人身保险理赔纠纷——保险人的明确说明
保险学(第二版)案例分析
例一、人身保险合同案例分析-明确说明来源:法律常识网日期:09-12-27［案情]周某于2004年2月2日向某保险公司投保了机动车辆保险，某保险公司同意承保,由该保险公司工作人员代原告周某填写了《投保单》,并代周某在《投保单》的“投保人签名/签章"一栏签了周某的姓名，于同日向周某出具了机动车辆保险单及批单一份，载明投保险种为:车辆损失险、第三者责任险、车上人员责任险、车上货物责任险.被告某保险公司在《机动车辆第三者责任保险条款》的附加险车上货物责任险条款中规定了责任免除的情形，其中包括:“违法、违章载运或因包装不善造成的损失”。
保险期限自2004年2月2日零时起至2005年2月1日二十四时止.2004年6月18日，保险车辆运输货物时发生道路交通事故，交警部门认定交通事故形成的原因为：保险车辆驾驶人违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条:“车辆、行人应当按照交通信号通行,遇有交通警察现场指挥时应当按照交通警察的现场指挥通行,在没有交通信号的道路应当在确保安全、畅通的原则下通行。
”和第四十八条:“机动车载货应当符合核定的载货量，严禁超载;……”事发后，周某向保险公司索赔，保险公司在办理理赔手续时发现事故车辆的发动机号和车架号与保险单上载明的保险车辆的发动机号和车架号不一致,遂拒赔。
双方发生纠纷,周某即向人民法院起诉，要求被告保险公司赔偿车辆损失保险赔款、第三者责任保险赔款、车上货物损失保险赔款等共计8万余元。
[说明]本案案情极为复杂，涉及法律关系众多,原、被告双方观点针锋相对,先后历经一审和二审，耗时近一年.本文限于篇幅,仅就其中涉及的保险公司的“明确说明”义务，作一简单的探讨.[争议焦点］本案中，原、被告双方就保险公司是否履行了明确说明义务发生争议，原因是被告保险公司是否应当赔偿原告周某“车上货物损失”保险赔款。
原告周某认为,被告虽然在车上货物损失保险条款中规定了“违法、违章载运或因包装不善造成的损失”属于责任免除的情形，但未向原告明确说明该条款的概念、内容及法律后果,所以对原告不产生法律效力。
人身保险合同纠纷的相关法律规定
人身保险合同纠纷的相关法律规定示例文章篇一：好呀，以下是为您生成的关于人身保险合同纠纷的相关法律规定的内容：首先，咱来说说《中华人民共和国民法典》。
在这大法典里，对于合同的订立、履行、变更和解除等方面都有明确的规定。
比如说，双方订立合同得是自愿的、平等的，不能有欺诈、胁迫这些坏手段。
这就好像我们交朋友，得真心实意，不能骗人家对不对？再看看《中华人民共和国保险法》。
这里面对于人身保险合同的规定那可是相当详细。
像是投保人如实告知义务，保险人的说明义务，还有保险责任和免责条款等等。
这就好比玩游戏得有规则，大家都得遵守，不然就乱套啦！还有啊，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》。
这里面对一些具体的纠纷情况给出了更细致的解释和判定标准。
比如说，保险人对免责条款怎么才算尽到明确说明义务，投保人的故意或者重大过失怎么认定。
这就好像给游戏的规则又加了一些更具体的说明，让大家更清楚怎么做才对。
比如说，小张买了人身保险，结果生病了去理赔，保险公司说这病不在保险范围内。
可小张觉得买保险的时候没说清楚，这时候就得按照法律规定来判断保险公司有没有尽到说明义务啦。
总之，这些法律规定就是为了保障咱们投保人的合法权益，让保险市场能公平、公正、有序地运行。
可不能让那些不遵守规则的保险公司或者投保人占便宜！您觉得这些法律规定是不是很重要呀？示例文章篇二：人身保险合同纠纷，这可不是个小问题！你想想，咱们买保险不就是图个安心嘛，可要是出了纠纷，那得多闹心啊！先来说说《中华人民共和国保险法》，这里面可是有不少和人身保险合同纠纷相关的规定。
比如说，关于如实告知义务，投保人得老老实实告诉保险公司自己的情况，要是故意隐瞒，保险公司发现了，那可就麻烦啦！这就好比你和朋友约好一起做事，你却瞒着重要的信息，朋友能不生气？还有啊，保险合同的条款解释也有讲究。
有时候那些条款又长又复杂，咱们普通人哪能一下子搞明白。
这时候就得按照对投保人有利的原则来解释。
典型人身保险案例解析
人身险理赔的案例人身保险是以人的生命和身体为保险标的的保险，人的生命有两种状态——生存或死亡，人的身体也有两种状态——健康不健康，以生存和死亡为保险责任的保险我们称之为人寿保险，以医疗费用和残疾为保险责任的保险我们称之为健康保险，以意外伤害导致的死亡和残疾为保险责任的保险我们称之为意外伤害保险，这三大类保险构成了人身保险的全部内容，它们又细化为诸多的具体险种，五花八门，无所不包，覆盖了人们生活的各个方面。
这些年来，人身保险在我国超常发展，发展速度远远的超过了财产保险，发展规模也远远超过了财产保险，而且发展势头强劲，发展潜力巨大，因为人身保险千家万户都需要。
似乎也应了大数法则，发展快，业务量大，问题也多。
在人身保险经营实务中，经常发生一些问题，有发生在核保环节的，有发生在保险合同履行过程中的，有发生在理赔环节的，有发生在投保人身上的，有发生在保险人身上的，有源于保险条款解释不清的，有于源于客户对保险条款误解的，有源于保险代理人故意欺诈客户的，有源于客户故意欺诈保险公司的。
及时的发现这些问题，正确的解决这些纠纷，是保险公司的工作人员应具备的能力；如何面对这些问题，如何最大限度的维护自己的合法权益，则是投保人或被保险人应该掌握的本领。
本章所提供的几个案例，试图帮助读者增强这方面的能力与本领。
