实验动物伦理审查申请书填写说明
实验动物福利伦理审查申请书
实验动物福利伦理审查申请书尊敬的审查委员会：嗨，委员会的老师们！我是[姓名]，今天来跟你们聊聊我要做的一个实验，这实验呢，需要用到实验动物，所以我就来申请福利伦理审查啦。
我知道实验动物们虽然是为了科学研究而存在，但它们也是小生命呀。
就像我们人类一样，它们也会有感受，会疼，会害怕。
所以我在设计这个实验的时候，真的是绞尽脑汁地想要把对它们的伤害降到最低呢。
我先来说说我这个实验是干啥的吧。
我这个实验主要是研究[实验主题]。
其实我也想过其他不用动物做实验的方法，但是目前来说，动物实验还是最能直观地得到结果的方式。
我心里也挺矛盾的，既想做这个对科学发展有意义的实验，又不想让那些小动物太遭罪。
在对待实验动物方面，我可有好多想法哦。
比如说，我打算给它们提供超级舒适的居住环境。
这个居住环境呢，可不是随随便便的小笼子。
我会让它们住得宽敞一点，就像我们人住房子也希望宽敞舒适一样。
笼子里会有干净柔软的垫料，让它们可以舒舒服服地趴着或者玩耍。
而且我会定期打扫，保持环境的整洁卫生，就像我们每天打扫自己的房间一样，可不能让小动物们住在脏兮兮的地方。
再说说喂食吧。
我会给它们提供营养均衡的食物，这就好比我们人类吃饭要荤素搭配一样。
小动物们也需要各种营养元素来保持健康呀。
我还会确保它们随时都能喝到干净的水，水可是生命之源，可不能马虎对待。
在实验过程中，我也会尽可能地减少它们的痛苦。
如果需要进行一些可能会让它们不舒服的操作，我会先学习最温柔、最有效的操作手法，就像医生给病人打针一样，要尽量做到又快又准，减少疼痛。
而且我还会在旁边密切观察它们的状态，如果发现它们有任何异常的痛苦反应，我会马上停止操作，调整实验方案。
我还打算在实验结束后，给这些小动物们一个妥善的安置。
如果它们还健康，我会考虑联系一些合适的动物救助机构，让它们可以在那里过上幸福的生活，而不是做完实验就不管它们了。
要是不幸因为实验生病了或者受伤了，我也会尽我所能去治疗它们，给它们最后的关怀。
实验动物伦理审查书
58 说明原因、类型、频率和持续时间：
手术过程
59 手术后动物是否处死？
60 在同一个动物身上是否会反复多次进行可存活的手术？
61 手术是否会长时间暴露体腔或者造成动物身体或生理功能的缺失？
62 手术进行地点：
63 手术人员名字：
64 这些手术人员是否经过专门的培训？
饲养数量（最多只/次）
除了饲养卡外的辨别方法（如打耳孔，剪尾等）
18 饲养场所
A安徽省实验动物中心（安徽医科大学实验动物中心） B 中科大实验动物中心 C 其他
“其他”请写明（附件请提供该机构的饲养资质证明）：
(五) 使用地点和运输过程：
19 是否需要将动物从饲养地点运输到其他地点？
20 如果需要将动物从饲养地点运输到其他地点，请说明具体地点：
71b 如果分级超过一种，请详细描述不同动物的分类：
（十四）、申请人承诺
申请人保证填写的名称为《 》的实验动物伦理审查项目资料完全属实。保证项目在执行中完全遵守国家科学技术委员会发布的《实验动物管理条例》和卫生部发布的《医学实验动物管理实施细则》以及安徽医科大学实验动物伦理委员会章程。符合实验动物中心标准操作规程SOP。执行过程中有任何改变提出变更协议。因违规而造成的后果由本人承担。
45 是否在活体/死亡动物身上使用化学制剂？如果是请完成下表：
物种
化学制剂
剂量
给药方法
作用
细胞/肿瘤系/体液
46 是否在活体/死亡动物身上使用细胞/肿瘤系/体液？如果是请完成下表：
物种
制剂
剂量
给药方法
作用
（十一）、概述实验设计和动物操作
47请描述实验中进行的动物实验内容。
动物实验 伦理道德审批申请
动物实验伦理道德审批申请
一、实验目的
本次动物实验旨在研究XXX疾病的治疗方法，以期为临床治疗提供参考依据。
二、实验动物种类
本次实验选用小鼠和大鼠作为实验动物，这两种动物在医学研究中具有广泛的应用价值。
三、实验方法
实验将采用给药、手术等方法，对实验动物进行相关操作。
具体方法如下：
1. 给药：通过灌胃、注射等方式，给予实验动物不同剂量的药物。
2. 手术：对实验动物进行手术操作，以模拟疾病状态。
四、实验过程对动物的影响
在实验过程中，可能会对动物造成一定的生理和心理影响，具体如下：1. 生理影响：手术和给药可能会对实验动物的生理功能造成一定的影响，如疼痛、感染等。
