理文件书写应符合医疗机构的相关规范和标准，包括文件的格式、字体、字号等要求。
1.2 准确完整：护理文件应准确记录患者的基本信息、护理过程、护理计划和护理评估等内容，确保信息的完整性。
1.3 规范化语言：护理文件应使用规范化的护理术语和专业语言，避免使用模糊、不明确的词汇，以确保信息的准确传达。
二、护理文件的书写内容：2.1 患者基本信息：护理文件应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便于识别和查找。
2.2 护理过程记录：护理文件应详细记录患者的护理过程，包括每次护理的时间、护理项目、护理措施和效果评估等内容。
2.3 护理计划和评估：护理文件应包含护理计划和评估的内容，包括目标、措施、评估结果以及后续计划的调整等信息。
三、护理文件的书写注意事项：3.1 客观描述：护理文件应客观描述患者的病情和护理过程，避免主观评价和个人情感的干扰。
3.2 时间记录：护理文件中的时间应准确记录，包括护理开始时间、结束时间以及每个护理措施的具体时间，以便于后续的跟踪和评估。
3.3 签名和日期：护理文件应有护士的签名和日期，以确保护理的责任和连续性。
四、护理文件的书写技巧：4.1 简明扼要：护理文件应简明扼要地记录患者的护理过程和评估结果，避免冗长和重复的描述。
4.2 重点突出：护理文件中应突出重点，例如患者的主要护理问题、重要的护理措施和特殊情况的处理等，以便于其他护理人员的理解和参考。
4.3 及时更新：护理文件应及时更新，记录患者的最新情况和护理措施，以便于医疗团队的沟通和协作。
总结：护理文件的准确书写对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。
临床护理文书书写规范
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表 示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑 色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
护理文书书写规范
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
求
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整 的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主 观评判。
记录尿量在出量以ml为单位记录。
二、生命体征记录单
4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期 栏内，每隔24小时填写1次。
5、出量： • 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每
隔24小时填写1次。 • 排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
二、生命体征记录单
6、体重： • 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 • 病情重不能测量者，体重栏可不记录。 7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。
03
医嘱种类
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护理文书规范要求
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
护理文书书写要求及标准
护理文书书写基本规范（修定版）一、护理文书书写基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正,并在右上方签全名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院小结、会诊记录、化验单、其他辅助检查单、路径知情同意书、路径表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、血氧记录单、体温单、知情同意书、入院护理评估单、健康教育计划表、跌倒坠床评估、压疮评估、自理能力评估、拒收红包记录、新农合查房记录。
上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
医院护理文书书写基本要求与格式
XXXX医院护理文书书写基本要求与格式护理文书是护士在临床护理过程中对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，包括体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单、手术清点记录单。
一、护理文书书写基本要求（一）准确：1.记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。
”2.记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。
（二）客观、真实：1.记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。
2.记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。
（三）完整：1.记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
2.记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。
（四）清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。
护士签名能辨认，不许摹仿或代签名。
（五）及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。
（六）有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。
（七）规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范1.护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。
2.上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师。
3.纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。
4.护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。
5.计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。
6.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
7.护理文书记录应使用规范医学术语。
8.护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。
护理_文书书写规范与示例
容包括：患者、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数(日)等.