案例一合同双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任一、案例2003年6月12日，投保人宋某(时年35岁)为自己投保终身保险，保额10万元，年缴保费8 400元，缴费期间20年；附加住院医疗保险2万，受益人为其妻子和儿子。
健康告知部分均作否认回答，告知既往身体健康。
被保险人出具了某卫生院的体检报告，意见为“身体健康”。
保险公司遂以标准体承保，合同生效时间为2003年6月20日。
2004年5月3日，宋某的妻子向保险公司报案，称宋某因身体不适三个月前到某市医院检查并住院，经诊断为肝硬化，不治身故，故申请保险金。
接到此案后，保险理赔人员进行了认真的分析，发现一些疑点：（1）被保险人购买终身寿险不足一年即出险，是偶然吗？（2）肝硬化是肝病变发展过程的终末阶段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他肝类的疾病经过长期演变而形成的慢性病。
保险案例
人身保险合同的解释案例10.3 生病动手术疾病保险赔付争议案[案情简介]2003年6月1日起，谢某通过保险业务员李某，买下了中国人寿保险公司的国寿生命绿茵疾病保险，保险费为每年1790元，保险金额为1万元，缴费时间为3年，终身为保险期。
2004年12月底，谢某感觉左腰腹疼厉害，医院诊断为左输尿管下段结石、右肾小结石，需要通过手术治疗。
2005年1月，谢某住进了宁波大学医学院附属医院接受手术。
在医生的建议下，选择了输尿管镜下气压弹道碎石手术治疗。
已交了两年保险费的谢某在手术前，向李某报名了病情。
得知情况后，李某与中国人寿保险公司马山营业部的陈某一同到谢某家，想他说明：按照合同，手术必须采取输尿管切开取石术方能赔付，但考虑到具体病情，可以向公司反映情况再定；反正的病是真，道理上也讲得通，先看病要紧。
手术后，李某主动上门帮助整理了各种理赔资料，要求保险公司赔付。
然而不久，谢某等来的却是一张拒赔通知书。
为此，谢某拒绝在通知书上签字。
[案情分析及结论]保险公司认为，国寿生命绿茵疾病保险包括581种疾病与手术，在保险合同上都具体写明这些疾病及手术的名称和赔付限额等。
谢某所得的是输尿管下段结石及右肾小结石，这在所列的581种疾病中找不到，因而他施行的输尿管镜下气压弹道碎石术，没列入赔付手术范围内。
按照合同，这不属于条款保险责任，所以公司决定拒赔。
而谢某认为，这个事件的关键在于到底这种疾病采取哪种手术方式治疗效果更好些，采取切开取石术治疗效果不及弹道碎石术，因而医生都认为后一种手术治疗效果好、创伤小、恢复快，那应本着民法中的诚信原则，保险公司应该赔付。
根据谢某投保的国寿生命绿茵保险合同条款，在第399项手术中找到了“输尿管切开取石术”，赔付限额为3000元，如果谢某当时施行的是这个与合同条款相对应的手术，就能获赔。
但是谢某实行的输尿管镜下气压弹道碎石术不属于保险赔偿范围，因此，保险公司有权拒绝赔偿。
[本案启迪]随着医学的进步，许多疾病可以通过效果更好、创伤更小的医疗方法来达到治疗目的。
关于对《保险法》17条“明确说明”法律适用
关于对《保险法》17条“明确说明”法律适用最高法院: 关于对《保险法》17条“明确说明”法律适用2011-12-12 21:07:51最高人民法院答复甘肃省高级人民法院：你院甘高法研[1999]06号《关于金昌市旅游局诉中保财产保险公司金川区支公司保险赔偿一案的请示报告》收悉。
经研究，答复如下：《中华人民共和国保险法》第17条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。
”这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
——最高人民法院研究室《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》(2000年1月24日，法研[2000]5号)。
最高人民法院公报案例李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案(判决时间：2004年11月16日，二审法院：宜昌市中级人民法院)。
裁判摘要：一、根据《保险法》第92条第2款规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。
二、保险合同中有保险人责任免除条款的，在订立保险合同时，保险人应当向投保人明确说明；未明确说明的，该条款不产生效力，保险公司应当按照合同约定理赔。
宜昌市中级人民法院认为：一、关于意外伤害医疗保险是否属于财产性质的保险人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。
财产保险，是指以财产及其有关利益为保险标的，当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。
意外伤害医疗保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。
理赔专家：人身保险理赔试题及答案精选
理赔专家：人身保险理赔试题及答案精选
本文提供一系列人身保险理赔试题及答案精选，以帮助理赔专家在处理人身保险理赔案件时更好地应对各种情况。
试题一
问题：请列举一些人身保险理赔的常见情况。
答案：人身保险理赔的常见情况包括但不限于：意外身故、疾病身故、意外伤害、疾病医疗、重大疾病、残疾赔偿等。
试题二
问题：在人身保险理赔中，什么是保险事故？