2. 心理影响：实验动物可能会因为环境改变、操作疼痛等原因产生恐惧、不安等心理压力。
五、实验过程中动物的保护措施
为保障实验动物的权益，我们采取以下措施：
1. 严格控制实验条件，确保动物处于适宜的环境中。
2. 遵循“无损操作”原则，尽可能减少对动物的损伤。
3. 对操作人员进行专业培训，确保操作过程安全、准确。
4. 定期对动物进行检查，及时发现并处理异常情况。
六、实验后的动物处理方式
实验结束后，我们将采取以下方式处理实验动物：
1. 对实验动物进行观察和记录，以便后续分析。
2. 对实验动物进行妥善处理，按照相关规定进行安葬或火化。
七、实验人员的资质与经验
本次实验由具有丰富经验和专业资质的实验人员操作，具体如下：1. 实验人员均经过专业培训，具备相关操作技能。
动物中心实验动物福利与伦理审查表 范文
动物中心实验动物福利与伦理审查表范文全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：动物中心实验动物福利与伦理审查表范文在动物实验研究中，保障动物的福利和尊严是至关重要的。
为了确保动物实验的合法性和道德性，各个动物中心都需要进行动物福利与伦理审查。
下面是一份关于动物中心实验动物福利与伦理审查表的范文：一、基本信息：1. 动物实验项目名称：2. 主要研究人员姓名：3. 研究机构名称：4. 审查日期：二、项目背景和目的：1. 项目背景简介：2. 研究目的和预期成果：3. 研究对动物的影响和潜在风险：三、动物选择与数量：1. 动物种类：2. 动物来源：3. 动物数量：4. 动物饲养环境和条件：四、动物实验程序：1. 动物实验过程描述：2. 动物处理和操作方法：3. 动物实验的持续时间：五、动物福利保障：1. 动物饲养管理：- 饲养环境和设施：- 饲养和饲料标准：- 动物健康监测：2. 动物实验操作：- 动物麻醉和手术管理：- 动物痛苦和苦难的减轻：- 动物实验结束后的处理：3. 实验结束后的处理：- 动物放归或安乐死：- 动物实验结果报告：六、伦理与道德考虑：1. 伦理委员会的审查和批准：2. 动物实验伦理原则遵守：七、其他相关事项：1. 动物实验的法律合规情况：2. 实验过程中出现的问题和意外情况的处理方式：八、审查结论：1. 动物实验的合法性和道德性评估：2. 建议的改进和完善措施：以上是动物中心实验动物福利与伦理审查表的范文，希望有助于您的动物实验研究工作。
希望在动物实验研究中，我们始终保持对动物的尊重和关爱，合理利用动物资源，促进科学的发展和人类的福祉。
感谢您的关注和配合！第二篇示例：动物实验是科学研究中不可或缺的一部分，然而动物福利和伦理审查在动物实验中也变得愈发重要。
为了保护动物的权益和福利，各国纷纷制定了相关政策和法规，其中就包括动物中心实验动物福利与伦理审查表。
本文将针对这一议题展开讨论。
动物中心实验动物福利与伦理审查表是什么？这是一个用来评估动物实验中动物福利状况和伦理合规性的记录表格。
《实验动物伦理福利审查申请书》填写指导
《实验动物伦理福利审查申请书》填写指导1.申请表须至少在实验前2个月提交。
审核经过初审-修改-初审-修改-复审-修改-通过的过程。
初审不合格提供修改意见（点击“查看”栏查看意见），课题组修改后再提交，直到初审合格；复审回复意见后，要求修改直到合格后通过，进行编号。
2.实验名称：用科学的语言描述具体科学实验课题。
能合并填写的动物实验要合并申请（如，实验设计和操作相同，但涉及不同品系、药物的动物实验）。
如果该申请的动物实验内容是大课题的一部分，请填写本部分动物实验附属的小课题的名称。
3.项目来源及编号：填写项目来源和编号或“自选课题”。
4.拟实验时间：a. 由于实验应在伦理审查通过之后开展，所以建议拟实验时间至少在审查申请后两个月左右；b. 用时间控件选择；c. 每次提交时，请检查拟实验时间是否晚于最后一次提交的时间；d. 拟实验时间不超过3年，到期可申请延期。
5.申请人信息：申请人指填表人。
信息要真实全面，不能缺漏，否则表格填写的问题没办法反馈。
（注意英文首字母大写）6.实验负责人信息：实验负责人指课题的负责人，一般为导师。
信息要完备、真实。
（注意英文首字母大写）7.实验人员：a.实验人员一定要有资格证号，否则不能通过审查。
b. 实验人随着实验的持续变化，可以有所增加或改变。
8.研究目的及科学贡献：要写明课题的背景、目的、意义，动物实验的必要性，动物实验设计逻辑和拟解决的问题。
