病案应当按照以下顺序装订保存
精神科大病历模板范文(实用7篇)
精神科大病历模板范文(实用7篇)一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。
二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病房。
需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
深圳医疗机构病历管理规定2013版
深圳医疗机构病历管理规定2013版第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
病案安全管理制度
一、目的为确保病案安全，保护患者隐私，提高病案管理水平，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有病案，包括门诊、住院、手术等病案。
三、病案安全管理制度1. 病案收集（1）病案收集人员应认真核对患者信息，确保病案信息的准确性。
（2）病案收集后，应及时归档，并做好分类、编号、装订等工作。
2. 病案保管（1）病案室应设立专门的病案库房，库房应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等设施。
（2）病案库房应保持通风、干燥，温度控制在14-24℃，湿度控制在45-60%。
（3）病案应按照分类、编号、装订顺序存放，确保病案整齐、有序。
（4）病案室工作人员应定期检查病案保管情况，发现异常及时处理。
3. 病案借阅（1）病案借阅需填写借阅申请单，经科室主任签字同意后方可借阅。
（2）借阅病案时，应爱护病案，不得损坏、涂改、撕毁。
（3）借阅病案应在规定时间内归还，超期归还者按相关规定处理。
（4）病案借阅人员不得将病案带出病案室，如需查阅病案，应在病案室内查阅。
4. 病案保密（1）病案信息涉及患者隐私，病案室工作人员应严格保密，不得泄露。
（2）病案室工作人员应遵守国家相关法律法规，不得擅自将病案信息用于非法用途。
（3）病案借阅人员应妥善保管病案，不得将病案信息泄露给无关人员。
5. 病案销毁（1）病案销毁需严格按照国家相关法律法规和医院规定执行。
（2）病案销毁前，应经科室主任审批，并做好销毁记录。
（3）病案销毁过程中，应确保病案信息不被泄露。
四、奖惩措施1. 对病案安全管理工作表现突出的个人和科室，给予表彰和奖励。
2. 对违反病案安全管理制度的个人和科室，给予通报批评、罚款等处罚。
五、附则1. 本制度由医院病案室负责解释。
2. 本制度自发布之日起实施。
通过以上病案安全管理制度，旨在提高病案管理水平，确保病案安全，保护患者隐私，为我院医疗服务提供有力保障。
病案存档制度
病案存档制度
1、病案管理人员负责对病案进行有序的整理、保管工作。
出院病案按《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查签字，医生修补、计算机录入后，放入病案袋。
按住院号顺序依次存档。
2、病案科在规定时间内完成病案存档工作，不得遗失或随意取消病案。
依照《医疗机构管理条例实施细则》，出院病案保存至少30年。
3、病案科（室）管理人员应严格遵守各项安全操作规程。
严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，该科室应装有防盗门、窗。
4、病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并能维护保养。
5、电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。
病案科（室）的排水管路须经常查看维修，确保存放病案的库房干燥。
6、做好防尘、防虫、防光、防辐射、防霉变、灭鼠等工作。
7、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。
8、工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀，关好门、窗，才能离开。
医疗机构病历管理规范
医疗机构病历管理规范篇一：医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
医疗机构病历管理规定(2013版)
医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力.第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门（急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料.病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录.第三章病历的保管第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。
2021年病历管理制度
Sometimes, I always feel that my dream is very big, the destination is far away, like a whimsical, but in fact it is not so far away, just like this step by step, walking and walking.同学互助一起进步（WORD文档/A4打印/可编辑/页眉可删）病历管理制度病案管理制度一、病案室病历管理规定(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
(二)只允许患者本人或其代理人、死亡患者近-亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。
(三)要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
(四)复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
(五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
(六)病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
(七)为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
(八)病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。
二、病房病历管理规定(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情况由医务科及时办理。
病历管理制度(精选21篇)
病历管理制度（精选21篇）篇1：病历管理制度（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
篇2：病历管理制度（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求引言医疗质量管理是医院管理的核心,病案质量管理是保证医疗质量的重要环节.尤其随着《侵权责任法》的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视。
在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查中，病案质量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理论及技术水平都具有重要的作用.因此,写好病历，做好病案质量管理至关重要。
依据1.《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号）2。
《病历书写规范第2版》(江苏省卫生厅〔2015年3月第二版〕）3。
