《中国压疮护理指导意见》解读
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
风险评估表
• 使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压
疮预防措施的强度和有效性（A级） • Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是 一种较好的风险预测工具（A级） • Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮 风险因素评估（A级）
二、压疮风险评估
皮肤评估 • 入院24h内应进行系统的全身皮肤评估（B级） • 评估频率应根据首次评估结果及患者的病情而定，1次/48h
疮风险（C级）
二、压疮风险评估
营养评估 • 评估内容：皮肤弹性、颜色、温度、水份、感觉等（D级） • 营养筛查和评估是一个动态的过程，建议1次/3d，直至无 风险，此后1次/周（D级）
二、压疮风险评估
心理社会评估 • 评估和记录患者的心理社会状况，明确压疮预防和管理相 关的影响因素（C级）
焦痂，常伴有潜行和窦道
一、压疮概述
压疮分期
可疑深部组织损伤期
由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损 伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫 色或者血性水疱。与周边组织相比，受 损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏 松、潮湿、皮温增高或降低等情况
一、压疮概述
压疮分期
不可分期
缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创 面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕
色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所
覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦 痂完全清除后才能确定
二、压疮风险评估
压疮危险因素
• 主要原因：压力、剪切力或摩擦力的单独或联合 作用。很多因素与压疮发生有关 • 明确压疮发生的危险因素并给予针对性管理，是 有效预防和治疗压疮的前提
二、压疮风险评估
压疮危险因素
• 危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；
《指导意见》简介
• 集全国各地优秀的造口治疗师编写，同时邀请内外科医生 ，营养师指导 • 2012年编写完毕，2013年完成终审 • 2014年4月中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会年 会上正式颁布 • 参阅了欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）和美国国家压疮专 家咨询组（NPUAP）压疮指南 • 基于临床文献（188篇）检索及循证基础上进行撰写 • 主要针对压疮的概念、评估、预防和治疗所撰写 • 指导意见-指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融 性、是需要完善、提高、有持续改进的空间
一、压疮概述
更新定义的意义 • 明确了主要原因，有助于护士采取预防措施 • 明确了好发部位，有助于护士对好发部位重点预防和观察 • 明确了损伤性质，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题
• 明确了压疮是多因素作用的结果，有助于提示护士综合考
虑压疮的风险因素
一、压疮概述
压疮分期 • Grade 1： 皮肤完整但出现非苍白性发红区 • Grade 2：
知功能障碍患者（B级）
二、压疮风险评估
风险评估表
• 作用：帮助Baidu Nhomakorabea士进行压疮风险判断
• 目的：正确发现有风险的患者→采取有效预防
筛查出无风险患者，避免过度预防，节约资源
• 种类：常用的有Norton（英1962）、Waterlow（英
1985）和Braden(Bergstrom美1987）3种量表
二、压疮风险评估
～1次/周（C级）
• 应注意压疮的好发部位，同时注意评估医疗器械与皮肤接触
的相关部位（C级）
• 评估时应注意的问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、 硬结、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等（D级）
二、压疮风险评估
营养评估 • 用NRS 2002营养风险筛查方法进行营养评估，适用于老年 压疮高危患者（D级） • 住院期间对压疮高危患者进行营养评估，包括临床评估、 体格测量、饮食评估、生化评估（D级） • 在每个卫生保健机构中，营养筛查和营养评估可以发现压
B级
C级
4 病例报道（低质量队列研究）
5 没有分析评价的专家意见
D级
源自牛津证据医学中心制定的证据水平评价标准
一、压疮概述
压疮定义 • 曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡 • 2007年美国国家压疮专家咨询组（NPUAP）将定义更新 为：由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下
组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
很多相关因素与压疮发生发展有关，但其所起的作用有 待进一步验证
一、压疮概述
压疮定义 • 2009年NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联 合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，
通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪
切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压 疮发生有关，但其发生的重要性有待进一步研究
推荐意见等级描述
A级
• • • • • • • •
•
1a 基于多个随机对照试验（RCTs）的系统评价（SR）（具有同质性） 1b 单个RCT研究 1c “全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者 能存活。或在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡） 2a 2b 3a 3b 基于队列研究的SR（具有同质性） 单个队列研究（包括低质量RCT研究：如<80%随访） 基于病例对照研究的SR（具有同质性） 单个病例对照研究
表皮或部分真皮缺损，表现为完整
或开放/破溃的血清性水疱，或浅
表开放的粉红色创面，周围组织无
坏死
一、压疮概述
压疮分期 • Grade 3：
全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但 骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能存 在坏死组织或腐肉、潜行或窦道
Grade 4:
全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌 肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或
主要内容
压疮概述
压疮风险评估
压疮预防 压疮护理
评估工具
前
言
• 压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁
患者生命健康，增加经济压力与医疗负担
• 随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾难事 故增加，压疮发生率增加 • 研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使 压疮发生率下降50%~60% • 对各类人员的教育与培训尤为重要
局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限 ；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并 心脑血管疾病等（B级）
二、压疮风险评估
压疮高危人群
• 识别高危人群有助于医务人员提高对该类人群压
疮预防与治疗的重视程度
• 压疮高危人群：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者