（不超过1000字）9.主要参考文献：小于5篇10.是否有关联项目通过审核：如实填写，无或有，并备注项目名称，IACUC编号。
11.动物来源：请根据实际情况填写；有多个来源的，必须多选。
选择依据如下：繁育中心，指江宁动物房生产部。
五台动物房（指来源于已经饲养在五台动物房的动物）基地共用平台动物房，指江宁动物房（指净化、培育的转基因或基因敲除小鼠或已经饲养在此的小鼠）国内其他饲养繁殖单位（从外购买的动物，例如维通利华）12.动物级别：啮齿动物为清洁级或SPF级，大动物为清洁级或普通级。
实验动物福利伦理审查申请书
实验动物福利伦理审查申请书尊敬的审查委员会：我先来说说我这个实验的大致情况吧。
我这个实验呢，是为了探索一个在医学领域很有意义的问题哦。
大家都知道，现在很多疾病还困扰着人类，我的实验就是希望能在这个方面做出一点小贡献。
那在这个实验里，用到实验动物是不可避免的。
可是呢，我可没有把它们仅仅当成工具哦。
我心里是把它们当成小小的伙伴的呢。
我知道这些小动物们很可爱，也很脆弱，所以从最开始计划这个实验的时候，我就一直在想怎么能让它们在实验过程中受到最少的伤害，还能保证实验结果的准确性。
比如说，在实验动物的居住环境方面，我可是下了不少功夫呢。
我给它们安排的小窝，那是既干净又舒适的。
我就想着啊，要是我自己是小动物，住在那种又脏又挤的地方肯定不开心，那肯定也会影响实验结果呀。
所以我就尽量给它们营造一个像家一样温馨的小环境，有合适的温度、湿度，还有充足的空间让它们活动。
再说说喂食这方面吧。
我专门去研究了这些小动物们在自然环境里都吃些什么，然后就按照它们的饮食习惯来准备食物呢。
绝对不会给它们吃那些不健康或者不适合它们的东西。
我就想着，只有让它们吃得好，身体棒棒的，这样实验起来才公平嘛，也能减少它们因为身体不好而遭受不必要的痛苦呀。
还有哦，在实验操作过程中，我和我的小伙伴们都经过了超级严格的训练。
我们小心翼翼的，就像对待自己最心爱的宝贝一样对待这些小动物。
我们会尽量采用那些创伤最小的实验方法，能少让它们疼一点就少疼一点。
而且呀，只要一发现小动物有一点点不舒服的迹象，我们就会马上停下来，检查它们的情况，绝对不会为了实验进度就不管它们的死活呢。
我知道，动物福利伦理审查是非常重要的。
这不仅是对这些小动物的尊重，也是让我们的实验更具有人道主义精神呢。
我希望委员会的老师们能够看到我对这些小动物的爱心和对实验动物福利伦理的重视。
我保证，如果我的申请通过了，我会在整个实验过程中一直严格遵守动物福利伦理的要求，让这些小动物们在为科学做出贡献的同时，也能得到应有的关怀和照顾。
动物实验伦理审查申请书(科研项目申报专用)
天津医科大学实验动物使用审查表
填写说明
一、根据天津医科大学实验动物管理和使用委员会要求,2021年开始不在天津医科大学动物实验平台进行全程动物实验的不予审查,动物伦理审查收取审查费。
二、进驻动物实验平台进行实验前填写动物伦理审查表，该表代替动物实验申请书。
三、各种费用计算按填写内容进行核定，按规定执行。
四、按规定未交齐动物实验期间费用的不给予动物伦理审查结论。
五、仔细看申请书填写要求，并按要求详细填写内容。
六、动物实验期间设施兽医有权对动物实验进行检查，凡发现实验和申请书不符的情况，兽医有权终止实验，责令项目人补充或完善动物福利伦理审查。
七、实验动物使用和管理委员会审查意见页中项目基本情况由项目人填写，并应和申请书中的一致。
八、如果项目人对审查意见有英文需求，可在审查意见中参照现有格式提供中英对照。
九、动物伦理审查不接受电话咨询。
十、初审合格的申请表以“当前年月（如：202101）-项目名称-项目人-项目单位”格式提交到IACUC@邮箱。
未经初审合格不要提交。
十一、正式提交不提交填写说明页
天津医科大学实验动物使用审查表2021年动物实验版(代动物实验申请书)
实验动物使用和管理委员会审查意见（2021年动物实验版）
项目基本情况
编号：TMUaMEC 2021001。
动物实验伦理审查申请书
江西农业大学动物实验伦理审查申请书受理编号（受理部门填写）：申请日期：年月日
申请者拟进行的动物实验设计方案必须基于以下方面考虑开展动物福利伦理：
1、该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动
物替代高等动物进行实验?
