归档病案装订顺序 - 360文档中心

出院后病案装订顺序

出院后病案装订顺序
1.住院病案首页
2.死亡报告单
3.出院记录或死亡记录
4.住院病历
5.首次病程记录
6.入院后72小时谈话录
7.病程记录（顺序在首次病程记录之后）
8.术前讨论记录
9.手术同意书
10.麻醉同意书
11.麻醉记录书
12.手术护理单
13.植入医疗器械登记表
14.手术记录
15.术后首次病程记录
16.术后病程记录
17.会诊单
18.告知书
19.入院知情同意书（危重病人通知单及重点病人报告单贴在背面）
20.行风建设书
21.输血同意书
22.各种穿刺同意书
23.入院护理评估单
24.护理记录
25.危重患者护理记录
26.实验室检查报告单
27.特殊检查报告单（请按日期先后顺序排列）
28.长期医嘱单
29.临时医嘱单（白蛋白审批单贴在背面）
30.贵重自费物品、材料病人认可表
31.城镇职工药品审批单
32.体温单
33.门诊病历（死亡）
34.其他。

归档文件的修整与装订

归档文件的修整与装订归档文件的修整与装订修整文件为保证档案能够长期保存和有效地提供利用，装订前必须对不符合要求的归地件材料进行必要的修整。

文件修整一般包括对破损文件进行修裱，对字迹模糊或油变的文件进行复制，去除文件上易生锈的金属物，对过大的文件进行折叠等。

(1)修裱破损文件。

修裱是指使用黏合剂和选定的纸张对破损文件进行“修补”或“托裱”，以恢复文件的原有面貌，增加强度，延长寿命。

其中，修补主要针对一些有孔洞、残缺或折叠外已被磨损的文件，包括补缺和托补；托裱则是指在文件的一面或两面托上一张纸以加固文件。

需要注意的是，修桃工作主要针对有重要保存价值的归档文件，无须移交进馆的档案一般保持原貌即可。

(2)复制字迹模糊或易褪变的文件。

档案字迹材料的耐久性是关系到档案寿命长短的重要因素。

档案字迹材料发生褪变，如褪色、扩散等而变得模糊不清时，就会影响档案的利用。

对字迹模糊或易褪变的文件，包括纯蓝墨水、红墨水、复写纸、圆珠笔、印台油、铅笔等字迹材料制成的文件材料以及传真件等，一般可采用复印的方式进行复制。

但复制文件本身也存在耐久性方面的问题，如易粘连等，需要采取一定的措施加以防范。

为减少复印件粘连的概率，复印时愚粉浓度不宜太大，颜色不宜太深，并且最好采用单面复印。

(3)折叠超大纸张文件。

目前公文用纸幅面已基本统一为国际标准A4型，但实际工作中，报表、图样等纸张幅面常常会大于A4规格。

由于档案盒尺寸是按照A4型纸张的大小设计的，为方便将来文件装盒，就需要对超大型大纸张如报表、图样等文件加以折叠。

折叠的操作要求比较简单，但要注意尽量减少折叠次数，同时，折痕应尽量位于文件、图表字迹之外。

(4)托裱小于A4幅面文件。

对于文件用纸小于A4幅面，如介绍信等，不便装订时，可以进行必要的托裱，但原来已装订成册的或单独能作为一件的除外。

托裱要使用宣纸或白纸，不能用废纸；要托为平面单页，不能重叠。

(5)去除易生锈的金属物。

文件制作时普遍使用的装订用品，如订书钉、曲别针、大头针等金属物，易被空气氧化和腐蚀，使文件纸张受到损害。

病案管理制度(7篇)

病案管理制度一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。

有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

四、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

五、病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后____至____小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存____年，住院病历至少保存____年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