答案：保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内发生的被保险人身故、伤残、疾病等情况。
试题三
问题：请解释什么是保险合同中的免赔额？
答案：保险合同中的免赔额是指在理赔过程中，被保险人需
要自行承担的一部分损失，超过免赔额的部分由保险公司负责赔偿。
试题四
问题：人身保险理赔中，如何确定赔偿金额？
答案：赔偿金额的确定通常根据保险合同中约定的赔偿标准
和赔偿比例进行计算。
具体的赔偿金额还需要考虑被保险人的年龄、职业、保险金额等因素。
试题五
问题：在人身保险理赔中，赔付期限是什么？
答案：赔付期限是指保险公司在接到理赔申请后，按照约定
的时间限制内对理赔进行处理并支付赔偿金额的期限。
试题六
问题：请解释什么是保险合同中的等待期？
答案：保险合同中的等待期是指在购买人身保险后，需要等待一定的时间才能享受保险责任的约定。
等待期的目的是防止购买保险时已知的风险立即发生后立即提出理赔要求。
以上是人身保险理赔试题及答案的精选，希望对理赔专家在处理人身保险案件时有所帮助。
请注意，在实际操作中，应根据具体保险合同和相关法律法规进行判断和处理。
论保险合同免责条款和保险人明确说明义务_保险法_第17条和第19条的理解和适用
（ 一） 合理界定免责条款的范畴 对比表 1 中新旧保险法条款的措词，一种普遍的观点认为，“免除保险人责任条款”应不局限于传统所 指的保险合同的“责任免除”条款，它还应包括一些散落在合同各个章节的对保险人责任的限制（ 相对免除） 或者绝对免除条款，如特约条款中的免赔额（ 率） 、就医定点医院、索赔证明和程序要求等。最新的各省高级 人民法院的相关司法解释也作出了类似的规定。如 2011 年先后出台的《江苏省高级人民法院关于审理保险 合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》和《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见 （ 试行） 》都明确指出： 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，“责任免除”、“除外责任”及其他有关 免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人责任的条款，一般应当认定为保险法第 17 条第 2 款规定的“免除 保险人责任的条款”。 我们认为，出于对经营风险的可控性考虑，保险合同对保险责任往往给出大量的限制。基于免责条款的 频繁设定和专业性难度，理应要求保险人对其加以详细地说明，以平衡合同双方的权利义务。但保险合同毕 竟不同于一般民商合同，保险法也不能简单套搬合同法中要求提请对方当事人注意和说明的规定，涉及免责 事项的条款往往在保险合同条款中占据较大篇幅，如果不加限定地要求保险人对所有涉及免责的条款都予 以说明，于公平与效率上亦似有不妥。 保险合同中的很多条款是在特定情况下对保险人责任的免除，如当投保人不适当履行某些义务时，保险 人的相应责任被免除，这些条款大多是根据保险法或其他相关规定加以具体化和实践化而制定的，与一般的 免责条款有着显著差异，但在性质与功能上又和免责条款本质上相同。一般这些条款均被表述在格式条款 中的“投保人、被保险人义务”或者“赔偿处理”程序项下，而不是“责任免除”项下。这些限制是对保险人责 任的合理限制和对投保人、被保险人义务违反的合理制约，是保险业健康发展不可或缺的必要条件，如果将 其也认定为免责条款并要求保险人尽明确说明义务，则一方面过分加重了保险人在缔约时的负担，于合同
中国人身保险从业人员资格考试试题：人身保险合同
中国人身保险从业人员资格考试试题：人身保险合同中国人身保险从业人员资格考试试题：人身保险合同中国人身保险从业人员资格考试（CICE）——中国寿险管理师资格课程A4《人身保险合同》选择与判断题1.为保障合同弱势方的利益，提供格式条款的一方订立人身保险合同时应当采取的措施不包括（）。
[1分]A.在投保单后附格式条款B.对免责条款进行明确说明C.对免责条款进行足以引起投保人注意的提示D.向投保人宣读全部条款内容2.下列关于近因原则的陈述中，不正确的是（）。
[1分]A.近因是对损害发生具有决定作用的原因B.近因是对损害的发生起有效作用的原因C.确定保险事故原因和保险赔偿责任需遵循近因原则D.近因是保险人承担保险责任的结果第3－4题为套题：人身保险合同具有有偿性、非要式性、附和性、射幸性等特征。
这些特征对于理解保险合同和保险立法都具有重要意义。
请根据情况回答下列问题。
3.在人身保险合同订立过程中，常有投保人抱怨保险公司“霸道”，条款都是保险公司单方拟定，投保人只能要么全部接受，要么不接受。
这体现了人身保险合同具有的特征是（）。
[1分]A.有偿性B.非要式性C.附和性D.射幸性4.保险法第13条第1款规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。
这体现了人身保险合同具有的特征是（）。
[1分]A.有偿性B.非要式性C.附和性D.射幸性5.在我国调整人身保险合同法律关系的法律规范主要来自《中华人民共和国保险法》，还有一些来自《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国民法通则》等。
（）[1分]6.为了保护投保人和被保险人的利益，人身保险合同有“效力中止”这项特殊的制度。
关于效力中止的理解，不正确的是（）。
