健康管理方案模板

健康管理方案

一、个人健康档案

（一）基本内容

姓名：性别：男/ 女出生日期：年月日

籍贯：省市（县）

民族：

信仰：

血型：A____B____ O____AB____

文化程度：小学____中学____中专/高中____大学/大专____研究生____

职业：工人____干部____科技____金融____商业____教师____医生____学生____家务____退休____待业____其他

收入（元/月）：〈1000____ 1000—2000____ 2000—3000____ 〉3000____

婚姻：未婚____已婚____离婚____丧偶____

工作单位：单位电话：

住址：住宅电话：

医疗费用负担形式：公费____社会医疗保险____商业医疗保险____自费____其他____

吸烟情况：开始吸烟年龄______岁

平均每天吸烟数量______支/日

吸烟年限______年

吸烟种类香烟____雪茄____烟斗____其他____

复吸经历是____否____

被动吸烟是____否____ 年限____年

饮酒情况：开始饮酒年龄______岁

白酒折合成50度_____两/天啤酒_____毫升/天红酒_____毫升/天

工作：紧张____清闲____

睡眠：充足（6—8小时）____不足____

饮食：三餐不规律常____不吃早饭____常暴饮暴食____嗜咸____嗜甜____嗜油炸食品____嗜辣____嗜素食

运动：每周锻炼次数_____次/周

每次锻炼时间少于30分钟____30—60分钟____60分钟以上____ 锻炼方式跑步____游泳____球类____太极拳____其他____

患病史：高血压____ 确诊时间________年

冠心病____ 确诊时间________年

脑卒中____ 确诊时间________年

糖尿病____ 确诊时间________年

恶性肿瘤____ 确诊时间________年

高血脂症____ 确诊时间________年

肺心病____ 确诊时间________年

慢支____ 确诊时间________年

其他__________ 确诊时间________年

家族史：高血压____ 父亲____母亲____

冠心病____ 父亲____母亲____

脑血管病____ 父亲____母亲____

糖尿病____ 父亲____母亲____

恶性肿瘤____ 父亲____母亲____

其他_______ 父亲____母亲____

药物过敏史：

月经史：

生育史：

手术史：

（二）周期性健康检查记录

（三）预防接种记录

（四）健康问题记录

二、健康危险因素评价

三、健康管理计划实施方案

（一）综合体检方案

（二）系统保健方案

（三）健康教育处方（四）运动处方（五）饮食指导处方