(二)用蓝黑墨水笔填写下列各项：
1.眉栏：
(1)
(2)入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：2022-07-06
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者、科别、诊断、床号和住院号。
(七)测量频率：
新入院患者每天测体温、脉搏2次(6：00、14：00)，连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉搏1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏4次(6：00、10：00、14：00、18：00)，至体温恢复正常3天后改为每日1次(14：00)。呼吸遵医嘱测量并记录。
(八)其他：
体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采取自制记录单记录生命体征的测量值。
护理记录书写规与示例
一、护理记录书写规
护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录。容包括记录日期、时期、病情、护理措施及效果、护士签名。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。
3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。
4.底栏：
在体温单绘制图以下栏包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
医院护理文书书写基本规范及管理制度
医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名；实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。
四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。
六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。
七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。
保持原记录清晰可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
护理文书基本要求
护理文书基本要求
以下是 8 条关于护理文书基本要求的内容：
1. 书写要准确呀！就像医生开药方一样，不能有丝毫错误。
比如记录病人的体温，你可不能写错啦，不然会误导后续的治疗呢！
2. 一定要及时记录哦！不要等事情都过了好久才写，那可就像追悔莫及的感觉哦。
比如病人刚用过药，马上就记录下来嘛。
3. 内容得详细全面呀！这可不能偷懒哟。
好比你描述一件宝贝，得把它的每个细节都说到呀。
像病人的症状表现，都得详细写写呀！
4. 表述要清晰明白啊！不能模棱两可让人猜。
就如同给人指路一样，得明明白白说清楚。
例如描述病情变化，要让人一看就懂呀！
5. 语言要简洁易懂呀！别整那些复杂绕口的词。
就像是跟朋友聊天，简单直接多好。
写护理措施的时候，就直说重点就行啦！
6. 得注意格式规范呀！这可不是能随便乱来的。
好比排队要整齐一样，得有规矩嘛。
比如各种项目要按顺序记录清楚呀！
7. 要客观真实哟！不能凭想象瞎写。
就好像拍照片，得拍出真实的样子呀。
病人的实际情况是怎样就怎样写呀！
8. 要保持认真的态度啊！这可不是能敷衍的事呀。
就像对待珍贵的宝物一样认真对待护理文书嘛。
我觉得呀，护理文书真的太重要啦，可千万不能马虎对待，一定要严格按照这些要求来做呀！。
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昆明格蕾德明话匡除KUN MJNG GLAD MVNJOO HOSPITAL护理文书书写内容及要求一、体温单体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
（一）体温单书写要求1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2、在体温单40~42 C之间用红笔纵式填写入院，分娩，手术，转出，转入，死亡及出院时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。
3、体温单的每页第一日应填写年、月、日、其余六天只填写日，如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4、手术后日数连续填写10天、如在10天内有做手术则第二天手术日数作为分子，第一次作为分母，连续填写至末次手术的低10天，手术不写具体手术名称。
5、病人应做特殊检查或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时应补测并填入体温单相应栏内，病人如特殊原因需外出者，须经医师批准其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
6、体温在35C（含35C）以下者，可在35C横线下用蓝色铅笔写上“不升”两个字，不与下次测试的体温，脉搏相连。
二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1、体温的记录从35C到42C每一大格为1C,每一小格为0.2 C,在37C用蓝笔绘制，口温符号为“•”、腋温为“X”、肛温为“◎”2、物理降温或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“ ◎”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝色相连。
3、如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。
4、常温体温每日测两次（7am/3pm）。
新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次，三日后体温正常者改常规测试。
5、发热病人每4h测试一次。
如病人体温在38C以下者，11pm和3am酌情免测。
体温正常后连测三次，在改常规测试。
2、脉搏的记录1、（1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一小格为20次/分钟，每一小格为4次/ 分钟用红笔绘制，脉率符号为红实点“•”心率符号为红圈“ ◎”。
2、短拙脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
并以红线分别将心率与脉搏连接。
3、呼吸的记录（1）、呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分钟，用黑色笔绘制符号为“•”相邻的呼吸用黑线相连。
4、底栏（1）各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。
（2 ）入量：记前一日24h的摄入量。
（3）大便次数：应在3pm测试体温时询问病人24小时内大便次数，并用蓝色笔填写，大便失禁以（* ）表示，灌肠以“ E”表示，灌肠排便一次为“ 1/E”无大便写0/E。
（4）尿量，用蓝笔记录前一日24小时的总量（次数），导尿后的尿量以C表示。
如1800/C 表示导尿1800ml（5）体重：按公斤计算，用蓝笔填写于相应栏内，每周病人应测体重一次。
（6 ）血压：用蓝笔以分数式记录于体温单的相应栏内。
二、护理记录单护理记录分为一般记录病人记录和危重病人护理记录1、一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
书写要求：（1）用蓝黑笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，修改处需签名，并保持原记录清晰可辨（2）眉栏内容：包括科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日期。
（3）病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施及效果。
（4）根据患者情况决定记录频次，一般情况下每周至少记录1次，手术当天要有术后护理情况的记录，术后3天每班至少记一次。
病情变化随时记录。