2、申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物
来减少所用动物的数量?
3、能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物?
**本表一式两份，其中一份留科技处备案。
**。
实验动物伦理审查申请书
实验动物伦理审查申请书(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--实验动物伦理审查申请书实验动物伦理审查申请书内部使用接收日期申请编号一、基本信息1.项目负责人：职位：所在院系/中心（香港理工大学/理大深圳研究院人士填写）：所在单位（非香港理工大学/理大深圳研究院人士填写）：固定电话：手机：电邮地址：2.项目组成员（若有需要可加行）序号姓名所在院系/中心/单位职位手机电邮地址3.项目拟启动日期：二、项目信息1.项目名称：2.(a)请详细说明这项目的目的和意义，尤其是它的创新之处。
(b)若该工作并非全新的研究工作，请解释为何需要重复。
若本次申请的实验方案与已获得本委员会批准的申请完全一致，请注明申请编号。
原申请标号（若适用）：3.拟使用的实验动物：□大、小鼠□其他（请注明）_________________拟使用的大、小鼠品种品系：（必须为SPF级）4.来源实验动物供应商名称：许可证号（只适用于大、小鼠）：5.数量♀：♂：规格请对所需的实验动物数量提供合理的理由。
若提供的理由不充分，有关申请将被退回。
6.同一批的动物会在多于一个地点（单位以外）的地方进行吗（若选“否”请前往问题8；若选“会”请必须回答问题7）□会□否7.请提供动物在不同地点进行实验的运输安排细节，并相关的动物养护安排，以及在不同地点所进行的实验内容。
8.实验动物饲养的条件是否能完全符合香港理工大学指引（ProceduresfortheCareofLaboratoryAnimals）的要求呢□是□否9.(a)该项目的实验动物日常养护工作是由□动物实验室管理人员负责（只适用于外单位或本单位特殊安排的项目）□项目组成员负责(b)若由项目组成员负责日常养护工作（含周末和节假日），请提供该（等）成员的联系信息。
姓名：手机：姓名：手机：(c)若(b)项中负责养护工作的人员因故未能执行其职责，将有何应急安排呢10.请提供紧急联系电话，以便万一发生紧急情况，尤其是在非办公时间发生时可以联系相关的负责人。
动物伦理申请表填写要求【模板】
动物伦理申请表填写要求1.项目意义及必要性（动物伦理申请重点审查内容）简述研究背景和前期工作基础，动物实验采用方法，以说明项目意义和必要性。
是否可采用低等生物、微生物、细胞、计算机模拟等替代现有试验。
如为重复实验，说明已完成实验结果，重复实验的理由。
2.动物品系数量根据申请需要购买的动物品系数量填写。
如申请2个以上品系动物，请按品系数量填写增补表。
在申请某些转基因品系时，如转基因鼠背景为C57BL/6小鼠，正常对照组需使用C57BL/6小鼠，则动物品系数量应填“2”。
3.品种/品系选择依据（1）填写完整的动物品系品种名称（所有品系均应填写），如ICR小鼠，SD大鼠；（2）申请多个品系的需要列出全部品系；（3）根据动物生物学特性（简述该特性和实验内容的匹配情况）或参照文献（请在附件中列出有助说明选择依据的主要参考文献）说明依据。
4.动物用量确定依据（具体到每组用途及数量）按方案内容，如有一个以上实验则依次分别填写：（1）动物具体分组组别名称（具体剂量可在方案中列出）；（2）每组动物数量；（3）如有预留动物说明预留只数。
累计总数应与申请数量一致。
5.疾病动物模型购买疾病模型动物和自行制备模型动物均应选择“涉及”，并说明动物模型名称。
模型名称应具体。
对于肿瘤模型实验，说明何种肿瘤模型，如小鼠肝癌移植瘤模型，或小鼠肝癌原位移植瘤模型。
6.动物实验类别选择“常规”可在本中心动物设施进行实验，其他如感染性、化学毒性、放射性等可造成环境污染和人员伤害的实验不能进入本中心实验设施进行。
7.动物尸体处理如选择“自行处理”请说明具体处理方法，通常选择“委托动物实验设施所属单位统一处理”，存放时按要求进行登记。
8.是否基因修饰动物选择“是”请说明修饰基因名称及其对动物健康和生活质量的影响。
9.动物信息请在系统中选择。
如系统中没有需要的品系，请联系动物中心添加相应动物信息。