归档病历整理顺序教学文案

归档病历整理顺序归档病历整理顺序一、住院病案首页、附页二、入院卡、死亡医学证明（粘贴于附页后）三、出院证、出院记录、出院指导四、入院记录、住院病程记录、病情评估记录（入院）、病情评估记录（出院）、病危通知书五、各种沟通记录、告知书、同意书、通知书、委托书六、输血评估七、手术及麻醉记录、表单（专指手术病人，详见附表1）八、待产记录、产程记录（专指产科病人）九、会诊记录单十、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录（详见附表2）十一、临床路径表单（包括医、护路径表单）十二、医嘱单：长期医嘱、临时医嘱十三、护理方面的表单入院患者护理评估表、护理记录单、护理计划单等十四、体温单（按页数顺序排列）十五、新生儿住院记录（专指产科）十六、住院患者擅自离院事项告知书、自动出院告知书等各种证明（转诊单（转诊治疗审批表）含外院有关病情资料及本院上次住院资料）死亡病人的门诊病历（由患者家属保管的可无）六、手术及麻醉记录、表单（包括介入手术表单）有手术操作的则按下列顺序排列：1.手术前：⑴手术风险评估记录表⑵手术知情同意书、沟通记录、签字书等2.麻醉中：附录一：麻醉术前访视及风险评估记录单附录二：麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书附录三：麻醉记录附录四：手术安全核查表附录五：术后随访记录单附录六：术后镇痛治疗记录单附录七：麻醉复苏室记录单⑶手术后术中医嘱单手术室护理记录单手术记录九、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录⑴辅助检查报告a. 各类检查表、报告单（如、X线、CR、CT、心电、B超、MR、ECT、视野、听力、动态心电图、24小时血压等）b 病理检查报告单c.化验报告单常规化验报告单（血、尿、便常规）特殊化验报告单（生化、免疫和细菌培养等）⑵专科检查表及记录（如神经内科的各项检查表、糖尿病、心力衰竭等）。

病历归档顺序

病历归档【2 】次序
1.住院病案首页
2.入院通知书
3.出院记载
4.逝世亡记载
5.病程记载（初次病程录.术前小结.术后初次病程录.术后病程录）
6.术前评论辩论记载
7.手术赞成书
8.麻醉赞成书
9.麻醉术前访视记载.术后访视记载.全麻麻醉评分表
10.手术风险评估
11.手术安全核查记载
12.手术护理记载（次序.包含手术盘点记载）
13.麻醉记载
14.手术记载
15.逝世亡病例评论辩论记载
16.输血治疗知情赞成书
17.特别检讨（特别治疗）赞成书
18.会诊记载
19.病危（重）通知书
20.病理材料
21.帮助检讨报告单（一般.特别）（次序）
22.医学影像检讨材料
23.体温单（次序）
24.医嘱单（长期医嘱单.暂时医嘱单）（次序）
25.医患沟通记载
26.病人外出告假单
27.病人主动出院或转院赞成书
28.病重（病危）患者护理记载.住院患者护理记载
29.入院告诉书
30.运用破坏性束缚的告诉书
31.入院护理评估记载单
32.ADL评估单
33.压疮风险评估单(摔倒.坠床风险评估单）
34.管道滑脱安全身分评估单
35.健康教导评价单
36.病院沾染产生率查询拜访表
37.护理文书质量评分表
38.住院病历质量评定表
39.逝世亡病人门诊病历。

病案应当按照以下顺序装订保存

亲：归档病案请按以下顺序排列上交！住院病案首页、入院记录、病程记录、入院宣教（或住院告知书）、住院病人风险评估表、手术病人风险评估表（手术）、医患沟通、授权委托书、术前讨论记录、常规医疗同意书、产科知情同意书、术前小结、产科手术知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录（手术）、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单(长期、临时)、病重（病危）患者护理记录：产科病人护理计划、产科护理记录首页、护理记录、待产记录、产程进展图、分娩记录（产时记录）（顺产）、分娩后胎盘处理同意书、婴儿印鉴单、新生儿入室交接记录、新生儿母婴同室记录、新生儿二十四小时临护记录、母乳喂养责任制护理登记表、疾病筛查同意书、新生儿体温单、医嘱单（长期、临时）院内感染调查表、抗菌药物临床分级管理登记表、护理文书质量评分表、出院病历质量评定标准亲：住院病例请按以下排序体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

