颈肩腰腿痛防治(新)

颈肩腰腿痛防治
绵竹市汉旺人民医院 中医康复副主任医师
龙忠国
颈肩腰腿痛

>80%人群患过颈肩腰腿痛
治疗费用>500亿美元/全球/年
严重影响健康和劳动生产力
概
论
一、临床解剖：
生理弧度
脊柱连接
椎间盘结构
脊髓解剖
脊柱发育过程
新生儿
4岁
20 岁
概 论
二、分类：
脊柱骨折 软组织劳损 椎管占位 内脏疾病
关节突关节方向呈450矢状位

L2以下为马尾神经
椎间盘压力载荷
腰椎间盘压力

坐位> 站立> 卧位
腰椎间盘突出危险性
屈曲>中立>伸展
（三）椎体骨软骨病
腰椎间盘突出症
一、定义及好发部位： L4、5及L5-S1 二、病因： 退变，损伤，遗传等
椎间盘
7 ys 70 ys
腰椎间盘突出症
三、好发人群:
C5 神 经 根
C6 神 经 根
C7 神 经 根
C8神经根
T1神经根
颈椎病
三、影像学检查：X线
1 颈椎生理弯曲消失或反曲
2 椎间隙狭窄、椎体退行性变 3 椎间关节松动（动力位片） 4 椎管/椎体矢状径<0.75
颈椎病
三、影像学检查：CT、MRI线
1 颈椎体增生、椎间盘突出
2 后纵韧带骨化（OPLL） 3 颈椎管狭窄 4 黄韧带肥厚、颈脊髓变性
腰 神 经 受 损
4
腰 神 经 受 损
5
骶 神 经 受 损
1
六、特殊检查：
Ｘ线检查，CT及ＭＲＩ检查，椎管造影，
椎间盘造影检查
X线正侧位片
CT片
MRI片
腰椎管造影
R
腰椎间盘造影
腰椎间盘造影CT
临床分型
按椎间盘突出程度
1 膨隆型 2 突出型 3 脱出(垂)型 4 经骨突出型
膨隆型
鉴别诊断

与腰痛为主疾病鉴别：
腰肌劳损、棘上韧带损伤、腰椎退变

与坐骨神经痛疾病鉴别：
梨状肌综合症、盆腔疾病
鉴别诊断

与腰痛伴坐骨神经痛疾病鉴别： 1、神经根与马尾肿瘤： 神经鞘膜瘤、脑室管膜瘤等 2、椎管狭窄症： 二者常合并存在
治 疗
1、非手术治疗： 卧硬板床休息， 骨盆牵引，理疗推拿， 硬膜外腔激素注射， 髓核化学溶解法
硬膜外注射
关节突注射
各论 一、颈部疼痛
颈椎解剖
1、颈椎的组成：7个椎体，6个椎间盘 2、颈椎的连接： 关节连接：椎间关节、钩椎关节、关节
突关节
韧带连接：前、后纵及项韧带 3、颈神经组成：颈丛（C1-4，膈神 经）、臂丛（C5-T1） 4、交感神经节：颈上、中、下神经节
颈椎病
1 颈椎退行性改变
2 相邻神经（脊髓、神经根、交感神经）及血管（椎 动脉、 脊髓前动脉）压迫
手术方式

前路手术：
1 经腹腔腰椎间盘切除术
2 腹膜外腰椎间盘切除术
手术方式
重建手术：
A 人工髓核置换术 B 全人工椎间盘置换术
后路手术方法
显 露
摘除髓核
开窗法
半椎板切除法
全椎板切除法
R
各论 三、腰腿疼痛
（四）退行性膝关节炎
退行性膝关节炎
一、概述
退行性膝关节炎又称增生性膝关节炎、肥大性关节炎、老 年性关节炎。
颈椎病分型

颈椎病临床分型：
颈型颈椎病 Cervical Spondylopathy 神经根型 脊髓型
Cervical Spondylotic Radiculopathy Cervical Spondylotic Myelopathy
*椎动脉型 Cervical Spondylotic Arteriopathy *交感神经型 Cervical Spondylotic Sympathy 混合型
全椎板切除术
双开门成形术
颈椎病手术治疗

手术后处理： 1 颈围领固定制动
2 常规应用抗菌素
3 激素及脱水剂应用
4 鼓励咳痰及深呼吸
5 功能锻炼： 被动活动肢体
尽早下地行走
6 定期门诊随访
颈椎病预防

防止长期低头工作 定时改变头颈部体位 不能高枕无忧
各论 二、肩部疼痛
肩周炎
一、临床解剖：
功能锻炼
各论 三、腰腿疼痛
（一）腰 肌 劳 损
一、病因病理：
急性损伤遗留
长期慢性劳损
腰肌劳损
二、临床表现： 慢性腰痛
固定压痛点
腰肌劳损
三、治疗原则： 1、局部制动 2、理疗按摩 3、局部注射激素 4、口服非甾体类抗炎药 5、注意预防及复发
腰肌劳损
不良姿势
正确姿势
腰肌劳损
不良姿势
正确姿势
起床
临床上以中老年人发病多见，特别是50~60岁的老年人， 女性多于男性。
二、解剖生理
膝关节是人体中最大而且结构最复杂的一个关节，其位 臵表浅，负重大，活动量大，其结构复杂且不稳定，特别 是在活动过程中由于关节不稳，容易引起损伤。膝关节也 是骨质增生的好发部位之一。膝关节的结构由骨关节面、 肌肉、韧带以及关节腔内容物等组成，其功能活动为机械 运动的过程。
手术指征
腰椎间盘突
出合并不稳
手术指征
腰椎间盘突出
合并腰椎滑脱
手术方式