[1分]A.效力中止前的合同应为有效合同B.效力中止后可在特定条件下恢复效力C.效力中止与效力终止含义相同D.效力中止是使合同效力处于暂停状态7.下列关于批单的陈述中，不正确的是（）。
[1分]A.批单是保险合同的组成部分B.批单变更了原保险合同的内容C.原保险合同内容的效力优于批单的内容D.批单应粘贴在保险合同上并加盖骑缝章第8－9题为套题：2022年8月，某意外伤害保险的被保险人甲被发现在水库溺水身亡。
保险人对免责条款的明确说明义务
保险人对免责条款的明确说明义务裁［判要旨］保险人正确履行明确说明义务的方式为对有关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人及其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
保险合同在免责条款的告知形式上采取投保人声明等方式写入概括性告知内容，仅能起到提示投保人注意的作用，不足以证明保险人尽到了明确说明的义务，在这种情况下，该免责条款不产生效力。
［案情］上诉人（原审原告）：中华联合财产保险公司珠海中心支公司（以下简称中华财保珠海支公司）。
被上诉人（原审被告）：张新法。
200年512月29日，张新法从珠海市大捷汽车贸易公司（以下简称大捷公司购买长安客车一辆，并由大捷公司代理向中华财保珠海支公司购买车辆保险，保险金额为1000元0。
0中华财保珠海支公司向张新法收取保险费2020元.，9并7交付保险业务专用发票。
大捷公司代张新法与中华财保珠海支公司签订了保险合同。
作为保险合同一部分的《机动车综合保险投保单》的机动车辆综合保险条款第一部分第三节第八条列明中华财保珠海支公司不承担因保险事故引起的精神损害赔偿。
该投保单投保人声明打印内容为“上述各项内容填写属实。
本人已详细阅读贵公司机动车辆综合保险条款，并特别注意到该条款中有关责任免除说明，同意订立保险合同”，大捷公司在投保人声明一栏加盖印章。
200年65月24日早上6时30分，张新法驾驶上述车辆与廖茂谦驾驶的无号牌轻便摩托车发生碰撞，造成廖茂谦死亡和车辆损坏的交通事故。
法院判令张新法赔偿廖茂谦的妻子和子女物质损害赔偿金39747元.及6精3神损害赔偿金500元0，0中华财保珠海支公司承担连带赔偿责任。
该判决发生法律效力后，中华财保珠海支公司履行了判决确定的支付500元0精0神损害赔偿金的义务。
之后，中华财保珠海支公司认为精神损害赔偿金不属于保险赔偿责任范围，应由张新法自行承担，遂诉至法院，请求判令张新法向中华财保珠海支公司返还其多付的精神损害赔偿金500元0。
[汇编]团体险保险人的提示与明确说明义务的对象如何认定（一）
![[汇编]团体险保险人的提示与明确说明义务的对象如何认定（一）](https://img.taocdn.com/s3/m/d4b027c1ac51f01dc281e53a580216fc700a53bf.png)
团体险保险人的提示与明确说明义务的对象如何认定（一）根据《保险法》第17条第2款规定，保险人对保险合同中免除其责任的条款，应当向“投保人”进行提示与说明。
尽管立法较为明确，但审判实践中，对于团体保险中保险人提示与说明义务的对象，仍存在争议。
例如，保险合同中“投保人”的认定标准如何？投保人与被保险人如何判断？明确说明义务是向投保人还是被保险人履行？理论与实践上均存在争议。
我院2013年审理的（2013）翠屏民初字第721号原告王常银与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司人身保险合同纠纷及（2013）翠屏民初字第953号原告刘艺与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司人身保险合同纠纷两案中均涉及团体保险若干问题，本文拟对此进行探讨：团体保险中保险人仅需向投保人进行提示与明确说明对于学生平安险、师生平安险等团体人身险种，保险人的提示与明确说明和义务的对象为何？在审判实践中存在着争议：一种观点认为，在此类团体保险中，学生只持有师生平安保险凭证而未收到合同条款的，或保险公司提供了履行免责条款说明义务的《告家长书》但无涉案被保险人家长签字的《告家长书》的回执栏的，应认定保险公司没有尽到明确说明义务。
因学生在此类团体保险合同中系被保险人，此种观点不仅要求保险人按保险法要求对投保人履行提示与明确说明义务，还要求保险人对被保险人履行提示与明确说明义务。
另一种观点认为，保险合同的当事人为投保人及保险人，被保险人为保险合同的关系人，因此，明确说明的对象应为投保人及保险人，被保险人为保险合同的关系人，因此，明确说明的对象应为投保人，尤其是在团体人身险中，被保险人人数众多，不可能由保险人对被保险人履行明确说明义务，被保险人或受益人无权提出保险人未就免责条款尽明确说明义务的抗辩。
笔者认为，从现行立法规定及保险人提示与说明义务的立法精神来看，在团体保险中，投保人与被保险人判然有别，保险人仅需向作为投保人的单位或团体履行提示与“明确说明”义务即可，无需向每个被保险人进行提示与“明确说明”，第二种观点更为可采。
人身险考试题库
一、填空1、人身意外伤害保险通常可以分为普通意外伤害保险和特种意外伤害保险两大类。
2、按我国《保险法》的规定，保险合同中规定的关于保险人责任免除条款生效的条件是（保险人在订立保险合同时向投保人明确说明该条款）。
3、保险人厘定人身意外伤害保险费率时考虑的主要因素（职业）。
4、在意外伤害保险中，如果被保险人在保险期限内多次遭受意外事故并导致残疾，那么，保险人的正确理赔结果是（每次均给付残废保险金，但累计不得超过保险金额）。