产科病人护理计划、产科护理记录首页、护理记录、待产记录、产程进展图、分娩记录（顺产）、分娩后胎盘处理同意书、婴儿印鉴单、新生儿入室交接记录、新生儿母婴同室记录、新生儿二十四小时临护记录、母乳喂养责任制护理登记表、疾病筛查同意书、新生儿体温单、医嘱单（长期、临时）院内感染调查表、抗菌药物临床分级管理登记表、护理文书质量评分表、出院病历质量评定标准（其他排序请参照归档病例）。

病案的收集、整理、首页录入、归档与保管,病历的收集、整理、首页录入、归档与保管

病案的收集、整理、首页录入、归档与保管(一)病案收集病历的收集：病历在患者出院后，由科室护士长或质控员负责集中，统一保存与管理。

病案管理人员应在患者出院后48小时之内将出院病历收回，出院病历的收集应根据各病房出院患者的登记情况进行清点、核对、签收。

对个别未能按时收回的病历应有记载，并在短时间内收回。

（二）病案整理1、建立了住院病历编号制度，实行一号制管理。

病案管理人员在整理出院病案时将收集的病案资料逐页检查，核对患者姓名、病案号，避免重号、漏号等。

2、检查病案资料时，要求病案填写完整、准确、项目无遗漏、页码标注正确，发现记录不全或书写有误，应及时通知有关人员完善。

3、纸张若有破损或脱落者，应随时予以修复。

4、按照整理要求，核查出院病案内容排列顺序并做好装订工作。

出院病案排序正确率大于95％。

(三)病案首页填写要求1、病案首页必须填写的个人项目有：患者姓名、年龄、身份证号、户口所在地、工作单位及住址、电话号码及医疗保险等信息。

2、病案首页中医疗信息部分要求填写准确、及时、完整。

如诊断名称、手术操作名称、出院情况、损伤、中毒的外部因素、血型、输血量及各项统计指标等。

3、认真检查首页缺项，及时追补未填项目，确保病案首页标准化、程序化、规范化管理。

(四)病案的归档1、病案的编号：我院自2013年度开始采用了年度+加序号的编号方式。

2、病案的排列方式：排列方式采用横立式。

3、病案的排列次序：排列次序有“序号”排列(按病案号大小顺序排列)和“尾号”排列法。

4、病案归档上架的时间：经编号录入首页信息后上架。

5、病案归档上架前要求：归档病历上架前必须对照登记表认真清点、核对。

(五)病案供应1、病案除了提供患者医疗或教学使用外，其他任何人不得借出病案科(包括科研病案的查阅)。

2、凡借出的病案都要有登记，表明病案的去向。

3、所有借出的病案必须7天内归还，特殊情况报病案室备案。

(六)病案的保管条件与要求保管是指对病案入库的管理，保管好病案要有好的物质条件。

病案管理规范

病案管理规范一、住院病案管理规范1．病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅2. 住院病案在各临床科室的收集和管理2.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。

2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：2.2.1 体温单；（按日期先后到排）2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排)2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排)2.2.4 入院病历；2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；2.2.6 病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）；2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；2.2.10 超声检查报告单；2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；2.2.12 心电图报告单；2.2.13 病理检查报告单；2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；2.2.15 病案首页；2.2.16 住院证；2.2.17 门诊病历；2.2.18 其他（如外院检查报告单）；3．新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。

4．住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。

所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。

病案管理

病案室工作制度一、负责全院病案（住院）的收集整理和保管工作，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料。

二、住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，编码、电脑首页录入、装袋上架存档。

三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务科批准方可进行。

四、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务科批准给予复印。

五、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还，对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

