肺结节的影像诊断和鉴别诊断
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1．1．3．5 空洞 肺癌的空洞：厚壁偏心（远端偏心）性空洞，
内壁见结节，少数洞壁较薄，但仍厚薄不均， 壁上有结节。结核球的空洞近端偏心空洞，洞 壁薄而光滑。空洞周围常见结核病灶。炎性假 瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。肺转移瘤可发生 空洞。空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均。韦 格氏肉芽肿的空洞壁多数较薄，但外壁边缘常 较清楚，治疗后空洞可缩小或消失。
肺结节的 影像诊断和鉴别诊断
2015.6业务学习
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肺良恶性结节的鉴别诊断
1．1 结节的大小、形态和密度
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引言
肺结节是指肺实质内单发园形或类园形 致密影，直径小于3cm，不伴有肺不张或 淋巴结肿大。目前普遍接受以3cm为界限， 因肺癌TNM分期的T1是以3cm为界，大于 3cm的病灶称为肿块。
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1．1．3．2 结节内钙化灶 钙化可能是良性结节的一个表现，但没有钙化
并不能说明结节的良恶性，况且恶性结节亦可 见钙化，关键要看钙化的形状和分布。分层状、 爆米花状钙化或环状孤形钙化是良性钙化的特 征，；偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为 恶性结节钙化，少数恶性结节可见多量钙化； 消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。
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1．1．1 结节的大小
较小的结节更有可能为良性, 小于1cm的 结节85%为良性，小于2cm的结节约60%为 良性。大于3cm的肿块多为恶性肿块。
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1．1．2 结节的形态
分叶状边缘多表明为恶性结节 ,肺癌常 见深分叶状边缘，错构瘤可见浅分叶 , 毛刺的边缘提示恶性结节，约90%有毛刺 的结节为恶性结节。边缘光滑锐利提示 良性结节，如平滑肌瘤、乳头状瘤和结 核球等。
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2．1．1．5 胸膜凹陷征 是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭
状阴影。主要病理基础是肿瘤方向的牵 拉和局部胸膜无增厚粘连；瘤体内反应 性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的 纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而 引起凹陷。线状影为凹入的脏层胸膜相 Baidu Nhomakorabea形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表现为 局部向病灶侧移位
呈放射状或毛刺状 ，肿瘤细胞向各个方 面蔓延或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔 组织增生 。
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2．1．1．3 棘状突起 是指结节边缘呈尖角状突起，病理基础
是肿瘤发育先端的浸润性生长，是分叶 的一部分，是在分叶的基础上向外先行 浸润的肿瘤组织，也有可能是肿瘤突出 部分与CT扫描层面部分相切而成尖角状 改变。
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2．1．1．4 血管集中征 血管集中征 又称支气管血管集中征，其
表现为结节附近或周围的血管束向病灶 集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向 病灶移位，是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤 增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对 周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的 包绕。
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1 肺良恶性结节的鉴别诊 1断．2 结节的倍增时间
倍增时间是指肿瘤体积或细胞增加1倍的时间， 工作中常常把球形病灶的直径增加25%所需的 时间作为倍增时间。良恶性结节的倍增时间存 在差异，恶性结节的倍增时间为40-360天，良 性结节为小于1个月或大于16个月 ，一般认为， 孤立性肺结节超过2年无变化时，不必再作进 一步评价。不同类型的肺癌其倍增时间不同， 小细胞癌倍增时间约为30天，鳞癌约为90天， 大细胞癌约为120天，腺癌约为150-180天。
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1．1．3 结节的密度
3．1．3．1 磨玻璃密度 局灶单纯磨玻璃密度影可见于肺癌，尤
其腺癌早期 ,也见于淡薄炎症和小片出 血或肺泡内积血。磨玻璃影可进展为半 磨玻璃影，半磨玻璃影内见实性结节， 结节周围的磨玻璃密度又称“晕征”。 “晕征”也可见于真菌性肉芽肿，其病 理基础为结节周围血管受侵犯引起出血。
