关于进一步加强基本医疗保险管理工作的规定

关于进一步加强基本医疗保险管理工作的规定

为加强基本医疗保险管理工作，医院已陆续出台了一系列管理规定。在做好各项服务工作的同时，完善服务流程，规范医疗行为，杜绝不合理费用的发生收到了较好的效果。随着医疗保障体系的逐步健全，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗已覆盖整个社会。为了进一步做好医疗保险管理工作，根据相关政策和文件精神，结合我院工作实际，现就进一步加强医疗保险管理工作做如下规定。

一、总体要求

1、我院系城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、离休人员医疗保障的综合定点医疗机构，应积极适应当前卫生和医疗保险改革发展的需要，按照国家、省、市及有关主管部门文件精神，从医院内部管理入手提高医疗服务质量，有效控制医疗费用，确保医保基金的合理支出等方面做大量、全面、细致的工作，以赢取社会和广大病患者的信任。

2、各科室要充分认识加强此项管理工作的重要性，将其整合到科室管理工作中去，加大管理力度，落实管理责任和措施，认真组织医护人员学习相关政策规定，规范医疗服务行为。

二、门诊管理

门诊医生要坚持“以病人为中心”的服务宗旨，热心为参保人员服务，严格执行首诊医师负责制，遵照因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

1、门诊特殊慢性病患者到各相关专业科室就诊，各诊区护士要依照程序安排就诊，接诊科室不得以任何理由推诿。对单纯开药的慢性病患者，可到医保诊室就诊。

2、接诊医师要严格执行医院的病历书写制度。门诊病历、处方的书写

字迹要工整、规范。病历中严禁出现“取药”、“取药同上”等字样，对病历中无记录的各种医疗费用一律由责任人承担。

3、接诊医师要严格按病情需要行检查、治疗。严禁诱导患者使用贵重药品和大型设备检查，未见到病人一律不得开据各种大型检查申请单。

4、对特殊病种用药，如肝炎、恶性肿瘤、糖尿病等必须要有相关的检查、化验报告，否则不能开取或随意增加用药量。

5、接诊医师应严格执行社保中心的规定，每次限开一月（特殊情况除外）药量。接诊医师不得随意扩大药品服用剂量。相同疗效药品必须优先使用价格低廉的普通规格及剂型，优先使用甲类药。

6、单纯血液透析病人要在门诊透析，不得收入院。

三、住院管理

病人必须有符合住院临床指征的方可收入院。能在门诊治疗的一律不得住院治疗。

1、接诊医生要对住院病人进行身份和证件识别, 认真核查身份证、医保卡是否与病人一致，做到人、证相符，告知病人随身携带，以备随时检查。在为住院病人填写“住院卡片”时，要询问病人的身份，在“住院卡片”的相应栏目内标注清楚，并提醒医保患者到住院处医保窗口办理入院联网手续。医生出具的各种证明材料和表格应如实客观，并及时填写。

2、为保证医保病人住院期间的医疗费用得以报销，要严格控制目录外费用比例，所发生的目录外服务项目费用占总费用的比例不得超过10%。临床医生应尽可能使用目录内药品和诊疗项目。确需进行范围外检查治疗或使用范围外药物时，应事先征得参保患者的知情同意。否则，造成的纠纷及损失由所在科室负责。

3、不得擅自增加、分解、变更医疗项目构成。住院期间，要根据病情进行各种检查并及时如实记录。各种肿瘤指标的检查、化验、CT及MR等，如无相应检查指征、记录不实的、病房抢救费无抢救措施无病程记录者，

造成的损失由所在科室负责。

4、心脏监护：用于心脏病频发，病情多变、不稳定，需随时观察指导治疗的患者，病情稳定后要及时更改医嘱，不得长期进行监护。对长期监护或未按实际监护时间收费造成的损失由所在科室负责。

5、重症监护：用于病情危重、昏迷高烧或较大手术后病情不稳定，生活完全不能自理的患者。对超过上述标准进行监护收费的造成的损失由所在科室负责。

6、氧气吸入：用于严重心脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病或昏迷、垂危患者使用，严禁住院期间全程吸氧。

7、各种理疗项目，特别是病人所在科室自有的项目，如消炎止痛治疗机、氦氖激光治疗机、偏瘫治疗机、肝病治疗机、肢体活动治疗机等，同一病人严禁多项治疗同时进行；每种理疗疗程要严格按规定执行，一般为7—10天，最多不能超过二个疗程。

8、各科室新开展的项目必须有明确的物价收费标准，报经市社保中心审批后方可用于医病保病人。否则，主管医师要向病人说明，经病人在知情同意书上签字后方可执行，相关费用病人自理。

9、手术病人的医嘱与具体收费名称要一致，如术前与实际手术名称不一致，术后医嘱则必须与实际手术名称、收费标准相一致。

10、脏冠脉造影及支架植入术，应有明显的临床适应症，确保大型检查的阳性率，避免无谓的造影检查。

11、单纯放疗病人或单纯放疗配合普通口服药的患者，未行放疗时不得收取床位费、诊疗费、护理费。

12、患者住院期间不得离开医院，确因特殊情况需暂时离开医院的应经主治医生同意，同时要限定请假时间并在病程记录中记载清楚，否则视同挂床住院。

13、参保患者需转院者应严格按《医保患者转诊制度》执行，不得随

意转院，不得先斩后奏，补办转院，不得将有能力诊治的患者转出，否则记入年度考核。符合转诊条件的患者，由医院主治职称以上的医师，填写同意转院诊断书，经科主任签字，报医院医保办审批。

14、对符合出院标准的参保患者，要及时通知出院、不得故意延迟出院。若患者本人不愿出院者，自通知出院之日起，之后发生的住院费用按社保中心规定，停止记帐，由患者自负；同一患者二次入院间隔时间不能少于7天（否则按一次费用结算），避免分解入院。

15、因交通事故、打架斗殴、自杀、自残、酗酒等住院的，不得变通为基本医疗保险病种收治住院，否则发生的医疗费由收治科室承担。

本规定自发文之日起执行。凡未涉及的事项仍按原规定执行。

医疗部（医保）

2012-10-16