5、在人身保险经营中，有许多未来因素是通过预测得出的。
这些因素主要包括（死亡率、出险率）等6、相同风险程度的人适用相同的费率，不同风险程度的人适用不同的费率。
这句话体现的保险经营原理是（风险均等原理）。
7、在意外伤害保险中，当被保险人因遭受意外伤害导致死亡或残废时，保险人就按保险合同的约定支付保险金。
这表明意外伤害保险是（定额给付性保险）。
8、当被保险人由于遭受意外伤害造成死亡或残废时，保险人给付死亡保险金或残废保险金的保险被称为（意外伤害死亡残废保险）。
9、在人身意外伤害保险合同有效期间，被保险人遭受意外伤害后的一定时期( 如180天或90天等 )被称为( 保险责任期限 ) 。
10、不足额保险中的比例赔偿方式的“比例”是指（保险金额与实际保险价值的比例）。
11、意外伤害中的伤害由致害物、伤害对象和伤害事实三个要素构成。
12、某人购买了10万元的终身保险。
在保险期间，不幸被一辆汽车意外撞死。
按照有关法律规定，肇事司机应该赔偿其家属5万元。
事后该被保险人的配偶持保单向保险公司索赔，保险公司对该案件的处理方式是( 赔偿10万元 )。
13、健康保险包括人身意外伤害保险和疾病保险两大类。
14、根据我国《合同法》，合同当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款叫（格式条款）15、根据保监发〔2003〕23号《关于加强航空意外保险规范管理的补充通知》相关规定，保险公司可以根据自身情况自愿选择自建电脑网络或者购买网络服务实现航空意外保险业务的（电脑联网、实时出单）。
人身险案例分析(参考)
人身险案例分析某人投保了一份定额给付式的住院费用保险，保单规定每次事故的绝对免赔天数为4天，每日给付额为100元，每次住院最多给付天数为90天，整个保险期内累计最多给付天数为180天。
被保险人在保险期内三次住院，第一次住院112天，第二次住院75天，第三次住院60天。
试问保险公司如何给付保险金？计算题：（1）被保险人第一次住院112天，扣除绝对免赔天数4天，剩下108天；但因为每次住院最多给付天数为90天。
所以给付额为90天×100元/天＝9000元。
（2）被保险人第二次住院75天，扣除绝对免赔天数4天，剩下71天。
所以给付额为71天×100元/天＝7100元。
（3）被保险人第三次住院60天，扣除绝对免赔天数4天，剩下56天；因为整个保险期内累计最多给付天数为180天。
前两次已经累计给付161天，所以本次给付额为19天×100元/天＝1900元。
1、案例介绍：1997年3月，江某在丈夫去世后为儿子温某投保了10万元终身保险，身故受益人一栏填写为“法定”。
1997年10月1日，温某与张某结婚。
1998年6月，温某意外死亡。
保险公司接到江某的索赔申请后，经审核认为属于保险责任，准备按照保险合同的约定给付10万保险金。
张某和江某因该笔保险金的分割问题产生异议，双方争执不下，媳妇将婆婆告上法庭。
江某认为，自己为温某投保时，温某尚未结婚，投保书中身故受益人一栏填写“法定”，本意是以自己为受益人；张某则称，自己作为温某身故时的法定受益人，有权按照规定得到部分保险金，请分析。
案例分析：江某认为，自己为温某投保时，温某尚未结婚，投保书中身故受益人一栏填写“法定”，本意是以自己为受益人；张某则称，自己作为温某身故时的法定受益人，有权按照规定得到部分保险金。
一审法院认为，江某在为儿子投保时，温某尚未结婚，因此，保险金的法定受益人应是江某，并且张某也无足够证据证明续期保费由其缴纳，故保险经营按照投保时的约定，由江某获得。
论我国保险法告知义务和说明义务
论我国保险法告知义务和说明义务摘要：保险人的提示义务与明确说明义务、投保人的告知义务是否履行以及对保险人因投保人违反告知义务时合同解除权的行使，直接涉及到保险人需否承担保险责任这一保险经营中的核心问题。
然而，保险法中的相关规定却显得相当粗疏，其规定的正当性也值得研讨。
这些均需要进一步完善保险人说明义务的立法制度。
关键词：保险人；说明义务；告知义务；立法完善一、投保人的告知义务（一）告知义务的概念所谓告知义务，是指保险合同订立时，投保人或被保险人对已知或应知的危险和与标的有关的重要事实向保险人作口头或书面的申报。
作为最大诚信原则在保险法中的重要体现，告知义务要求投保人在订立保险合同时，将自己所了解的有关保险标的的一切重要情况如实告知，不得有任何隐瞒、遗漏、误导或欺诈。
设立此项制度的目的在于使保险人订立合同之时充分了解所要承保的标的物的重要风险因素和现实危险状况，以便作出正确的风险评估，从而保证每一保险的危险都与其应支付的保费相配比，使每一份保险都符合“对价平衡”的要求，从而保证保险制度的有序运行。
（二）我国保险法关于告知义务的规定以及存在的缺陷我国保险法第十七条对于保险人告知义务作了相关规定，其存在以下几点问题：1、关于告知义务的主体我国保险法第十七条规定保险合同订立中负有如实告知义务的是投保人，指出只有保险人对有关保险标的提出询问时，投保人应当如实告知，而并非明确当投保人和被保险人不一致的情况下，被保险人也有没有如实告知的义务。
在人身保险中，投保人和被保险人不一致时，只有被保险人才最了解自己的身体状况。
如果不承认被保险人也是告知义务人，那么，如果被保险人对于危险估计的有关事项有违保险法对告知义务的规定，保险人仍不得解除保险合同，这有悖于保险法的利益平衡原则。
2、告知义务的履行期关于告知义务的履行期我国保险法规定为保险合同订立时，但根据合同法原理订立，订立保险合同具体到投保人提出要约还是包子安人作出承诺呢？我国保险法没有明确的规定，这不利于保险合同双方当事人权利义务关系的确定。
