病例分析：重症急性胰腺炎患者的病例分析

0.9%氯化钠注射液 100ml
肌肉注射 静脉续滴2/日
奥硝唑氯化钠注射 液0.5g
静脉续滴1/日
用药分析1——抑酶药物的使用
酶抑制药使用——剂量的选择
• 生长抑素
健康人内源性生长抑素在血浆中的浓度很低，一般在175ng/L以下。在静脉注 射给药其半衰期一般大约在1.1分钟至3分钟之间；对于肝脏病人，其半衰期 在1.2分钟至4.8分钟之间；对于慢性肾衰病人，其半衰期大约在2.6分钟至4.9 分钟之间。
初始用药方案
用药目的
药品名称
溶媒
用法
抑制胰液、胃酸分 泌
注射用生长抑素 3000ug
埃索美拉唑钠粉针 40mg
0.9%氯化钠注射液 50ml
0.9%氯化钠注射液 100ml
4.2ml/h静脉泵入 12小时
静脉续滴 2/日
抑制胰酶活性
乌司他丁粉针 20wu
0.9%氯化钠注射液 500ml
静脉续滴1/日
重度AP（SAP）
伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复 的呼吸、循环、肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官）。
治疗
原则：减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持 有效血容量，防治并发症
一般治疗 药物治疗 介入治疗 手术治疗 中医中药
病情简介
患者基本信息
曲某，女，37岁
主诉
上腹痛10小时
增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。
符合上述三项中的2项可诊断。
查体
急性胰腺查呼体吸炎：：，体22温重次：/度分36，脂.6血℃肪压，：肝脉1搏28：/7858m次m/分Hg，
辅助检查
查血淀粉酶测123U/L，血清脂肪酶 982.0U/L，血清天门冬氨酸氨基转移酶 1完14善U相/L关，检血查清：碱血性清乳磷酸酸脱酶氢1酶997U08/UL/，L，血血清清总 胆 1粒甘2脂6红细78油蛋.2.素胞24三白mu百酯a2mm12分测oo54l/5定比l.L/85，L.u108；血3mm5.白1g清.o87/Ll细高m%/Lm密胞；，o度Cl/血1LT脂3，清提.蛋4血直示白1清接：0总9^.胆胰7胆93红腺/m固Lm素及醇，o测胰中l/L定周，性 改变，
保肝
甲磺酸加贝酯粉针 0.3g
丁二磺酸腺苷蛋氨 酸粉针1g
复方二氯醋酸二异 丙胺注射液160mg
5%葡萄糖注射液 250ml
0.9%氯化钠注射液 100ml
0.9%氯化钠注射液 100ml
静脉续滴1/日 静脉续滴1/日 静脉续滴1/日
止痛 抗菌
盐酸布桂嗪注射液 100mg
头孢哌酮钠舒巴坦 钠1.5g
以上剂量，24小时
第一周
逐渐减少上述剂量或采用间隔给药
以上剂量，24小时
第二周
减少剂量或停药
维持或逐渐减少上述剂量
第三周
减少剂量或停药
维持或逐渐减少上述剂量
FOY:加贝酯，FUT：甲磺酸萘莫司他，UTI: 乌司他丁。1 在最初12小时内给予1 天的剂量。2 严重度分级要重复进行，蛋白酶抑制剂的剂量要根据严重度进行减 量或增量。FOY、FUT和UTI在医疗保险中的胰腺炎批准剂量分别是200-600 mg、 10-60 mg和50000-150000 units。而由于重症急性胰腺炎常伴有弥散性血管内 凝血（DIC）和休克，建议使用在这些重症急性胰腺炎并发症中批准的剂量 （FOY、FUT和UTI在重症急性胰腺炎的每日剂量分别为20-39 mg/kg体重/天， 1.44-4.8 mg/kg体重/天，和10000-300000units /天）
减量使用
12岁以下患者禁用
建议3岁以下儿童 不用
B
C
动物试验无致畸性， 慎用
抑制酒精代谢，用 药期间饮酒后可能 出现腹痛、呕吐、 头痛等症状
中性粒细胞减少， 双硫仑反应及黑尿
乙醛脱氢酶无抑制 作用，与酒精无相 互作用
病情进展 10月6日18：59
患者翻身后气促明显，呼吸达30次/分，心率95次/分，白细胞 13.4 *10^9/L，不能排除全身炎症反应综合征，行床旁血液透析治疗。
定义和分级
• 急性胰腺炎：多种病因 造成胰酶激活后所致的 胰腺组织的局部炎症反 应，可伴有其他器官功 能改变。
AP病因
TG ≥11.3mmol/L时极易发