三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发〔2011〕148号)对病历书写的要求4。
医疗机构病历管理规定（2013年版）国卫医发【2013】31号《三级综合医院评审标准实施细则》(前卫医管发〔2011〕148号)4。
5.7.3 根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价评审要点［C］合格档要求：1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%.3．病历书写为临床医师“三基"训练主要内容之一。
4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈.5. 有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。
评审方法:1．查看有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．查看医师岗前培训的内容,随机提问3—5名医师对病历书写基本规范的知晓情况。
3．查看临床医师“三基”训练的计划和实施资料。
4．查看临床医师技能考核资料中病案质量评价情况.5. 查看院科两级病历质控人员组成及质控活动情况（院级质控每月至少一次,科级质控每周至少一次)。
评审要点［B］符合“C”,并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统.2.主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
评审要点［A]符合“B”，并甲级病案率≥90%,无丙级病历。
病案管理规定
医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力.第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼）职人员,负责病历和病案管理工作.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范(试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗)同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危）患者护理记录.第三章病历的保管第十条门（急)诊病历原则上由患者负责保管.医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急)诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意,其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
医疗机构病历管理规定（四篇）
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，提高医疗质量、保障患者权益，制定本规定。
本规定适用于各类医疗机构的病历管理工作。
第二条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任、流程及要求，确保病历的完整性、准确性和保密性。
第三条医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训和考核，促使医务人员提高病历书写能力和质量。
第四条医疗机构应建立电子病历管理系统，推行电子病历的书写、储存和查询，提高医疗信息化水平。
第五条医疗机构应定期开展病历审核和质控工作，发现问题及时进行整改和改进。
第六条医疗机构应积极反馈病历信息给患者及时了解自己的健康状况。
第二章病历书写第七条医务人员应在病历首页上写明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
第八条病历书写应按照医疗机构规定的格式和要求进行，书写应工整、清楚、无涂改、无漏项。
第九条医务人员应根据患者的具体情况进行详细的病史采集和体格检查，同时记录患者的主诉和影像学检查结果。
第十条医务人员应根据患者的诊断和治疗情况，正确、准确地书写医嘱和处方。
第十一条医务人员在书写病历时，应注明书写的日期、时间以及自己的签名，确保病历的真实性和可追溯性。
第十二条医务人员在书写病历时，要遵循医学伦理规范和法律法规的要求，不得夸大或隐瞒病情，不得随意更改病历内容。
第三章病历整理和归档第十三条医疗机构应确保患者病历的完整性，禁止随意撕裂、删改病历。
第十四条医疗机构应对患者病历进行质量控制，及时发现问题并进行整改。
第十五条医疗机构应对患者病历进行分类归档，按时间顺序存档，确保病历的可查阅性和安全性。
第十六条医疗机构应定期对已归档的病历进行复核，防止病历的丢失和病情漏诊。
第十七条医疗机构应对患者病历进行保密，未经患者同意，不得随意传阅或泄露患者的个人信息或病情。
第十八条医疗机构应对病历档案进行防火、防水、防盗等措施，确保病历档案的安全性和完整性。
第四章电子病历管理第十九条医疗机构应建立电子病历管理制度，明确电子病历的流程和要求，确保电子病历的安全性和可读性。
新制定医疗机构十八项核心制度之病历管理制度
新制定医疗机构十八项核心制度之病历管理制度1、目的为全面、客观、准确地记录患者诊疗信息，保障医疗活动全过程的可追溯性，维护医患双方合法权益，防范医疗风险，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
2、适用范围适用于全院医务人员、质控科、病案室。
3、定义是指医疗机构为了规范病历书写、收集、整理、保存、利用等环节，保障病历的完整性、真实性、可及性，维护医患双方合法权益，促进医疗质量持续改进而制定的一系列规章制度。
4、内容4.1 医院病案室负责负责本院门急诊(电子)病历和住院(电子)病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作，质控科负责病历质量检查和控制、评估与反馈工作，并建立相关的工作机制与制度。
4.2 医院及医务人员必须严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
4.3 病历的建立4.3.1 病历编号制度：门（急）诊病历和住院病历应实行统一的编号制度，为每位患者建立唯一的标识号码。
该标识号码需与患者的身份证明编号相关联，确保通过标识号码或身份证明编号均可对病历进行准确检索。
4.3.2 病历书写规范：医务人员应严格按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》及《中医电子病历基本规范》的要求进行病历书写。
书写内容应遵循规定的格式，确保客观、真实、准确、及时、完整且规范。
4.3.3 病案装订与保存顺序：病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
4.4 病历的保管与保存4.4.1 住院病历由医疗机构负责保管，门(急)诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构病历管理规定(2013年版)
医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设臵病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
《医疗机构病历管理规定》解析(2013版)
●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学， 古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代 称病案；国外称“医学记录（medical record）”、 “健康记录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。 1953年国家卫生部正式定名为“病案”.
