基本医疗保险定点医疗机构监督管理的难点及对策

基本医疗保险定点医疗机构监督管理的难点及对策

摘要：本文从现阶段基本医疗保险的现状出发，分析定点医疗机构监督管理存

在的难点，在此基础上详细探讨了阶段对策，提出了几点应对建议，希望能够为

今后相关内容的研究提供一定参考依据。

关键词：医疗保险；定点医疗机构；监督管理；难点；对策

引言

基本医疗保险制度运行的过程中，定点医疗机构是其中的重要环节，对于保证基本医疗保险制度的有效运行具有极其重要的作用。无论对于何种制度，正常有效地运行，离不开相

配套的监督管理制度，缺少相应的监督管理制度，制度的实施将变得非常困难，基本医疗保

险制度也不例外。因此，基本医疗保险制度在运行的过程中，一定要加强对定点医疗机构的

监督管理，有效控制医疗费用的不合理增长，进而保障基本医疗保险平稳运行。

1.基本医疗保险定点医疗机构监督管理的难点

1.1定点医疗机构存在不过范医疗服务行为

在医疗卫生单位改革不断深入推进的背景下，定点医疗机构容易受到经济利益的驱使，鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，这就直接导致了在诊疗的过

程中出现违规操作的现象不断上升[1]。同时，就我国目前的医疗制度来看，在医疗消费中占

据主导的是医疗服务的提供者，参保人员处于被动的地位，这就在一定程度上增加了不合理

收费的可能性。

1.2参保人员存在不合理的医疗需求

我国的基本医疗保险面向的是全体人员，无论是城镇职工，还是农村农民，都是医疗保险的对象。医疗保险对象的广泛性，造成了素质的不平衡性，相当一部分参保人员缺少对医

学知识的了解，容易造成盲目医疗消费等不合理需求。此外，参保人员还存在医疗消费不规

范行为、误导超前医疗消费行为。

1.3工作人员的素质与监督管理要求不相适应

基本医疗保险制度的实施仍旧处于初级阶段，各方面的建设都不是非常完善，仍然在不断地摸索当中。在这样的背景下，医保工作人员的素质也留有很大的提升空间，而定点医疗

机构监督管理工作要求工作人员具备较高的素质和水平，工作人员的素质与监督管理要求不

相适应的问题在今后相当长的一段时间仍旧会存在。

1.4医疗保险经办机构能力不足

随着我国职工医疗保险制度改革日益深化，医疗保险覆盖面逐步扩大，参保人数增加，医保

基金征收和支付金额亦日益增长，医疗保险经办机构工作日益繁重复杂，其能力不足的问题

日趋明显[2]。

2.基本医疗保险定点医疗机构监督管理的对策

2.1进一步健全和完善监管体系

针对基本医疗保险定点医疗机构存在不规范的服务行为，应当从问题出发，进一步完善现有的监督管理体系，使其更好地指导定点医疗机构工作的开展。一方面，对于定点医疗机

构要加强监督管理。比如，可以根据实际情况，适当地引入竞争机制，将布局合理、符合条

件的各种类型的医疗机构逐步纳入到定点医疗机构范围中，为参保人员提供更多自主选择的

机会[3]。又比如，从进一步明确各种监管控制指标，由医疗服务内容的控制指标，也有服务

质量的控制指标，还有服务费用的控制指标，使得参保人员能够清楚地了解到自己消费产生

的费用的用途和去向，做到踏踏实实看病。另一方面，对定点医疗机构的日常管理进行监督。简言之，就是对于定点医疗机构日常工作中出现的问题要及时交流与沟通，将发现的倾向性

问题及时告知定点医疗机构，妥善解决。还有就是对于定点医疗机构的监督考核体系也应当

不断健全和完善，借助计算机信息管理系统，对定点医疗机构实现全过程的动态监控。

2.2加强对参保人员的宣传管理

参保人员不合理的医疗需求时影响定点医疗机构监督管理工作实施的难点之一，因而需要妥善解决。首先，要提高对参保人员就医的重视程度，加大对参保人员的宣传力度。尤其

是对一些素质较低的参保人员，一定要让其了解医保政策和就医的各项规定，同时对于其参保人员恶意骗取医保基金等不法行为，也要加强宣传，使得参保人员能够正确认识到医保制度，其次，建立参保人员与医疗机构用药、检查的沟通记录及确认单，医疗机构在用药和检查时，应向参保人员解释相关医疗行为的必要性，参保人员主动要求检查及治疗时也应签署相关沟通记录及确认单，明确责任[4]。

2.3提升医保工作队伍素质水平

基本医疗保险定点医疗机构工作的实施，离不开医保干部队伍的参与，医保干部队伍的素质和水平，直接影响到工作的开展，也影响到监督管理工作的质量。因此，医疗保险经办机构工作人员一定要积极认真地学习十九大精和业务知识，建立一支适应当前和今后发展需要的较高素质的人才队伍。既要加强对干部队伍的培训和教育，提高干部队伍的专业素质和道德水平，又要建立起相应的考核奖惩制度，利用物质激励法和精神激励法来提升工作人员的积极性，以此提高监督管理的质量[5]。

2.4增强医疗保险经办机构能力

对于医疗保险经办机构能力不足的问题，应当注重采取有效措施提高医疗保险经办机构的能力。在实际的工作过程中，应当逐渐建立医疗保险经办机构与定点医疗机构，参保人员三方之间的协商联系制度和信息反馈制度，进而逐步完善监督管理运行机制，真正实现“协商共管，互动‘双赢’”，使得医疗服务行为、就医购药行为、经办管理行为等工作的开展更加规范，促使医疗保险步入良性循环的轨道。

3.结语

总而言之，基本医疗保险定点医疗机构监督管理工作是一个系统的任务，涉及到的内容和事项诸多，在监督管理环节容易遇到一定的困难，因而出现不同城的问题。要想进一步提高基本医疗保险定点医疗机构监督管理的水平，就必须妥善解决其中存在的问题。

参考文献：

[1]黄波.基本医疗保险定点医疗机构监督管理任重道远[J].四川劳动保障，2015，12（4）：29-29.

[2]吴翠莲.建水县医疗保险定点医疗机构监督管理中的问题及对策[J].现代经济信息，2014，10（3）：355-356.

[3]司存武，张树林，郭艳秋.医保定点医疗机构医保管理中面临的困境与挑战[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016，4（18）：125-126.

[4]李欣.医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策[J].现代养生月刊，2017，25（16）：176-176.

[5]李欣，闫海滨.关于加强医保定点医疗机构管理所的思考[J].现代营销（下旬刊），2017，30（8）：221-221.