、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认
• 使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压
疮预防措施的强度和有效性（A级） • Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是 一种较好的风险预测工具（A级） • Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮 风险因素评估（A级）
二、压疮风险评估
皮肤评估 • 入院24h内应进行系统的全身皮肤评估（B级） • 评估频率应根据首次评估结果及患者的病情而定，1次/48h
疮风险（C级）
二、压疮风险评估
营养评估 • 评估内容：皮肤弹性、颜色、温度、水份、感觉等（D级） • 营养筛查和评估是一个动态的过程，建议1次/3d，直至无 风险，此后1次/周（D级）
二、压疮风险评估
心理社会评估 • 评估和记录患者的心理社会状况，明确压疮预防和管理相 关的影响因素（C级）
焦痂，常伴有潜行和窦道
一、压疮概述
压疮分期
可疑深部组织损伤期
由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损 伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫 色或者血性水疱。与周边组织相比，受 损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏 松、潮湿、皮温增高或降低等情况
一、压疮概述
压疮分期
不可分期
缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创 面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕
色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所
覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦 痂完全清除后才能确定
二、压疮风险评估
压疮危险因素
• 主要原因：压力、剪切力或摩擦力的单独或联合 作用。很多因素与压疮发生有关 • 明确压疮发生的危险因素并给予针对性管理，是 有效预防和治疗压疮的前提
二、压疮风险评估
压疮危险因素
• 危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；
《指导意见》简介
• 集全国各地优秀的造口治疗师编写，同时邀请内外科医生 ，营养师指导 • 2012年编写完毕，2013年完成终审 • 2014年4月中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会年 会上正式颁布 • 参阅了欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）和美国国家压疮专 家咨询组（NPUAP）压疮指南 • 基于临床文献（188篇）检索及循证基础上进行撰写 • 主要针对压疮的概念、评估、预防和治疗所撰写 • 指导意见-指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融 性、是需要完善、提高、有持续改进的空间
一、压疮概述
更新定义的意义 • 明确了主要原因，有助于护士采取预防措施 • 明确了好发部位，有助于护士对好发部位重点预防和观察 • 明确了损伤性质，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题
• 明确了压疮是多因素作用的结果，有助于提示护士综合考
虑压疮的风险因素
一、压疮概述
压疮分期 • Grade 1： 皮肤完整但出现非苍白性发红区 • Grade 2：
知功能障碍患者（B级）
二、压疮风险评估
风险评估表
• 作用：帮助Baidu Nhomakorabea士进行压疮风险判断
• 目的：正确发现有风险的患者→采取有效预防
筛查出无风险患者，避免过度预防，节约资源
• 种类：常用的有Norton（英1962）、Waterlow（英
1985）和Braden(Bergstrom美1987）3种量表
二、压疮风险评估
～1次/周（C级）
• 应注意压疮的好发部位，同时注意评估医疗器械与皮肤接触
的相关部位（C级）
• 评估时应注意的问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、 硬结、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等（D级）
二、压疮风险评估
营养评估 • 用NRS 2002营养风险筛查方法进行营养评估，适用于老年 压疮高危患者（D级） • 住院期间对压疮高危患者进行营养评估，包括临床评估、 体格测量、饮食评估、生化评估（D级） • 在每个卫生保健机构中，营养筛查和营养评估可以发现压
B级
C级
4 病例报道（低质量队列研究）
5 没有分析评价的专家意见
D级
源自牛津证据医学中心制定的证据水平评价标准
一、压疮概述
压疮定义 • 曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡 • 2007年美国国家压疮专家咨询组（NPUAP）将定义更新 为：由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下
组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
很多相关因素与压疮发生发展有关，但其所起的作用有 待进一步验证
一、压疮概述
压疮定义 • 2009年NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联 合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，
通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪
切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压 疮发生有关，但其发生的重要性有待进一步研究
推荐意见等级描述
A级
• • • • • • • •
•
1a 基于多个随机对照试验（RCTs）的系统评价（SR）（具有同质性） 1b 单个RCT研究 1c “全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者 能存活。或在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡） 2a 2b 3a 3b 基于队列研究的SR（具有同质性） 单个队列研究（包括低质量RCT研究：如<80%随访） 基于病例对照研究的SR（具有同质性） 单个病例对照研究
表皮或部分真皮缺损，表现为完整
或开放/破溃的血清性水疱，或浅
表开放的粉红色创面，周围组织无
坏死
一、压疮概述
压疮分期 • Grade 3：
全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但 骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能存 在坏死组织或腐肉、潜行或窦道
Grade 4:
全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌 肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或
主要内容
压疮概述
压疮风险评估
压疮预防 压疮护理
评估工具
前
言
• 压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁
患者生命健康，增加经济压力与医疗负担
• 随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾难事 故增加，压疮发生率增加 • 研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使 压疮发生率下降50%~60% • 对各类人员的教育与培训尤为重要
局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限 ；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并 心脑血管疾病等（B级）
二、压疮风险评估
压疮高危人群
• 识别高危人群有助于医务人员提高对该类人群压
疮预防与治疗的重视程度
• 压疮高危人群：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者
、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认