▼病案管理方法： 手工﹢计算机﹢缩微﹢扫描﹢高拍
第四阶段：病案信息开发利用阶段
●最高阶段： ★新病案书写形式：完全无纸化电子病历 ★旧病案管理形式：高速扫描＋高速拍照→影
像化存储→数字化存储→病案信息化 ●最终目标： ▲医院局域病案信息共享→地方医疗机构病案信息 →全 国医疗机构病案信息共享 ▲利于医疗、科研、教学、医管、医保、法律 ▲减轻医师劳动强度，利于质量监控 ▲减少医院房间、空间、存储设备经济投入 ▲减轻病案专业人员劳动强度，拓展病案专业范围
●抢夺、窃取病历多指患者或家 属而言
●以上两种都属于违法行为
第四章 病历的借阅与复制
第十五条 除为患者提供诊疗 服务的医务人员，以及经卫生计生 行政部门、中医药管理部门或者医 疗机构授权的负责病案管理、医疗 管理的部门或者人员外，其他任何 机构和个人不得擅自查阅患者病历。
●卫生、计生、医保管理部门、医院管理、 医护有权查阅病历。
医疗机构应当在收到住院患者检查检 验结果和相关资料后24小时内归入或者 录入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部 门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
●职责清楚、为防止病历丢失或泄 密 ，由本院专职人员携带病历到其他科 室会诊、检查、治疗
病历管理制度 ()
病历管理制度（一）、总则1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
2、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
3、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
4、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
5、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
6、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
（二）病历的建立1、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
2、医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
3、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
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亲：归档病案请按以下顺序排列上交！
住院病案首页、入院记录、病程记录、入院宣教（或住院告知书）、住院病人风险评估表、手术病人风险评估表（手术）、医患沟通、授权委托书、术前讨论记录、常规医疗同意书、产科知情同意书、术前小结、产科手术知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录（手术）、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单(长期、临时)、病重（病危）患者护理记录：产科病人护理计划、产科护理记录首页、护理记录、待产记录、产程进展图、分娩记录（产时记录）（顺产）、分娩后胎盘处理同意书、婴儿印鉴单、新生儿入室交接记录、新生儿母婴同室记录、新生儿二十四小时临护记录、母乳喂养责任制护理登记表、疾病筛查同意书、新生儿体温单、医嘱单（长期、临时）院内感染调查表、抗菌药物临床分级管理登记表、护理文书质量评分表、出院病历质量评定标准
亲：住院病例请按以下排序
体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
产科病人护理计划、产科护理记录首页、护理记录、待产记录、产程进展图、分娩记录（顺产）、分娩后胎盘处理同意书、婴儿印鉴单、新生儿入室交接记录、新生儿母婴同室记录、新生儿二十四小时临护记录、母乳喂养责任制护理登记表、疾病筛查同意书、新生儿体温单、医嘱单（长期、临时）院内感染调查表、抗菌药物临床分级管理登记表、护理文书质量评分表、出院病历质量评定标准（其他排序请参照归档病例）。