院外医疗单位一般不予外借，必要时须持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。

六、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

七、住院病案应保存30年以上。

病案库管理制度一、病案库要保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。

二、指定专人管理，以保证病案的安全。

三、病案出入库应有登记及示踪系统，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡。

四、病案原件的销毁应经院长、病案管理委员会批准决定。

五、住院病历原则上至少保存30年。

病案管理规范一、住院病案管理规范（一）病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅（二）住院病案在各临床科室的收集和管理1、病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位臵，以便于病案管理人员回收。

2、病人住院期间，病案排列顺序如下：（1）体温单（按日期先后到排）；（2）长期医嘱单(按日期先后到排) ；（3）临时医嘱单(按日期先后到排) ；（4）入院病历；（5）首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；（6）病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；（7）特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；（8）会诊记录单（按日期先后顺序）；（9）影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；（10）超声检查报告单；（11）内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；（12）心电图报告单；（13）病理检查报告单；（14）检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；（15）病案首页；（16）住院证；（17）门诊病历；（18）其他（如外院检查报告单）。

归档病历整理顺序详细

归档病历整理顺序详细一、引言病历的整理是医疗工作中不可或缺的一环，它有助于医生更好地了解患者的病情、制定治疗方案和进行疾病预防。

本文将详细介绍归档病历的整理顺序，以帮助医务人员提高工作效率和病历管理的质量。

二、基本信息病历的整理应从患者的基本信息开始。

包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息有助于确保患者的身份准确无误，并方便日后的沟通和联系。

三、主诉和现病史接下来，在病历中应详细记录患者的主诉和现病史。

主诉是患者自己对病情的描述，应详细记录患者的症状、持续时间、加重或缓解因素等。

现病史则是医生对患者病情的了解，包括病情起始时间、发展过程、既往治疗情况等。

这些信息对于医生判断病情、制定治疗方案至关重要。

四、既往史和过敏史除了主诉和现病史，病历中还需要记录患者的既往史和过敏史。

既往史包括患者的疾病史、手术史、服药史等，有助于医生了解患者的基础健康状况和可能的并发症风险。

过敏史则是记录患者对药物、食物或环境过敏的情况，以避免可能的过敏反应。

五、家族史和社会史在病历中，还需要记录患者的家族史和社会史。

家族史包括患者的家族成员是否有遗传性疾病或某种特定疾病的发病情况，有助于医生评估患者的遗传风险。

社会史包括患者的婚育史、职业史、饮食习惯、生活环境等，有助于医生了解患者的生活方式和可能的环境因素对疾病的影响。

六、体格检查在记录完患者的个人信息和病史后，病历中需要详细记录医生对患者进行的体格检查。

体格检查包括患者的身高、体重、血压、心率、呼吸音、腹部触诊等，这些信息有助于医生全面评估患者的身体状况和病情。

七、辅助检查在体格检查后，医生往往会根据具体情况进行一系列辅助检查，如血液检查、影像学检查、生化检查等。

在病历中，需要详细记录这些检查的结果，以提供给医生参考和对比，辅助诊断和治疗。

八、诊断和治疗计划在整理病历时，需要记录医生对患者的诊断和治疗计划。

诊断是医生对患者疾病的判断，应详细描述病情和可能的并发症。

病案管理规范

病案管理规范一、住院病案管理规范1．病案室工作流程：住院病案形成-—病案室回收——完整性检查—-整理装订-—用ICD—10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计—-归档-—借阅2。

住院病案在各临床科室的收集和管理2。

1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单;护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。

2。

2 病人住院期间，病案排列顺序如下：2。

2.1体温单；（按日期先后到排）2。

2.2 长期医嘱单；（按日期先后到排)2.2。

3 临时医嘱单;（按日期先后到排)2。

2。

4入院病历；2。

2。

5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；2。

2。

6 病程记录（按页数次序排列)，有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放,如再有手术时，应按先后顺序接在后面；2。

2。

7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单(按日期先后顺排)；2。

2.8会诊记录单（按日期先后顺序）；2.2.9影像学检查报告单(按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；2。