人身保险理赔流程详解及答案
人身保险理赔流程详解及答案本文档旨在详细解析人身保险理赔流程，并提供相关问题的答案，以便保险从业者和消费者更好地理解该流程。
一、人身保险理赔流程详解1. 投保人与保险公司签订保险合同：- 投保人根据自身需求选择合适的保险产品，与保险公司签订保险合同。
合同中包含了保险条款、保险责任、保险金额等信息。
2. 发生保险事故：- 在保险期间内，如果投保人或被保险人发生了合同约定的保险事故，如疾病、意外伤害等，应及时通知保险公司。
3. 提交理赔申请：- 投保人或被保险人应按照保险公司的要求，提交完整的理赔申请材料。
这些材料通常包括但不限于：保险合同、身份证明、事故证明、医疗费用单据等。
4. 保险公司审核理赔申请：- 保险公司收到理赔申请后，会对提交的材料进行审核。
如果材料齐全且符合保险条款约定的条件，保险公司将进入赔付程序。
5. 保险公司赔付：- 经过审核，如果保险公司确认保险事故属于保险责任范围，将按照保险合同的约定进行赔付。
赔付款项可以是一次性支付，也可以是按期支付。
6. 理赔结束：- 一旦保险公司完成赔付，理赔程序结束。
投保人或被保险人对赔付结果有异议的，可以按照合同约定申请复效或提起诉讼。
二、常见问题及答案1. 问：人身保险理赔需要多长时间？答：人身保险理赔的时间因保险公司、理赔申请材料的完整性和准确性、保险事故的复杂程度等因素而异。
通常情况下，保险公司会在收到完整的理赔材料后10-30个工作日内完成理赔。
2. 问：人身保险理赔需要提交哪些材料？答：人身保险理赔通常需要提交以下材料：- 保险合同及其相关附件- 投保人和被保险人的身份证明- 保险事故证明，如疾病诊断书、事故报告等- 医疗费用单据，如、费用清单等- 其他保险公司可能要求提供的材料3. 问：人身保险理赔是否需要收费？答：通常情况下，人身保险理赔不需要支付费用。
保险公司不会收取任何与理赔直接相关的费用。
4. 问：如果保险公司拒绝赔付，我该怎么办？答：如果保险公司拒绝赔付，投保人或被保险人可以首先与保险公司沟通，了解拒绝赔付的原因。
最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释
最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）发布时间：2003-12-09 14:47:52为了正确适用《中华人民共和国保险法》，公正、及时审理保险纠纷案件，保护保险活动当事人的合法权益，根据保险法及其他有关法律的规定，结合审判实践，对人民法院审理保险纠纷案件适用法律问题做出如下解释：一、关于保险合同的一般问题第一条（保险利益）保险法第十二条所称保险利益，即可保利益，应当是可以确定的经济利益。
除保险法第五十三条规定外，投保人对因下列事由产生的经济利益具有保险利益：（一）物权；（二）合同；（三）依法应当承担的民事赔偿责任。
不同投保人对同一保险标的具有保险利益的，可以在各自保险利益范围内投保。
第二条（保险利益的时效）财产保险合同订立时被保险人对保险标的具有保险利益但保险事故发生时不具有保险利益的，保险人不承担保险责任；财产保险合同订立时被保险人对保险标的不具有保险利益但发生保险事故时具有保险利益的，保险人应当依法承担保险责任。
人身保险合同订立时投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效；人身保险合同订立时投保人对保险标的具有保险利益但是保险事故发生时不具有保险利益的，不因此影响保险合同的效力。
第三条（保险合同的形式）保险单及其他保险凭证是载有保险合同内容的书面文件。
保险合同应当采用书面形式，包括保险单及符合合同法第十一条规定形式的其他保险凭证。
第四条（缔约过失责任）财产保险的投保人向保险人交付投保单后，保险人未及时签发保险单或者表示拒绝承保的，保险人应当按照合同法第四十二条的规定承担责任。
第五条（投保人交费与保险人承担责任的关系）根据保险法第十四条的规定，保险合同成立后，投保人未按照约定交付保险费，应当承担违约责任；发生保险事故的，保险人应当承担保险责任，但是保险法另有规定或者保险合同另有约定除外。
保险合同生效后，投保人未按约定的期限交付保险费，但是约定有交费宽限期的，保险人对在宽限期间内发生的承保损失承担保险责任。
人身险部分——人身保险基本规范
人身险部分——人身保险基本规范一、单选题1.根据《中国保监会关于规范中短存续期人身保险产品有关事项的通知》，中短存续期产品是指预期该产品（ C ）以上的保单存续时间不满规定期限的人身保险产品。
(单选)A、30%B、50%C、60%D、75%2、按照《健康保险管理办法》（2006年8号令），投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，退保金应当退至（A）账户。
(单选)A、投保人单位B、投保人个人C、被保险人个人D、被保险人单位3、《人身保险新型产品信息披露管理办法》（2009年3号令）规定，保险公司销售新型产品，应当向投保人出示保险条款、产品说明书。
向个人销售新型产品的，还应当出示（D）。
(单选)A、免责条款B、转账授权书C、健康声明D、投保提示书4、《人身保险新型产品信息披露管理办法》（2009年3号令）规定，销售分红保险应在产品说明书封面显著位置提示该产品为分红保险，其红利分配是不确定的。
其中，采用增额方式分红的，应当特别提示终了红利的（D）。