完整动物信息包括生产厂家、动物级别、品种品系、体重或年龄四个要素。
动物实验伦理审查申请书(科研项目开发申报专用)
5、为辅助实验操作而进行饮食和身体限制（附件说明具体操作和目的及如何监控实施过程）
□禁食 □限饲 □禁水 □限水 □器械保定
6、行为学项目（附件说明具体操作等）
□水迷宫 □高架十字迷宫 □穿梭箱 □旷场
□其他项目（请说明）
动物品系
动物等级
□普通级□清洁级□SPF级□无菌动物□悉生动物□其他（请说明）
月龄/体重
动物用量
雄性只，雌性只
动物来源
□采购 供应商生产许可证号
□实验室自繁 实验室所属单位
□赠与 赠与单位和赠与人生产许可证号
动物实验设施
1、设施单位：使用许可证号
2、设施设备类别：□单纯屏障设施 □屏障设施+IVC □普通设施
□其他（请说明）
饲养管理
1、动物到达实验室开始实验前：观察和适应性饲养天
2、实验期间：每笼只；□常规饲养 □特殊饲养（请注明）
实验终点（可多选，按需文字说明）
□动物死亡
□特定临床症状/体征：
□固定时间点：
□特定实验室指标：
□其他：
实验操作（本栏仅供选择操作项目，每项操作均请按提示以附件形式提交详细步骤）
7、心理应激项目（附件说明具体操作及如何监控实施过程等）
□光刺激 □声刺激 □昼夜颠倒 □电击 □制动 □冷刺激 □热刺激 □饮食剥夺 □社交剥夺
□其他项目（请说明）
8、其他操作：请列出操作项目名称，附件逐一说明操作步骤和部位、药物及其用法、针灸穴位及方法、实施频率、次数等
（没有请填“无”）
预期本实验对动物的伤害及其处理预案（没有请填“无”）
动物实验拟开展的地点
实验动物伦理审查申请书填写说明
研究人员简介
• 项目负责人、执行人的姓名、专业 • 扫描“北京市实验动物从业人员岗位证书”
实验概述
• 项目的意义
• 主要内容
动物需求概述
• 动物研究周期： [ ] 半年 [ ] 一年 [ ] 二年 [ ] 其他（具体填写）： • 实验种类： [ ]体外动物研究 [ ]在体动物研究 [ • 种属资料： 品种：
动物福利的考虑
• 动物日常照料 • 观察期的特殊照料：如肢体瘫痪动物
附参考
各种动物一次给药能耐受的最大容量(ml) 各种动物一次给药能耐受的最大容量 动物 小鼠 大鼠 兔 猫 猴 狗 灌胃 皮内注射 0.9 0.1 5.0 0.1 200 0.2 150 0.2 300 0.3 500 0.3 皮下注射 肌肉注射 腹腔注射 静脉注射 1.5 0.2 1.0 0.8 5.0 0.5 2.0 4.0 10 2.0 5.0 10 10 2.0 5.0 10 50 3.0 10 20 100 4.0 __ 100
实验的方法和步骤
一 简述实验设计及动物实验内容： 二 其他内容：
1）保定方法和保定时间 （如保定槽、保定圈、保定套、保定夹、保定台保定庄、保定架、 人员徒手保定、悬带等） 2) 动物识别或编号 （如盒笼标签、涂色、植入芯片、毛色、表型或面孔、项圈、耳标 签、耳穿孔、切口或剪指尖等） 3) 注射或接种 （如非感染性试剂、感染性试剂、佐药、剂量、位点、容量、方法 和时间表） 4) 采血或其它体液等 （容积、频率、采集位点和方法等）
干预预案
一 并发症处理： 二 异常疼痛或紧迫反应： （判断方法如表现震颤、抽搐、反张等）
应用麻醉、止痛、 应用麻醉、止痛、镇静药物阐述 麻醉
• • • • • 所用的麻醉剂, 镇痛药, 镇静药或镇定剂 名称 剂量 给药方法 给药时间
《实验动物福利伦理审查》申请书(二类项目＊专用)
二类项目专用申请书《实验动物福利伦理审查》申请书（二类项目*专用）编号:一、申请人1.基本信息提高检验能力和检验水平而开展的各类研究工作（应急检验除外）。
2.基本要求2. 1根据《xx实验动物从业人员培训考核管理办法》的要求，对从事实验动物饲养和动物实验的人员实行岗位资格认可制度。
2.2根据我院要求，有关人员必须按照相关规定，参加xx组织的相关培训，并考试合格，获得XX实验动物从业人员岗位证书。
2.3来所进修需做动物试验的人员，须持有本省市颁发的实验动物从业人员上岗证明，并在我所实验动物福利伦理审查委员会办公室备案。
如不能提供相关证明者，需接受培训。
具体培训方式和内容由审查委员会视情况而定。
2.4实验动物从业人员应了解相关法律法规及各项规章制度；掌握实验动物学专业基础理论知识以及相关专业知识和专业技能；熟悉实验动物的生物学特性。