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1．1．3．3 脂肪密度 结节内见脂肪密度提示良性结节，50%错
构瘤在薄层CT上见到脂肪密度，胆固醇 肺炎也可见脂肪密度。
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1．1．3．4 空泡征和支气管空气征 主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，此
征要与肺结核球的裂隙空洞鉴别，后者 CT增强扫描，裂隙周围为干酪性物质不 强化，空泡征和支气管空气征周围为肿 瘤组织见强化
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2. 孤立性肺结节的影像特征
2.1 常见肺结节的影像特征
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2．1．1 外围型肺癌
2．1．1．1 分叶征 分叶征是外国型肺癌的重要征像，是指
肿瘤表面边缘凹凸不平。肿瘤分叶的原 因是由于肿瘤各个方向生长速度不均衡， 也与肺的支架结构制约有关。
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2．1．1．2 毛刺征 毛刺征是指结节边缘多数的线条状影，
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1 肺良恶性结节的鉴别诊 断
1．3 肺癌、肺结核球和炎性假瘤 螺旋CT动态增强扫描的表现
不同病变的结节其血供来源和血供多少 有不同，肺癌、肺结核球和炎性假瘤是 肺内最常见的结节。
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1．3．1 肺癌的强化表现
3．3．1．1 肺癌的强化形式 均匀性强化、不均匀性强化和环状强化。
环状强化有两种表现：①肿瘤中央不强 化，仅周边强化，中央不强化代表肿瘤 坏死；②肿瘤中央和周边都强化，但周 边强化非常显著，呈环状强化，周边显 著环状强化部分为肺不张，中央部强化 为肿瘤本身强化 。
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1．3．1．2 肺癌的强化程度及与时间 的关系 肺癌的强化多为中度和高度强 化，肺癌最高强化值区域开始出现在一 分钟内，平均32秒 。
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1．3．2 肺结核球的强化表现
肺结核球增强扫描多数无强化，因球内 干酪性物质不强化，少数结核球呈环状 强化，主要是包膜的强化。
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1．3．3 炎性假瘤的强化表现
炎性假瘤的强化多呈显著高度强化，强 化后的CT值都超过100Hu，常在120Hu以 上，炎性假瘤动态增强扫描最高强化值 开始出现的时间有差异，可在1分钟内， 也可在1分钟后，3例的时间分别为32秒、 33秒和122秒，
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1．1．3．5 空洞 肺癌的空洞：厚壁偏心（远端偏心）性空洞，
内壁见结节，少数洞壁较薄，但仍厚薄不均， 壁上有结节。结核球的空洞近端偏心空洞，洞 壁薄而光滑。空洞周围常见结核病灶。炎性假 瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。肺转移瘤可发生 空洞。空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均。韦 格氏肉芽肿的空洞壁多数较薄，但外壁边缘常 较清楚，治疗后空洞可缩小或消失。
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肺良恶性结节的鉴别诊断
1．1 结节的大小、形态和密度
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引言
肺结节是指肺实质内单发园形或类园形 致密影，直径小于3cm，不伴有肺不张或 淋巴结肿大。目前普遍接受以3cm为界限， 因肺癌TNM分期的T1是以3cm为界，大于 3cm的病灶称为肿块。
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1．1．3．2 结节内钙化灶 钙化可能是良性结节的一个表现，但没有钙化
并不能说明结节的良恶性，况且恶性结节亦可 见钙化，关键要看钙化的形状和分布。分层状、 爆米花状钙化或环状孤形钙化是良性钙化的特 征，；偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为 恶性结节钙化，少数恶性结节可见多量钙化； 消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。
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1．1．1 结节的大小
较小的结节更有可能为良性, 小于1cm的 结节85%为良性，小于2cm的结节约60%为 良性。大于3cm的肿块多为恶性肿块。
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1．1．2 结节的形态
分叶状边缘多表明为恶性结节 ,肺癌常 见深分叶状边缘，错构瘤可见浅分叶 , 毛刺的边缘提示恶性结节，约90%有毛刺 的结节为恶性结节。边缘光滑锐利提示 良性结节，如平滑肌瘤、乳头状瘤和结 核球等。
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2．1．1．5 胸膜凹陷征 是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭
状阴影。主要病理基础是肿瘤方向的牵 拉和局部胸膜无增厚粘连；瘤体内反应 性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的 纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而 引起凹陷。线状影为凹入的脏层胸膜相 Baidu Nhomakorabea形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表现为 局部向病灶侧移位
呈放射状或毛刺状 ，肿瘤细胞向各个方 面蔓延或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔 组织增生 。
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2．1．1．3 棘状突起 是指结节边缘呈尖角状突起，病理基础
是肿瘤发育先端的浸润性生长，是分叶 的一部分，是在分叶的基础上向外先行 浸润的肿瘤组织，也有可能是肿瘤突出 部分与CT扫描层面部分相切而成尖角状 改变。
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2．1．1．4 血管集中征 血管集中征 又称支气管血管集中征，其
表现为结节附近或周围的血管束向病灶 集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向 病灶移位，是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤 增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对 周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的 包绕。
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1 肺良恶性结节的鉴别诊 1断．2 结节的倍增时间
倍增时间是指肿瘤体积或细胞增加1倍的时间， 工作中常常把球形病灶的直径增加25%所需的 时间作为倍增时间。良恶性结节的倍增时间存 在差异，恶性结节的倍增时间为40-360天，良 性结节为小于1个月或大于16个月 ，一般认为， 孤立性肺结节超过2年无变化时，不必再作进 一步评价。不同类型的肺癌其倍增时间不同， 小细胞癌倍增时间约为30天，鳞癌约为90天， 大细胞癌约为120天，腺癌约为150-180天。
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3．1．3．1 磨玻璃密度 局灶单纯磨玻璃密度影可见于肺癌，尤
其腺癌早期 ,也见于淡薄炎症和小片出 血或肺泡内积血。磨玻璃影可进展为半 磨玻璃影，半磨玻璃影内见实性结节， 结节周围的磨玻璃密度又称“晕征”。 “晕征”也可见于真菌性肉芽肿，其病 理基础为结节周围血管受侵犯引起出血。
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1．1．3．3 脂肪密度 结节内见脂肪密度提示良性结节，50%错
构瘤在薄层CT上见到脂肪密度，胆固醇 肺炎也可见脂肪密度。
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1．1．3．4 空泡征和支气管空气征 主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，此
征要与肺结核球的裂隙空洞鉴别，后者 CT增强扫描，裂隙周围为干酪性物质不 强化，空泡征和支气管空气征周围为肿 瘤组织见强化
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2. 孤立性肺结节的影像特征
2.1 常见肺结节的影像特征
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2．1．1 外围型肺癌
2．1．1．1 分叶征 分叶征是外国型肺癌的重要征像，是指
肿瘤表面边缘凹凸不平。肿瘤分叶的原 因是由于肿瘤各个方向生长速度不均衡， 也与肺的支架结构制约有关。
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2．1．1．2 毛刺征 毛刺征是指结节边缘多数的线条状影，
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1 肺良恶性结节的鉴别诊 断
1．3 肺癌、肺结核球和炎性假瘤 螺旋CT动态增强扫描的表现
不同病变的结节其血供来源和血供多少 有不同，肺癌、肺结核球和炎性假瘤是 肺内最常见的结节。
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1．3．1 肺癌的强化表现
3．3．1．1 肺癌的强化形式 均匀性强化、不均匀性强化和环状强化。
环状强化有两种表现：①肿瘤中央不强 化，仅周边强化，中央不强化代表肿瘤 坏死；②肿瘤中央和周边都强化，但周 边强化非常显著，呈环状强化，周边显 著环状强化部分为肺不张，中央部强化 为肿瘤本身强化 。
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1．3．1．2 肺癌的强化程度及与时间 的关系 肺癌的强化多为中度和高度强 化，肺癌最高强化值区域开始出现在一 分钟内，平均32秒 。
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1．3．2 肺结核球的强化表现
肺结核球增强扫描多数无强化，因球内 干酪性物质不强化，少数结核球呈环状 强化，主要是包膜的强化。
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1．3．3 炎性假瘤的强化表现
炎性假瘤的强化多呈显著高度强化，强 化后的CT值都超过100Hu，常在120Hu以 上，炎性假瘤动态增强扫描最高强化值 开始出现的时间有差异，可在1分钟内， 也可在1分钟后，3例的时间分别为32秒、 33秒和122秒，