2。

10超声检查报告单;2.2。

11内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单;2.2.12心电图报告单；2。

2.13病理检查报告单；2.2.14检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；2。

2.15病案首页；2.2。

16住院证；2。

2。

17门诊病历；2。

2.18其他(如外院检查报告单）；3．新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页,由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等,由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。

4．住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。

所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。

2024年病案管理各项制度(3篇)

2024年病案管理各项制度病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。

为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《____档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。

出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。

在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

(2)出院病历在____天内回收到病案室，死亡病例的病历要求____周内回收到病案室。

回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

(6)建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历丢失。

2、分类、编目及首页输入工作制度(1)及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、术后并发症、病理诊断、中毒外伤外部原因分类等。

要以国际疾病分类(icd一10)方法进行编目工作。

在编目时，要参阅病程记录中有关内容。

(2)对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按icd—9一cm____方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录单，并以手术记录为准。

(3)为确保新追加编目正确，要求编码员一定要按规范的操作步骤进行，要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中，以防重复追加。

病案的归档程序

病案的归档程序（一）人院病案的管理患者入院时，由接诊室或住院处护士用钢笔正确填写病案首页中的有关项目内容，并直接按数字顺序、时间的发展，采用一人一码制，编排住院号，填入病案首页和住院证右上角。

再次住院患者应查找首次住院号并填入。

然后将病案首页、住院证等随患者一起送往病房。

经治医师根据需要可向病案室办理借用旧病案手续。

（二）出院病案的归档程序1．患者出院前1d，经治医师将门诊病案、出院小结、住院病案、出院证，必要的诊断证明书和出院后用药处方等填写完整，交主治医师审核签字后，由总务护士或护士长将病案按规定顺序整理，送至出院会计室结帐，由会计室填写病案首页中的各项住院费用后，48h内将病案送至病案室及门诊部。

2．病案室收到出院病案后，必须按规定做到：“四查、一通知”，即：查点出院病案份数与出院人数是否一致，如有缺少应及时查找；查病案首页各项是否填写完整；查病案排列顺序是否正确；查病案书写质量是否符合要求。

通知有关人员对病案的一般缺陷进行允许的修正和补充。

3．对患者出院后才收到的一切诊疗结果报告单，如病理检查报告单，特殊检查报告单及各种检验单等，应及时送交病案室归入病案，以保证病案的完整性。

4．将整理好的病案，加盖封面、封底或装入封袋，并在封面显著的地位戳印或以墨水正楷书写病案号码、姓名、入院及出院日期，然后装订。

死亡患者的门诊病案、产妇产前检查病历应附于本次住院病案之后。

5．对整理、装订、分类编码完整的病案，病案室应送医院管理质量控制办公室进行病案质量检查，然后送回病案室进行逐份病案首页的微机输入处理，月终由统计室产生各科登记表及统计报表。

6．要求各临床科室主任医师每月底对所出院的病案进行讨论，并检查病案书写质量和各种记录是否齐全，补充完善后签字。

病案室将符合要求的病案按病案号顺序数字排列归档。

7．收到病区用毕退回的住院病案，应及时在病案收发本上登记后，挂号寄还。

出院病历装订顺序

出院归档病案装订顺序
1. 首页
2. 住院证
3. 入院记录
4. 病程记录
5. 术前讨论记录
6. 手术同意书
7. 麻醉同意书
8. 麻醉术前访视记录
9. 麻醉会诊记录
10. 手术安全核查记录
11. 手术风险评估
12. 手术护理记录
13. 麻醉流程图
14. 麻醉记录
15. 手术记录
16. 麻醉术后访视记录
17. 术后病程记录
18. 出院记录
19. 死亡记录、死亡病例讨论
20. 输血治疗知情同意书
21. 特殊检查（治疗）同意书
22. 会诊记录
23. 病危通知书
24. 病理资料
25. 辅助检查报告单
26. 医学影像检查资料
27. 体温单
28. 医嘱单
29. 危重患者护理记录
30. 各项健康宣教
31. 入院介绍表。

病案管理制度(六篇)