后路椎间盘摘除手术 前路椎间盘摘除手术 椎间盘摘除重建手术
手术方式
后路手术（经典手术）：
A 开窗法
B 半椎板切除法
C 全椎板切除法
手术方式
后路手术（微创手术） ：
A 显微腰椎间盘切除术（MLD） B 椎间盘镜微创手术（MED） C 经皮椎间盘髓核摘除术（PLD） D 经皮椎间盘髓核激光气化术（PLDD）
（Calve病）
二、继发性骨骺骨软骨病
（Scheuermann病，青年圆背）
椎体骨软骨病
椎体骨软骨病
椎体骨软骨病
腰椎解
剖
１、腰椎组成 2、生理弧度 3、脊柱连接 4、椎间盘结构 5、脊髓解剖
腰椎的连接
黄韧带 椎间盘 棘间韧带
横突
前纵韧带
腰椎解剖特点

腰椎存在生理前凸及腰骶角


腰椎横突3长、4小、5短
治 疗
2、手术治疗： 开放手术 微创手术 椎间盘镜
手术指征

腰椎间盘突出症病史超
过半年（3月），正规 保守治疗无效
手术指征

首次剧烈发作，强迫体位或跪位
手术指征

出现马尾神经综合症
手术指征

虽保守治疗有效，但短期反复发作
手术指征

椎管造影、CT或MRI
证实为全椎间盘突出
手术指征

腰椎间盘突出合并有椎管狭窄
七、治疗 （一）治疗原则：疏筋通络、活血止痛、滑利关节。 （二）取穴及部位：内外膝眼、梁丘、血海、阴陵泉、 阳陵泉、犊鼻、足三里、委中、承山、太溪及患膝髌 周围部位。
（三）主要手法：滚法、按揉法、弹拨法、摇法。
（四）操作方法： 1.患者仰卧位，医者先以点法点按以上穴位，
后以滚法、按揉法、拿捏法作用于大腿股四头 肌 及膝髌周围，直至局部发热为度。
1 应用前入路还是后入路？
2 是否需要植骨融合？ 3 是否应用内固定？
颈椎病

脊髓型颈椎病前路手术指征：
1 病变一般<3个节段 2 不合并严重颈椎管狭窄 3 不合并连续型OPLL
4 全身情况许可
颈椎病手术治疗

手术前检查：
1 骨科常规检查、血气分析、肺功能 2 颈椎正侧位、斜位及动力位摄片 3 颈椎MRI或CT检查 4 特殊检查：EMG、椎动脉血流图
五、检查 （一）X线检查：正位片显示关节间隙变窄，关 节边缘硬化，有不同程度的骨赘形成。侧位片 可见股骨内侧髁和外侧髁粗糙，胫骨髁间棘变 尖，呈象牙状，胫股关节面模糊，髌股关节面 变窄，髌骨边缘骨质增生及髌韧带钙化。
（二）实验室检查：血、尿常规化验均正常， 血沉正常，抗“O”及类风湿因子阴性，关节液 为非炎性。
突出型
脱垂型
临床分型

按椎间盘突出部位
1 中央型
2 后外侧型
3 极外侧型
中央型
外侧型
极外侧型
临床分型
按纤维环完整程度 1 包容型 2 非包容型
包容型
非包容型
诊断标准
1、腰腿痛，典型坐骨神经放射痛 2、按神经分布区感觉减退
3、直腿抬高试验及加强试验阳性
4、按神经支配区肌无力，反射减弱
5、与临床一致影像学所见（椎管造影、CT或 MRI检查）
六、治疗原则：
保守治疗（脊髓型颈椎病除外）：
枕颈牵引，颈围固定
推拿理疗，药物治疗
颈部固定器具
枕颌带牵引
手术治疗：
前入路手术 前侧方入路 后入路手术 前后联合入路
颈椎病

外科治疗必须明确问题：
1 是不是颈椎病？
2 何种类型颈椎病？
3 有无手术指征？ 4 有无合并症？
颈椎病

手术前治疗必须明确问题：
颈椎病手术治疗

手术前准备：
1 2周内禁止吸烟 2 2周前停服非甾体类消炎药 3 气管推移训练 4 深呼吸、咳嗽训练
5 床上大小便训练
颈椎病手术治疗
颈椎病手术治疗
颈椎病手术治疗
颈椎病手术治疗

