急性心包填塞处理预案

【概述】

急性心包填塞是心内直视术后最严重的并发症之一，直接威胁着患者的生命。虽然近年来，体外循环和手术技术大有改进和提高，但心包填塞的发生率仍有3%- 5%。

一?主要原因：

①止血不彻底，本组有10例见到明确出血点，占急性心包填塞病例的52.6%;

②引流不畅或引流管堵塞，本组有4例出现引流不畅，其中1例见血块堵塞了引流管；

③凝血机制紊乱，尤其瓣膜置换术后患者易出现，可能与手术前后使用抗凝剂有关

二?临床表现：血流动力学改变是急性心包填塞诊断的主要根据

①心包纵隔引流量的突然变化，原来存在的显著出血突然终止

②动脉压下降，脉压差缩小，心率进行性加快

③中心静脉压进行性升高

④胸片提示纵膈影增宽或右心缘位置异常

⑤心律失常

⑥心电图电压降低

⑦尿量减少

⑧四肢末梢循环差

【目的】根据临床症状尽早判断急性心包填塞，促进疾病的良好转归

【适用范围】心脏术后、心脏外伤、心脏肿瘤、心包炎

【应急处理措施】

急性心包填塞与心源性低心排的治疗原则有着本质区别，急性心包填塞一经确诊，应立即行心包探查清

除心包积血和血块，这是急性心包填塞的首选治疗方法

一、建立2 —3条静脉通道，迅速补充血容量，一条输入血管活性药物，一条快速输入液体，一条输血,并根据血压，中心静脉测压、尿量随时调节滴速，

二、密切观察生命体征变化，每15分钟测量血压、脉搏、呼吸一次.

三、改善呼吸功能：及时充分吸氧，予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4?6L/min，绝对卧位，保持呼吸道通畅，迅速处理呼吸道阻塞，吸净呼吸道分泌物，呼吸困难者立即行气管插管术，以挽救病人生命?

四、出现呼吸急促者，立即在床边局麻下行胸腔闭式引流术，以观察出血量、颜色、性质或根据病情行心包穿刺，解除心包填塞，控制出血，并按医嘱使用止血剂，加压输血

五、病情危重者紧急手术止血?对紧急手术者，立即作好采血、配血、备皮、药物试验等术前准备

六、在送入手术室途中应有医生，护士护送，确保氧气的供给和输液、输血的通畅，并与手术室护士详细交班,确保安全?

【注意事项】

当心脏术后出现下列情况时要想到急性心包填塞的可能，做到减少误诊和及时确诊：

（1）患者血压进行性下降，脉压差逐渐减小，心率却进行性加快；

（2）中心静脉压逐渐升高，尿量减少；

（3）心包引流量短期内由多急剧减少或停止，而低心排量症状加重；

（4）引流量过少或引流管内血块附着或堵塞伴有低心排出量表现；

（5）不明原因的心跳骤停。

（6）特别注意:引流量增多，连续3h>200ml/h、小儿>5ml/kg或24h引流量超过120ml ；

（7）特别注意：中心静脉压升高》25cmH 2 0,颈静脉怒张、动脉压下降、脉压差小、心音遥远；

（8）特别注意：引流量由多而突然减少，中心静脉压反而升高，挤管时有血块挤出时。

（9）特别注意：清醒患者出现精神萎靡，或烦躁不安以及不明原因全身出冷汗也要想到心包填塞的可能。【应急处理流程】

急性心包填塞的应急预案

【典型病例】

」.病历特点：

中年男性，46岁。胸背突发剧痛7小时,查体：左侧血压143/45mmHg右侧血压135/42mmHg心前区无

隆起，未见心尖搏动；未触及心尖搏动，心前区无震颤，无心包摩擦感；相对浊音界未见异常，左锁骨中线距

正中线约8.0cm:心率68次/分,心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无大血管枪击音、Duroziez二重杂音、水冲脉、毛细血管搏动征、脉搏短绌、奇脉、交替脉,左侧足背动脉搏动差，右侧可触

及足背动脉搏动。

二. 辅助检查：

1）（心电图房山区医院）：窦缓，不排除前壁心梗。

2）急诊主动脉CT提示主动脉夹层，Debakey I型。

3）超声心动图显示升主动脉夹层，主动脉瓣微量返流，左心室壁增厚至14mm收缩功能正常，各

房室腔大小正常，左室后壁少量心包积液。

4）CTA显示升主动脉和弓降部内膜破口，右冠状动脉已受累，无心绞痛，心肌酶正常，心电监护无心律失常。

三. 手术名称：急诊全麻、深低温停循环下行升主动脉+半弓替换（备全弓置换+降主动脉内支架植入术）。

四. 术后病情记录：

（1）术后由监护室转入病区，患者精神食欲较差，咳嗽痰多，

（2）发热最高38.5 度血压high100mmHg;血压Low60mmHg;

（3）复查胸片提示心影稍增大。超声心动图提示大量心包积液。

（4）患者诉乏力，发热，最高38.6度。查体：出入平衡，血压high98mmHg;血压Low68mmHg双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦柔软，无压痛、反跳

痛。复查心脏超声提示心包积液仍大量。

（5）患者下午诉乏力较前明显加重，颈静脉怒张、动脉压下降、脉压差小，血压high80mmHg;血压Low68mmHg 向主任汇报病情，主任指示给予急诊心包开窗心包置管引流术。遂在手术室于局麻下行心包开窗置管引流

术。大量血性心包积液溢出，共引流出血性心包积液1100ml，于切口旁开2cm置入心包腔26mm引流管接水封瓶。

【护理要点分析】

1. 术后严格限制液体摄入，保持出入平衡

2. 严格按照等级护理巡视患者

3. 发现病情变化，及时汇报医生。

4. 精神食欲差，乏力，需家属陪伴，可能出现头晕乏力，避免摔伤。

5. 严格监测PT值，发药前请医生查看结果。

6. 患者术后长时间高烧，应及时汇报医生，及时给予处理。

7. 做好生活护理，及时更换床单为及病号服。

8. 做好患者的心里护理，告诉患者术后要循序渐进，很快就会康复。

9. 饮食护理：要求患者进食高蛋白高营养饮食。

10. 患者术后生命体征的监测尤其重要。

11. 胸腔闭式引流术，观察出血量、颜色、性质严格记录引流量，保持引流管路通畅，管路固定好，避免牵拉引起管路脱出。

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