病案管理制度一、住院患者应有完整的病案。

患者出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案需在病人出院后一周内完成并上交。

上交时注意检查首页各栏是否完整，同时要做好分类，依序整理，装订成册。

二、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还病案室，病案室做好相应的记录，设定归还时间。

对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

跨年度病案一律不准出借，必要时需经医务科批准，当场摘录病史。

三、各科室病历质控员要严格审核本科室病案质量，如被医院质控部门再次审核发现病案问题，将直接计入季度考核中，不再提示。

四、此规定自____年____月____日起实行。

____张氏回医正骨医院医务科____年____月____日病案管理制度病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。

为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《____档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度（1）凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。

出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。

在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

（2）出院病历在____天内回收到病案室，死亡病例的病历要求____周内回收到病案室。

回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

（3）回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

（4）当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

（5）及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

病历装订规定 (1)

病历装订规范随着医院规模的日益壮大，病案室工作量也日益增多，为了更好地完成病案管理工作，减少重复劳动，病案室工作希望得到各科室的大力支持，配合内容如下；一、出院病历移交时病案资料排序如下：1．死亡程序处理表2．病案首页及续页3．出院记录/死亡记录4．入院记录5．首次病程记录6．病程记录（要编页码）7．术前讨论8．术前小结9．手术同意书10．麻醉同意书11．麻醉术前访问视记录12．麻醉记录13．麻醉术后访视记录14．手术记录（腹腔、关节图）15．术后首次病程记录16．会诊记录（按日期先后排序）17．同意书（谈话、输血、病情、知情等同意书、手术器械外置材料表、拒收红包协议书、基本信息更改表、东莞医保单等）18．病危通知书19．手术风险评估单20．手术安全记录表21．放疗记录单22．洋地黄观察表23．手术护理记录单24．首次护理单25．心电、血压、血糖等监测单26．血透记录单27．ICU危重表格护理记录28．一般护理记录单29．入院告知书30．验单：三大常规、大小便各种生化验单胸透、病理报告单检验室药敏试验各种大检查单（B超、心电图等）31．长期医嘱单32．临时医嘱单33．功能医嘱单34．临时医嘱单(手术室)35．长期护嘱单36．临时护嘱单37．医嘱明细单38．中医辨证处方39．介入收费单40．体温单41．身份证复印件二、出院病历移交时病案资料装订如下：1、现有病案资料装订时包头不要，直接装订。

2、每份病案资料装订时只需装两个订书钉，位置水平方向病案资料顶部向下1厘米，垂直方向位置三分点处（与首页医疗机构：广东省中医院中医院三个字上方；代码：455三个数字上方---2个箭头标志处）。

1cm。

医院病案归档“三查”、“三对”制度

医院病案归档“三查”、“三对”制度
一、凡出院病案，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室，病案经质控科审核后应及时归档入库。

二、病案室每日将回收的出院病案，进行整理、装订、核对后进行登记。

三、病案的归档排放、及储存必须要有一定的顺序或规律可循。

病案编号是以住院号为主，档案盒脊背印上住院号并写上患者姓名，要求号码准确，字迹工整，按序号排列，病案号的顺序从小到大排列，整齐地排放于病案架上，档案架排列应按照从左倒右、自上而下的方法，系统反映档案类目设置的具体顺序。

保持库房的清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂，虫蛀和火灾。

四、病案的归档要做到“三查”、“三对”制度。

查住院号，查姓名，查病历。

归档时要做到对住院号，对姓名，对档案盒位置。

五、要珍惜爱护档案。

在整理、归档、搬移、上架和提供利用的过程中要轻取轻放，发现破损时，要及时修补。

六、凡丢失病案者，除要做检查外还要追究当事人的责任。

归档病案排列顺序

病案应当按照以下顺序装订保存：
住院病案首页、入院记录、病程记录（术后病程记录）、妇产科产程观察、分娩记录、产程图等、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、术前麻醉访视记录、手术患者接送核对表、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、术后麻醉访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血不良反应单、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、路径表单等、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录、择期手术患者术前术后护理访视表。