生AP，而当TG
• 常见病因
≤5.65mmol/L时，发生AP的
胆石症、高甘油三酯血症、乙危险醇性减少
• 其它病因
壶腹乳头括约肌功能不良、药物、毒物、高钙血症、血 管炎、先天性、肿瘤性、感染性、自身免疫性疾病、 α-抗胰蛋白酶缺乏、外伤性、 ERCP术后等。
用于急性胰腺炎的治疗，应尽早用药，每小时250ug，静脉滴注，连续用药 72-120小时。
蛋白酶抑制剂在急性胰腺炎治疗中的推荐剂量
轻-中度
重症
FOY
蛋白酶抑制剂
FUT
UTI
FOY+UTI FUT+UTI
初始剂量（最初12小时）
最大剂量1连续静脉输注1天
最大剂量1连续静脉输注1天
至第3天
以上剂量，24小时
用药分析3——低分子肝素钙和阿托伐他汀钙
低分子肝素钙
出血风险
？ 上消化道出
血
阿托伐他汀钙
SERS 横纹肌溶解
磷酸肌酸激酶由 406→64000U/L
升压治疗
• 患者于透析过程中出现血压下降、手脚发冷 • 查体：血压70/42mmHg，呼吸32次/分，心率131次/分 • 暂停连续性血液净化治疗，并予以0.9%氯化钠注射液100ml+盐酸多巴胺注射
一例重症急性胰腺炎患者 的病例分析
主要内容
1
疾病介绍
2
病例分析
3
治疗小结
4
胰腺避免自身消化生理性防护作用
• 消化酶
淀粉酶、脂肪酶→具生物活性
胰蛋白酶原、糜蛋白酶原
磷脂酶原A、激肽酶原
不具生物活性
弹力蛋白酶原
肠激酶（+）
（十二指肠）
胰蛋白酶原 （+）
• 胰蛋白酶抑制物 • 血液循环丰富
Hale Waihona Puke 胰蛋白酶胰腺的解剖
SIRS：符合以下表现中的2项以上可以诊断 体温>38℃或<36℃ 心率>90次/分 呼吸频率>20低次分/分子，肝或素P钙CO20<.43m2mlm皮Hg下注射 1/12小时 WBC<4 × 109/L或>12 × 109/L。 SIRS持续存在阿将托会伐增他加汀发钙生2器0m官g功1/能日衰舌竭下的含风服险。
甲硝唑（第一代） 替硝唑（第二代） 奥硝唑（第三代）
半衰期
7-8h
11.6-13.3h
14h
透过BBB 一般用法 （ivggt) 儿童 妊娠分级 特点
可透过
穿透性较甲硝 唑好
可透过
首剂15mg/kg 维持7.5mg/kg 6~8h/次
首剂15mg/kg 0.8g /日
首剂0.5-1g，然后 每12小时静滴0.5g
现病史：患者缘于2014年10月6日8时许无明显诱因出现上腹痛， 为持续钝痛，不能耐受，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无 畏寒、发热。
既往史AP与的A诊P符断合标的准腹：痛2胰（0管急13支性年架、1置0突月入发行术、E。持RC续P、、剧ES烈T、的胆上总腹管取石术、
痛，常向背部放射2）013年11月行腹腔镜胆囊切除术。 血清淀粉酶或脂2肪0酶14≥年32倍月正因常急上性限胰值腺炎于外院诊治。
液40MG，静脉续滴，以升压。
• 升压治疗后患者血压87/61mmHg，脉搏147次/分， • 红细胞、血浆以及羟乙基纠正贫血、扩容，同时给予埃索美拉唑抑酸治疗
治疗小结
• 1.熟悉急性胰腺炎的发病机制及常见病因 • 2.急性胰腺炎的常规治疗手段及常规治疗药物 • 3.掌握生长抑素、乌司他汀、加贝酯的用法用量 • 4.了解几种抗厌氧菌药物的区别、和选用。
• 不能确定病因者，为特发性。
胆源性胰腺炎发病机制
酒精性胰腺炎发病机制
AP临床表现
腹痛
发热
恶心 呕吐
黄疸
体征
分型
术语 轻度AP(MAP)
定义
无器官功能衰竭及局部或全身并发症。通常在1~2周内恢复， 病死率极低。
中度AP（MSAP） 伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内自行恢复），或伴有 局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。
——2006日本急性胰腺炎早期管
用药分析2——抗菌药的使用
• 主要致病菌为革兰氏阴性杆菌及厌氧菌，抗生素的应用应遵循“降阶 梯”策略。
• 推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+酶抑制剂；三代头孢+抗厌氧菌；喹 诺酮+抗厌氧菌。
• 疗程：7~14天，特殊情况可延长使用时间。注意真菌感染。
抗厌氧菌药物的选用