2.5实验动物从业人员应善待动物、保护动物，做到科学、合理、人道地使用动物。
严禁虐待动物，杜绝粗暴操作。
2.6从事实验动物饲养和动物实验的工作人员，应定期进行身体检查，并有权享受相应的劳动保护和福利待遇。
如发现患有传染病者，特别是人畜共患病者, 不宜继续从事接触实验动物的工作。
3.授权人员声明3. 1已参加实验动物从业人员上岗培训，考试合格，获得岗位证书（有效期内）。
3.2接受过动物实验技术培训，了解和掌握实验动物生物学特性，饲养管理或实验处置方法，为避免、降低或减少对实验动物造成的伤害、应激和痛苦而需要采取的适宜麻醉、镇痛和镇静等方法，以及动物安乐死方法等。
3.3本项目是必要的重复性动物实验。
3.4遵守中检院实验动物福利伦理审查指导原则规定的所有内容，并接受实验动物福利伦理审查委员会的指导和监督检查。
签字:日期:四、实验动物的麻醉根据实验对动物造成的疼痛、应激或不舒适性进行分类。
如果为3类，需要用科学的判断方法来解释为何实验处置中所致的持续性的疼痛与不适不能应用麻醉、止痛或镇静方法来减轻的理由。
中国科学技术大学实验动物伦理审查申请书
若由实验人员负责，请在此说明其实验动物饲养背景及所受训练；若托管场所非本校所属专业机构，须提供该场所饲养实验动物的资质证明
三、项目研究之目的与本实验使用动物使用数量的必要性
四、请说明实验中所进行动物实验内容、方法、剂量与步骤（含动物固定、投药、注射、麻醉、手术及术后照顾等），并简述使动物痛苦降至最低的方法。
（一）、若动物需长时间固定（超过4小时），请说明所用之器械与方法。
（二）、若对动物投予药物，简述药物名称，投予方式、剂量及频率。
（三）、若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、投药方式与手术后的照顾。
（四）、简述如何使实验中动物痛苦降至最低的方法（例如：使用镇静，或止痛等药物）
五、说明实验结束后动物的处置方式（含复原处置、安乐死及尸体处理方法）
3、实验废弃物与尸体的处理方式。
七、申请人承诺
申请人保证以上所填资料完全属实。保证项目在执行中完全遵守国家科学技术委员会发布的《实验动物管理条例》和卫生部发布的《医学实验动物管理实施细则》以及安徽中医药大学动物使用和管理委员会章程。
课题组负责人签名：
日期：
八、申请人所在单位意见
同意申请！
单位领导：
日期：
六、有无进行危险性实验，如生物危险（含感染性物质、致癌药物）、放射性及化学危险（含毒物）实验。□ 无 □有
如有（一）实验之危险性属于 □生物危险 □放射线 □毒性化学实验
（二）如属生物危险实验，放射线或毒性化学危险实验请说明：
1、进行危险物品实验使用之方法、途径及场所。
2、针对实验人员、实验动物及周边人畜环境所采用的保护措施。
安徽中医药大学实验动物伦理审查申请书
动物伦理申请模板
动物伦理申请模板
动物伦理申请书模板
尊敬的伦理审查委员会：
我们提交这份动物伦理申请书，旨在请求委员会批准我们进行一项涉及动物实验的研究项目。
在此，我们将详细阐述该项目的背景、目的、实验方案以及伦理考虑。
项目名称：XXXX
项目负责人：XXXX
项目简介：
本项目的目的是研究XXXX，通过动物实验来探究XXXX。
实验将涉及XXXX，旨在为XXXX提供科学依据。
实验方案：
1. 实验动物选择：我们将选择XXXX作为实验动物，理由是XXXX。
2. 实验操作：我们将进行XXXX，具体操作包括XXXX。
3. 数据收集与分析：我们将记录实验过程中的各项数据，并进行统计分析，以评估实验结果。
4. 实验结束后，我们将对实验动物进行妥善处理。
伦理考虑：
1. 我们将确保实验动物的福利，采取措施减轻或消除对动物的疼痛和痛苦。
2. 我们将遵循国际公认的动物伦理原则，确保实验的必要性、最小化动物痛苦、科学研究的可靠性和有效性。
3. 在实验过程中，我们将对动物进行定期检查，以确保其健康状况良好。
4. 在实验结束后，我们将对动物进行妥善处理，包括安排合适的安置和医疗护理。
我们请求委员会批准本动物伦理申请，以便我们能够按照上述方案进行实验。
我们将严格遵守委员会的所有指导和建议，确保实验的合法性、人道性和科学性。
此致
敬礼！
申请人：XXXX
联系电话：XXXX
电子邮件：XXXX
日期：XXXX年XX月XX日。
实验动物福利伦理审查申请系统填写说明