(单选)A、领取时间B、领取地点C、领取金额D、领取条件5、《人身保险新型产品信息披露管理办法》（2009年3号令）规定，除（A）以外，保险公司的其他各级分支机构均不得设计、印刷和修改新型产品的信息披露材料。
(单选)A、省级分公司B、中心支公司C、省级分公司和中心支公司D、支公司以上机构6、根据《中国保监会关于规范中短存续期人身保险产品有关事项的通知》，保险公司销售中短存续期产品的，应保持核心偿付能力充足率不低于（B）。
(单选)B、50%C、75%D、100%7、根据《中国保监会关于印发〈人身保险公司销售误导责任追究指导意见〉的通知》（保监发〔2012〕99号）规定，重大群体性事件分为三个响应层级。
其中，三级响应是指因销售误导问题引发非正常退保金额超过（C）。
(单选)A、1000万元B、2000万元C、3000万元D、5000万元8、按照《健康保险管理办法》（2006年8号令），长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得（D）。
最高人民法院公布三起保险合同纠纷典型案例
最高人民法院公布三起保险合同纠纷典型案例最高人民法院公布三起保险合同纠纷典型案例案例1：王某诉某人寿保险股份人身保险合同纠纷案——保险合同代签名的法律后果【要点提示】订立保险合同时，投保人应当亲自签名盖章。
保险业务员代为签字，但被保险人已缴纳保险费的，视为其对代为签字行为的追认。
《解释（二）》涉及条款：第三条第一款投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。
但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。
【简要案情】保险公司业务员张和被保险人王是同班同学。
张某向王某推销保险产品时，王某在外地出差，王某让张某去其家中找其妻子收取保险费。
张某到王某家中找到王某妻子并领取了保险金，并代替王某在投保单上签字。
投保单记载的投保人和被保险人均为王，保险范围为重疾保险。
保险期限为终身，保险费缴纳20年。
每年应付保险费为2000元。
王某出差回北京后，张某将保险合同和保险发票交给王某。
此后，王每年正常缴纳保险费，共缴费12000元。
直到2006年，王某与张某关系恶化，王某以投保单非本人签字为由，将保险公司告上法庭，要求全额退还保险费。
【法院判决】法院认为，王在张某代签投保单后取得张某交给的保险合同文本和保险费发票，应视为其对张某代签的知情。
此后5年间，王按照保险合同的约定按时足额缴纳了每年的保险费，即以积极参与合同履行的方式表示认可张代其签字。
据此，法院认定王某追认了张为其订立保险合同的行为，判决驳回王某的诉讼请求。
案例2：田某、冉某诉某保险公司人身保险合同纠纷案——保险合同解除与保险人拒赔【要点提示】保险人未在法定期限内解除合同，丧失解除保险合同的权利。
保险人以投保人违反了如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。
《解释（二）》涉及条款：第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。
《人身保险》案例库
《人身保险》案例库使用说明：本习题集是配合我校使用的《人身保险》教材的教学而编写的，编写过程中参考了其它的教材，在题型的设计与难度方面是根据专科水平设计的，主讲教师可以根据学生的能力与课时及其他的要求予以增删，作者建议主讲教师在使用本案例集的同时，应根据当时的情况增加些分析思考题，在确保学生掌握基本知识、基本技能的前提下，提高其分析问题、解决问题的能力。
一、代理人错签保单后旅客死亡如何给付保险金【案情简介】19××年12月9日，某县三轮车驾驶员许某（个体）架02138号三轮车与华江县驾驶员王某（个体）架19648号解放牌大货车相撞，导致三轮车旅客余某当场死亡的交通事故。
该三轮车已于该年12月4日投保了旅客意外伤害险，保险期限为一年，保单号码为9200123号，保额5000元，收取保费135元。
该业务有县交警队代理收取保费并签发保单。
本应赔付无可争议。
但由于代理人业务不熟，费率和保额条款没有掌握清楚，超过了规定的保额每人3000元的标准，费率应按座位定月计算，即按座位每位乘客保额3000元，每月固定保费12元，全年保费应为144元。
该县保险公司业务人员从不同的角度分析这起案件，由于代理人业务不熟，少收了保险费，多算了保险金额，为此在给付死亡保险金标准上意见存在分歧。
主要有三种意见：意见一：县交警与保险公司之间是代理关系，县交警的一切保险行为可视为保险公司的保险行为，受法律保护。
根据《中华人民共和国民法通则》63条规定：公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为，代理人在代理权限内，以被代理人的名义实施民事法律行为，被代理人对代理人的行为承担民事责任。
因此，此案的死亡金给付为5000元，但应补收保费及利息144×5000/3000 － 135 ×（1 + 0.9%）= 110.67元意见二：旅客意外伤害保险标的是人而不是物，因为人的生命是无价的，只能按有关的法律规定办理，所以最高限额只能为3000元；并不收保险费及利息。
43条人身保险合同纠纷裁判规则
43条人身保险合同纠纷裁判规则01、被保险人取得侵害人赔偿后仍可以向保险人索赔——庄严毅诉中国人寿保险股份有限公司常州市分公司人身保险合同纠纷案裁判要旨：附加意外伤害保险是基于人身发生意外伤害或疾病而形成的保险，根据《保险法》的规定，人身保险业务，包括意外伤害保险。