（5）护士记录后及时签全名。
（二）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
书写要求（1）医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。
（2）日间，夜间均用蓝黑笔记录，其他要求同一般护理记录单。
（3）眉栏内容：包括科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日期（4）详细记录出入量1、每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量及时准确记录实入量2、输液及输血：准确记录相应时间液体。
血液输入量。
3、出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除了记毫升数外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。
4、详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况至少每4小时一次,其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
5、病情栏内客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。
手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。
6、危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
7、根据排班情况每班小结出入量，夜班护士每24小时总结在体温单的相应栏内，各班小结和24小时的出入量需用红双线标识，记录并签名。
三、病室报告病室报告（交班记录）是由护士书写的书面交班报告。
1、全面了解病人的病情，书写内容要全面，正面、重点突出、简明扼要，有连续性，以利于观察病情，字迹清晰，不得随意涂改，对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人应做特殊红色标记“※”或用红笔注明“危”以示醒目。
2、用蓝笔填写各项，如病室、日期、时间、病人指数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡人数。
3、先填写出院、转出、死亡者、在填写新入院或转入的，最后写手术、分娩、危重及有异常情况的病人。
四、医嘱的处理要求医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱单1、长期医嘱有效是在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。
医生开在长期医嘱单上，护士将长期医嘱栏目内的医嘱分别转抄在各执行单上，注明执行时间。
2、临时医嘱有效时在24以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。
3、因抢救急危患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，医师即刻据实补记医嘱。
4、长期备用医嘱（prn）有效时间在24小时以上，必须时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效（如地塞米松10mg im 96h prn）5、临时备用医嘱（sos）仅在12小时内有效，必要时使用只执行一次，过期尚未执行则自动失效。
6、护士执行医嘱后应当签全名。
五、医嘱单医嘱是医生根据本人病情需要拟定的治疗计划的护理措施的书面嘱咐。
医嘱单是医务人员共同实施治疗和护理的重要依据，也是护士执行医嘱、完成治疗的检查依据，分为长期医嘱和临时医嘱。
（一）医嘱的内容医嘱内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。
（二）医嘱的种类1、长期医嘱有效期在24h以上，当医生注明停止时间后失效。
如一级护理、流质饮食、10%葡萄糖+氨芐西林3.0g ivgtt qd等。
2、临时医嘱有效期在24h小时以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。
有的需要立即执行，如阿托品0.5mg iH st，有的需要在限定时间内执行，如手术、会诊、X 线摄片及各项特殊检查等。
此外，出院、专科、死亡等也列入临时医嘱。
3、备用医嘱分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种（1）长期备用医嘱（prm ）有效期在24h以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。
如哌替啶50mg im q6h prm。
（2）临时备用医嘱（sos）仅在12h以内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。
如地西泮5mg po sos（三）医嘱的处理方法1长期医嘱医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间并签全名。
护士将长期医嘱栏内的医嘱分别抄转至各种执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等），注明执行时间并签全名。
定期执行长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间，如地高辛0.25mg Bid,服药单上应注明地高辛0.25mg 8am 4pm。
2•临时医嘱医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时间并签全名，需要立即执行的医嘱，护士在执行后，写上执行时间并签全名。
有限定时间的临时医嘱，护士应该抄到临时治疗本或交班记录本上，会诊，手术，检查等各种申请单应及时转送都有关科室。
3. 备用医嘱（1）长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。
每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签名，供下一次参考。
每次执行前须了解上一班次的执行时间，（2）临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理，过时未执行，护士应用红色在该项医嘱栏内写“未用”两字。
4. 停止医嘱护士在执行单或各种卡片上注销相应项目，注明停止的日期与时间，签全名，然后再医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间，并在执行者栏内签全名。
（四）.重整医嘱凡长期医嘱单超过3页，或医嘱调整项目较多时重整医嘱。
重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”四个字，在将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕须经两人核对无误后填写上抄写、核对者的签名。
凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”、“手术医嘱”、“分娩医嘱”、然后重新开医嘱，核对后签名。
（五）.医嘱的处理原则和注意事项1.先急后缓处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急，合理安排执行顺序。
2. 先临时后长期先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。
3. 先执行后转抄即处理医嘱时，应先执行，后转抄到执行单上。
4. 医嘱必须经医生签名后方可生效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生来补写医嘱。
5. 抄写即处理医嘱时，注意力要集中，做到认真，细致，准确，及时。
要求字迹清楚，护士不得任意涂改。
6. 严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。
医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。
7. 凡须下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。