实验动物福利伦理审查申请系统填写说明一、申请流程1.实验动物福利伦理审查申请必须至少在实验前3个月在实验动物中心伦理系统中提交。
(/cms/10251)2.审核经过内容初审–专家复审–伦理委员会成员集体表决，审核通过后出具带有公章和批准号的《伦理审批件》，可用于实施动物实验。
如申请目的为申报基金项目，而暂不执行实际动物实验操作，可在专家复审后通过，出具带有电子章的《通知书》，但无伦理批号，不可用于动物实验；在获得基金项目并且计划开展动物实验之前，应向动物福利伦理委员会重新提交伦理申请，以获得《伦理审批件》和伦理批号。
3.如初审或复审未通过，请根据审批专家的要求对实验方案进行修改再次提交。
具体审核流程如下图所示。
二、申请表内容的填写1.申请人与项目基本信息申请类别：伦理审批件的有效期一般为四年，如某些项目超过四年以具体项目年限为准，如伦理审批到期，则选择更新申请重新进入审批通道，审批通过后所获伦理批号和原申请相同。
当选择此项目时，应在空格处填写原申请编号。
项目名称：用科学性语言描述实验课题。
同一项目中能共同申请的动物实验建议尽量合并申请，例如实验设计和操作相同的不同品系、药物的动物实验。
如该申请的动物实验内容是大课题的一部分，请填写本部分动物实验附属的小课题的名称。
联系人、电话、电子邮箱：可与申请者账号信息关联自动填写，无需手动填充，如需修改，可直接删除后重新填写。
其他基本信息须真实全面、不可缺漏和杜撰。
2.动物实验操作人员信息根据实验方案的实际需求填写参与该动物实验全部人员的信息，如有多人可点击○+增加填写栏目。
当动物实验操作人员的职责涉及任何动物实验操作时，如动物保定、麻醉止痛、手术操作、动物给药、安乐死和标本采集等，其必须获得实验动物上岗许可并提供相应编号，否则申请不予通过。
实验人员可以随着实验的持续变化，有所增加或改变，但在变更时须在系统内提交修改申请进行备案。
3.研究目的和必要性以非科学术语描述做什么以及做这个实验的必要性，要写明课题的背景、目的、意义，动物实验的必要性，实验手段、设计逻辑和拟解决的问题。
动物福利伦理审查申请书
受理编号（由受理部门填写）：申请日期：年月日
项目名称：
动物实验项目名称：
项目经费来源:
实验目的和内容概述：
项目负责人:
单位:
职称:
动物实验岗位证书编号:
项目执行人1:
单位:
职称:
动物实验岗位证书编号:
项目执行人2:
单位:
职称:
动物实验岗位证书编号:
项目执行人3:
单位:
职称:
声明人签（章）：年月日
填表说明：
1.申请书一式两份打印填写。
2.项目负责人及执行人均需在声明人签字栏签字。
3.需随申请书递交动物实验伦理审查表（包括电子文档及书面资料）。
（♀只；♂只）
规格：
拟进驻日期：
年月日
拟结束日期：
年月日
动
物
实
验
情
况
（要求写出使用实验动物必要性，实验操作和观察步骤、饲养管理、实验终结标准，实验中可能遇到的动物福利伦理问题，注明减少动物痛苦伤害措施的详细程序和方法，可附页）
声明:我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查，如违反承诺和规定，自愿接受处罚。
动物实验岗位证书编号:
动物实验场所（实验动物使用许可证号）项目名称和审查批准号，如与本次申请审查的项目重复或类同，请说明。
本项目是否与已通过审查的项目相关联？如果有，请填写具体的项目名称与审批号：
使
用
动
物
情
况
来源：
实验动物生产许可证编号：
品种品系：
等级：
数量：只
实验动物伦理审查申请书
申 请 表
编号： 申请日期： 年 月 日
课题名称:
经费来源：
动物实验内容概述:
项目负责人单位
电话:
项目执行人单位
电话:
动物使用情况
动物品系、品种、等级：
平均体重：
数量：（♀） 只；（♂） 只
饲养时间 天
麻醉途径：
麻醉剂名称：
处死方法：麻醉处死
动物残体处理方法：焚烧处理
动物实验开始日期： 年 月 日
结束日期： 年 月日
声明: 我的实验课题项目将自觉接受xx医学院实验动物伦理委员会的监督与审查，并保证符合实验动物伦理原则要求，申报审查的材料客观真实可靠。
项目负责人签（章）：
项目执行人签（章）：年源自月 日申报单位审批意见：负责人签（章）：
年 月 日
伦理委员会审批意见：
xx医学院实验动物伦理委员会
年 月 日
动物实验伦理审查申请书
动物实验伦理审查申请书尊敬的审查委员会：嗨，叔叔阿姨或者哥哥姐姐们，我是一名大学生，今天来跟你们聊聊我要做的动物实验，然后向你们提交这个伦理审查申请书。