因此附加意外伤害保险也属于人身保险的范畴。
根据本法第六十八条的规定，人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三人追偿的权利。
但被保险人或者受益人仍有权向第三人请求赔偿。
因此，人身保险合同的被保险人可以重复受偿。
在附加意外伤害保险合同中，保险人未就此约定拒赔的，被保险人在保险事故发生后，即使已从肇事方处取得了赔偿，仍可以依据保险合同向保险人主张理赔。
案例文号：（2009）常少民终字第23号02、投保人未履行如实告知义务是由于过失及保险代理人的过错造成的，保险人对保险合同解除前发生的保险事故仍应承担保险责任——张仙华诉人平洋安泰人寿保险有限公司、姚梅君人身保险合同纠纷案裁判要旨：投保人未履行如实告知义务，对保险人的承保意愿及保险费率有影响的，保险人有权解除保险合同。
投保人虽未履行如实告知义务，但系过失及保险代理人的过错造成，且该未如实告知事项对保险事故的发生未产生严重影响的，则保险人对于保险合同解除前发生的保险事故仍应承担给付保险金的保险责任。
案例文号：（2006）沪一中民一（民）终字第3857号03、意外伤害保险不适用财产保险中的“损失补偿原则”——冯跃顺诉光大永明人寿保险有限公司保险合同纠纷案裁判要旨：根据保险法第九十二条第二款的规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。
被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。
案例文号：（2005）和民三初字第1592号04、患重大疾病未如实告知不适用不可抗辩条款，保险人不承担保险赔偿责任——李立彬诉保险公司人身保险合同纠纷案裁判要旨：《保险法》第十六条规定的不可抗辩条款不能扩张解释至任意情形下，被保险人均能获得赔偿，否则将损害其他被保险人的合法利益，违背《保险法》的立法本意。
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2005年9月27日，黄俊要求刘小平承认与其 妻子王梅芳的不正当关系，并向其下跪道歉， 因刘不从即打刘两个巴掌，双方发生互殴。黄 小俊亦加入打斗，刘小平被摔倒在地，并且头 部、腹部、下身等处被黄俊及黄小俊踢、踩。 刘小平经送医院抢救无效。
判决原告胜诉。
点评
对于任何免责条款，保险公司均有明确说 明，否则该免责条款无效。
卡单、短期意外险、网上购买的短期险等 ，尤其要注意说明。
2. “酒后驾车”，一定不赔吗？
案例
2
王娟与中国人寿保险股份有限公司安福县支公司人身保险合同纠纷一案 江西省安福县人民法院民事判决书(2009)安民初字第179号
2007年4月19日，原告王娟作为投保人和受 益人为被保险人张江涛在被告的业务员金凤玉 处办理了意外伤害险，即（鸿泰卡A）意外伤害 保险，保险期限为1年，保费100元。
2008年3月18日，张江涛驾驶赣 D2K886女式摩托车（套牌）搭乘王娟， 发生事故，造成王娟受伤，张江涛死亡。
争议 焦点
理赔时查明，经安福县公安局交通警察大队
险人张江涛酒后驾车属于免责的情形，但因被告未明确说 明，该条款不产生效力。
判决原告胜诉。
点评
卡单或者条款上写有“免责条款”，并 不等于就是进行了明确说明；仍然要进
行当场明确的说明；免责条款的定义 、内容、后果 等均要进行解释。
3 “互殴致死”赔不赔？
案例
3 汪雪娟与中国太平洋人寿保险股份有限公司衢州中心支公司保险合同纠纷案 浙江省衢州市中级人民法院民事判决书（保险公司理赔时查明，原告系无证驾驶， 无有效驾驶证驾驶摩托车属于免责条款，不 被 告 予理赔。
我购买的是卡单，卡单上没有写明免责条 款。在网上激活后，电子保单上也没有特别 注明免责条款。该免责条款未对我说明，属 于无效，应当理赔。
判决书
法院认为，在佟某得到的自助保险卡和电子保单 中，均未显示具体的免责条款；产品宣传折页上虽 然有免责条款，但是保险公司不能证明将该折页给 过佟某；因此，该免责条款对佟某不产生法律效力。
争议 焦点
“殴”的本身包含了互殴的内容，故属于除 被 告 外责任，拒赔。
原告认为“互殴”并不是“殴斗”，故不属 于除外责任。
判决书
法院认为，根据浙江省杭州市中级人民法院（2006）杭
刑初字第28号刑事附带民事判决书载明的内容，证明了 刘小平与黄俊等人之间发生争执、打斗的事实。汪
雪娟认为从刑事案件资料可看出刘小平的行为无法构成 “互殴”、刘小平系被他人故意伤害致死属意外事故，缺 乏事实依据，其要求太保公司支付保险金的上诉主张不能 成立，本院不予支持。
1.“无证驾驶”，一定不赔吗？
案例
1
佟某诉某保险有限公司人身保险合同纠纷案 （河南省方城县人民法院民事判决书（2009）方民商初字第132号）
2008年11月28日，河南佟某购买某保险公 司的自助保险卡（网上激活）的《康平意外伤 害保险》一份。
2009年3月9日佟某驾驶摩托车发生交通事故 并死亡。
认定，张江涛酒后驾车，是造成本起交通事
被告
故的全部原因，负本起交通事故的全部责任 。故属于除外责任，拒赔。
保单中免责条款，被告的业务员在签单前后 一直未告知原告和死者，该条款无效。
判决书
法院认为，投保人王娟向被告购买鸿泰卡A属格式合同，
虽然条款第四条规定了免责的情形，但是，被告在与原 告签订保单之前或签订保单时没有就保险合同中关 于保险人责任免除的条款，向投保人明确说明，只 是在收取保费后就离开了，被告也没有出示有关向 投保人对免责条款进行明确说明的证据。虽然被保
判决原告败诉。
Thank you !