颈椎后路手术适应症： 1 病变一般>3个节段 2 合并严重颈椎管狭窄 3 合并连续型OPLL 4 术前颈椎生理弧度存在
起立
下车
腰背肌训练
各论 三、腰腿疼痛
（二）棘上韧带损伤
一、临床解剖：
胸段棘上韧带最薄弱
棘上韧带损伤
二、病因病理
棘上韧带损伤
三、临床表现： 胸背痛 压痛点
棘上韧带损伤
四、治疗原则 1、局部注射激素
2、口服非甾体类抗炎药
3、重在预防
各论 三、腰腿疼痛
（三）椎体骨软骨病
一、原发性骨骺骨软骨病
概 论
三、病因： 损伤 炎症 退变 发育 肿瘤
概
论
四、临床特点：
长期疼痛，无明显外伤史 特定部位压痛点或包块 无炎症表现 有相关过度活动史
特定职业与工种
概
论
五、治疗原则：
1、非手术治疗：局部制动 理疗按摩 局部注射激素 口服非甾体类抗炎药 2、手术治疗
支 具 固 定
骨盆牵引
推 拿 按 摩
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点： 1.中老年女性患者多见，发病高峰在50~60岁。 2.有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限。
3. 有以下典型体征：膝关节周围压痛，关节活动弹响及 摩擦音，关节孪缩或股四头肌萎缩。X线显示关节间隙变 窄，髁间棘变尖，髌骨边缘骨质增生，胫股关节面模糊 及韧带钙化。
（二）鉴别诊断： 应排除风湿及类风湿性关节炎、膝关节严重创伤如 骨折、半月板损伤、十字韧带或侧副韧带损伤等， 下肢畸形如膝内外翻及关节感染化脓性关节炎、关 节结核等。
2.患者仍仰卧位，医者站在患膝外侧，用双拇指将 髌骨向内推挤，同时垂直按压髌骨边缘压痛点， 力量由轻逐渐加重。后用单手掌根部按揉髌骨下 缘，反复多次。
>40岁, 伏案工作者
体育工作者，Baidu Nhomakorabea体力劳动
驾驶员、缺乏体育煅炼
腰椎间盘突出症
四、症 状：
腰痛或／和坐骨神经痛： （化学刺激、机械压迫、缺血） 马尾综合症（巨大、中央型）
腰椎间盘突出症
五、体 征：
腰椎侧弯，活动受限，椎旁压痛点 直腿抬高试验与加强试验（＋） 神经系统检查：感觉异常 肌力下降 反射异常
颈椎病
四、特殊检查： 1 肌电图：神经根损害
2 椎动脉血流图：左右不对称、波幅明显
下降
五．鉴别诊断：
神经根型颈椎病：肩周炎，腕管综合症，胸廓出口综合症， 脊髓型颈椎病：颈椎肿瘤，肌萎缩型侧束硬化症， ＯＰＬＬ 交感神经型及椎动脉型颈椎病：美尼尔综合症，内耳与前庭疾 病，冠心病，脑动脉供血不足。
Mixed Cervical Spondylopathy
颈椎病
一、病史与症状：
1 中年以上
2 慢性颈部疼痛伴肩臂麻木
3 下肢无力、腿软与颤抖 4 头晕、耳鸣、视雾与悴倒
颈椎病
二、体格检查：
1 颈丛、臂丛神经根受压症 2 慢性颈脊髓受压症 3 椎动脉、脊髓前动脉受压症 4 颈交感神经损害症状
体 神 经 皮 节 支 配 图
四、临床表现
本病患者主要表现为发病缓慢，多见于中老年 肥胖女性，往往有劳损史；膝关节活动时疼痛， 其特点是初起疼痛为发作性，后为持续性，劳累 后加重，上下楼梯时疼痛明显；
膝关节活动受限，跑跳跪蹲时尤为明显，甚则跛 行，但无强直；关节活动时可有弹响摩擦音，部分患 者可出现关节肿胀，股四头肌萎缩；膝关节周围有压 痛，活动髌骨时关节有疼痛感。 个别患者可出现膝内翻或膝外翻；关节内有游离 体时可在行走时突然出现交锁现象，稍活动后又可消 失。
骨骼
关节
肌肉
肌腱
滑囊
肩周炎
二、病因： 1、肩部原因：急慢性损伤 2、肩外因素：慢性疾病
肩周炎
三、病理： 肌肉与肌腱 滑囊及关节囊
肩周炎
四、临床表现： 1、症状：疼痛、活动受限 2、体征：压痛点、肌肉萎缩、活动障碍
肩周炎
五、影像检查
肩周炎
六、鉴别诊断： 神经根型颈椎病 肩部肿瘤 七、治疗原则： 理疗、痛点封闭
膝关节是由股骨下端与胫骨上端及髌骨组成，膝关节 面上附着关节软骨，软骨表面十分光滑，有防止摩擦的作 用。
三、病因病机 一般认为与年龄、性别、职业、机体代谢及损 伤有关，尤其与膝关节的机械运动关系密切。 另一原因是由于中老年人的内分泌系统功能减 弱，骨性关节系统随之逐渐衰退。
中医则认为产生本病的原因，一是因慢性劳 损、受寒或轻微外伤，二是由于年老体弱，肝肾 亏虚，气血不足致使筋骨失养，日久则使关节发 生退变及骨质增生而发生本病。