我知道动物也是小生命呀，就像我们人类的小伙伴一样。
我做这个动物实验真的不是心血来潮，也不是想伤害小动物。
我是有很重要的学习和研究目的的呢。
我要做的这个动物实验，是为了探究某种药物对小动物生理机能的影响。
我选择的小动物是小老鼠。
你们可别一听小老鼠就觉得讨厌，其实小老鼠可聪明啦，而且它们在科学研究中也发挥了超级大的作用呢。
我会尽我所能去照顾这些小老鼠的。
在实验之前，我会给它们准备最舒适的小窝，就像给它们打造一个温馨的小房子一样。
我还会给它们准备最营养的食物，让它们吃得饱饱的，健健康康的。
我可不想让它们因为环境不好或者吃不饱而受委屈呢。
在实验过程中，我也会特别小心的。
我会尽量减少对它们的伤害，只要能达到实验目的就好。
我不会让它们承受不必要的痛苦的。
如果有小老鼠看起来很不舒服或者很痛苦，我会马上停止实验，先去照顾它。
我把它们当成我的小病人一样对待。
而且实验结束后，我也不会就不管它们了。
我会好好照顾那些参与实验的小老鼠，直到它们完全恢复健康。
如果有小老鼠因为实验不幸去世了，我也会怀着敬意去处理它们的遗体，就像对待一个失去的朋友一样。
我知道动物实验需要遵循很多伦理原则。
我在设计这个实验的时候，就已经查阅了好多资料呢。
我保证我的实验设计是合理的，是在符合伦理要求的前提下进行的。
我不会做那些残忍或者没有意义的实验。
我也知道这个审查很重要，这是对小动物的保护，也是对科学研究的负责。
我希望你们能相信我，给我这个机会去做这个实验。
我会用我的实际行动来证明，我会尊重动物的权益，也会认真地完成我的实验研究的。
最后，再次恳请审查委员会的各位能批准我的动物实验伦理审查申请。
谢谢你们啦，希望你们每天都开开心心的哦。
申请人：[你的名字]日期：[具体日期]。
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一 并发症处理： 二 异常疼痛或紧迫反应：
（判断方法如表现震颤、抽搐、反张等）
应用麻醉、止痛、镇静药物阐述
• 所用的麻醉剂, 镇痛药, 镇静药或镇定剂 • 名称 • 剂量 • 给药方法 • 给药时间
实验结束后动物进行安乐死的方法阐述
• 描述提出的处置方法 • 如使用化学试剂,请说明剂量及给药方法 • 大动物麻醉后处置方法 • 如非推荐的安乐死的方法，请提供必须使用这些方法的理
• 种属资料： 品种： 品系： 等级： 数量： 只（头）
• 饲养场所： （具体填写）
• 实验场所： （具体填写）
应用实验动物理由概述
1）请说明使用实验动物的合理性： 2）请说明选择该动物品种的充分理由 3）请说明选择该动物品系的充分理由 4）请说明实验动物雌雄选择的充分理由 5）请说明选择使用该动物数量的充分理由（注意减少原则、优化方案） 6）请说明该动物模型性状选择的充分理由
实验的方法和步骤
一 简述实验设计及动物实验内容：
二 其他内容：
1）保定方法和保定时间 （如保定槽、保定圈、保定套、保定夹、保定台保定庄、保定架、
人员徒手保定、悬带等） 2) 动物识别或编号
（如盒笼标签、涂色、植入芯片、毛色、表型或面孔、项圈、耳标 签、耳穿孔、切口或剪指尖等） 3) 注射或接种
（如非感染性试剂、感染性试剂、佐药、剂量、位点、容量、方法 和时间表） 4) 采血或其它体液等
0.2
1.0
0.8
5.0
0.5
2.0
4.0
10
2.0
5.0
10
10
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50
3.0
10
20
100
4.0
__
100
研究项目名称
研究人员简介
• 项目负责人、执行人的姓名、专业 • 扫描“北京市实验动物从业人员岗位证书”
• 项目的意义 • 主要内容
实验概述
动物需求概述
• 动物研究周期： [ ] 半年 [ ] 一年 [ ] 二年 [ ] 其他（具体填写）：
• 实验种类： [ ]体外动物研究 [ ]在体动物研究 [ ]繁殖类动物研究
由
动物福利的考虑
• 动物日常照料 • 观察期的特殊照料：如肢体瘫痪动物
附参考
各种动物一次给药能耐受的最大容量(ml)
动物 灌胃 皮内注射
小鼠 0.9 0.1 大鼠 5.0 0.1
兔 200 0.2 猫 150 0.2 猴 300 0.3 狗 500 0.3
皮下注射 肌肉注射 腹腔注射 静脉注射
1.5