急性肺栓塞溶栓治疗

急性肺栓塞溶栓治疗
河南省新乡市中心医院作者：王志方刘志强
文章号：W109354
2015-9-21 15:30:26
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肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞
肺动脉系统而引起肺循环功能障碍的临床
综合征。

尽管引起肺栓塞的原因有肺血栓栓
塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞
等，但在临床实践中99％以上是肺血栓栓
塞。

在高危肺栓塞患者的治疗中，溶栓能有
效减轻血栓负荷，且简便易行、易于推广，
是高危患者的一线治疗。

溶栓治疗可迅速溶
解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心力衰竭
竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和
复发率。

溶栓治疗能够快速改善肺血流动力
学指标，改善患者早期生存率。

一、急性肺栓塞溶栓的适应证
对于高危急性肺栓塞患者，ESC及AHA/ADA指南一致推荐进行溶栓治疗。

《2014 ESC急性肺栓塞诊断及管理指南》对于中危的肺栓塞患者，并未常规推荐将静脉溶栓作为首选治疗。

近期研究的数据显示，在血流动力学失代偿表现出现前不开始溶栓治疗，实际上是相对安全的。

因此，起始抗凝而对于血流动力学出现失代偿表现患者进行溶栓的策略很可能能够最小化总体风险。

《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》中溶栓的适应证为：
1.2个肺叶以上的大块肺栓塞者。

2.不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者。

3.并发休克和体动脉低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降]者。

4.原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者。

5.有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者。

6.肺血栓量较大及存在肺动脉高压引起右心力衰竭竭患者及肺栓塞伴有下肢深静脉大量血栓的患者。

二、溶栓的禁忌证
《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》中溶栓的禁忌证为：
（一）绝对禁忌证
1. 活动性内出血。

2. 近期自发性颅内出血。

（二）相对禁忌证
1.2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺。

2.2个月内的缺血性中风。

3.10天内的胃肠道出血。

4.15天内的严重创伤。

5.1个月内的神经外科或眼科手术。

6.难于控制的重度高血压(收缩压 >180 mm Hg，舒张压 >110 mm H
g)。

7.近期曾行心肺复苏。

8.血小板计数低于100 ×109/L。

9.妊娠。

10.细菌性心内膜炎。

11.严重肝肾功能不全。

12.糖尿病出血性视网膜病变。

13.出血性疾病。

14.动脉瘤。

15.左心房血栓。

16.年龄>75岁。

三、急性肺栓塞溶栓治疗时机选择
溶栓时间窗：在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得
最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。

国内外指南建议急性肺栓塞的溶栓时间窗为14天以内，因大多数患者肺动脉内血栓并非一次形成，而是肢体静脉反复多次血栓脱落，逐层累积在肺动脉内，因此，溶栓时间应视具体病情而定。

四、临床常用溶栓药物及用法
目前急性肺栓塞溶栓剂有两类，非血栓靶向结合的溶栓剂和血栓靶向结合的溶栓剂。

前者有尿激酶、链激酶，后者主要是重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。

rt-PA主要作用于血栓，对血栓纤维蛋白有高度亲和力与溶解作用，即rt-PA具有选择性溶栓作用，而对血浆中纤维蛋白原无降解作用，故rt-PA有更高的溶栓成功率及更低的出血风险。

负荷量4400 IU/kg，静脉注射10 min，随后以4400 IU/（kg•h）持续静脉滴注12h～24h。

我国建议UK用法为：20000U/（kg•2h）[]静脉滴注。

2.rt-PA 国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗APTE的临床资料，大多数医院采用的方案是rt-PA 50mg～100mg 持续静脉注射2小时治疗，无需负荷量，疗效明确，安全性好，总有效率达91％。

与rt-PA比较结果表明使用100 mg rt-PA输注2小时和输注UK 4400 IU/（k g•12h）或24h相比，尽管UK和rt-PA两种溶栓药物2小时疗效相当，rt-PA能够更快的改善肺动脉造影和血流动力学指标，rt-PA能够更快的溶解血栓，改善血流动力学，减低早期
死亡率，减轻肺动脉内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。

五、溶栓治疗过程中注意事项
1.溶栓前应常规检查血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(A PTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。

2.备血，向家属交待病情，签署知情同意书。

3.使用UK溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。

4.溶栓使用rt-PA时，可在第1小时内泵入50 mg，观察有无不良反应，如无则序贯在第2小时内泵入另外50 mg。

应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。

5.溶栓治疗结束后给予规范的抗凝治疗。

6.溶栓结束后24小时，除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。

六、溶栓疗效观察指标
1.症状减轻，特别是呼吸困难好转。

2.呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。

3.动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。

4.心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或
完全性右束
支传导阻滞、V1 S波挫折，V1～V3 S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。

5.胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。

6.超声心动图表现如室间隔左移减轻，右房右室内径缩小，右室运动功能改善，动脉收缩压下降，三尖瓣反流减轻。

七、疗效评价标准
1.治愈指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、C T肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。

2.显效指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75％。

3.好转指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50％。

4.无效指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。

5.恶化呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。

6.死亡。

八、急性肺栓塞溶栓治疗后的管理
溶栓治疗结束后，应每2h～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或<80 秒)时，开始规范的肝素治疗。

常规使用肝素或低分子量肝素治疗。

使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。

普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。

普通肝素治疗先予2000～5000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继以18 IU/（kg•h）维持。

根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.5倍～2.5倍。

使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。

华法林与肝素并用通常重叠3～5d以上，直到国际标准化比率(INR)达2.0～3.0，即可停用肝素。

但对于原因不明的肺栓塞患者，特别是反复发生深静脉血栓和肺动脉栓塞的患者，应更长时间服用华法林，甚至终身服用。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。