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上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》的通知

上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市人力资源和社会保障局,上海市医疗保险办公室•【公布日期】2015.11.23•【字号】沪人社医发〔2015〕46号•【施行日期】2016.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》的通知各有关单位：根据《上海市人民政府关于印发〈上海市城乡居民基本医疗保险办法〉的通知》（沪府发〔2015〕57号），制定《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》，现印发给你们，请遵照执行。

上海市人力资源和社会保障局上海市医疗保险办公室2015年11月23日上海市城乡居民基本医疗保险结算办法为加强本市城乡居民基本医疗保险基金的支出管理，根据《上海市城乡居民基本医疗保险办法》（以下简称《城乡居民医保办法》），制定本办法。

一、医疗保险费用结算管理本市城乡居民基本医疗保险的费用结算工作，由市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室，以下简称“市医保办”）统一管理。

（一）区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）负责城乡居民基本医疗保险费用结算的初审；市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”），负责城乡居民基本医疗保险费用的审核、结算、拨付等工作。

（二）参保人员在本市定点医疗机构所发生的，符合城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）规定的医疗费用，由定点医疗机构向其所在的区县医保中心申请结算。

（三）参保人员在外省市医疗机构就医或未携带就医凭证急诊等原因发生的，符合城乡居民医保规定的医疗费用，由参保人员持有关资料向区县医保中心申请结算。

二、定点医疗机构结算（一）门诊急诊医疗费用结算参保人员（不含大学生）按照《城乡居民医保办法》的规定在本市定点医疗机构门诊急诊治疗所发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。

上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知

上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市人民政府•【公布日期】2020.12.21•【字号】沪府规〔2020〕30号•【施行日期】2021.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知沪府规〔2020〕30号各区人民政府，市政府各委、办、局：现将《上海市城乡居民基本医疗保险办法》印发给你们，请认真按照执行。

上海市人民政府2020年12月21日上海市城乡居民基本医疗保险办法第一条（目的和依据）为保障本市城乡居民基本医疗，探索建立城乡居民统一的基本医疗保险制度，制定本办法。

第二条（适用对象）凡未参加其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，可以参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）：（一）具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员；（二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；（三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）；（四）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。

第三条（管理部门）市医保局是本市城乡居民医保的行政主管部门，负责本市城乡居民医保政策的制定和组织实施。

各区医保局负责本辖区内城乡居民医保的管理工作。

市财政、卫生健康、教育、民政、公安、税务等部门和市红十字会、市残联等社会团体按照各自职责，协同做好城乡居民医保的管理工作。

市医疗保险事业管理中心和区医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）负责城乡居民医保的登记、审核、结算等经办业务。

税务部门负责本市城乡居民医保的征缴工作。

市医疗保险监督检查所实施城乡居民医保监督检查等行政执法工作。

第四条（登记缴费）城乡居民医保的登记缴费期为每年10月至12月。

参保人员按照年度缴费，于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。

上海市城乡居民基本医疗保险办法

上海市城乡居民基本医疗保险办法第一条（目的和依据）为保障本市城乡居民的基本医疗，探索建立城乡居民统一的基本医疗保险制度，结合实际，制定本办法。

第二条（适用对象）凡未参加本市其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，可以参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）：（一）具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员；（二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；（三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）；（四）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。

第三条（管理部门）市人力资源社会保障局（市医疗保险办公室）是本市城乡居民医保的行政主管部门，负责本市城乡居民医保政策的制定和组织实施。

各区、县人力资源社会保障局（区、县医疗保险办公室）负责本辖区内城乡居民医保的管理工作。

市财政、卫生计生、教育、民政、公安等部门及市红十字会、市残联等社会团体按照各自职责，协同做好城乡居民医保的管理工作。

市医疗保险事业管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责城乡居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。

市医疗保险监督检查所具体实施城乡居民医保监督检查等行政执法工作。

第四条（登记缴费）城乡居民医保的登记缴费期为每年10月至12月。

参保人员按照年度缴费，于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。

登记缴费期截止后，符合城乡居民医保参保条件的人员可以中途参保。

中途参保人员（新生儿等除外）应当按照年度标准缴费，并设置3个月等待期，等待期满后方可享受城乡居民医保待遇。

登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的个人缴费可以由所在学校和托幼机构按代办性收费程序代为收缴后，按照属地化管理的原则统一办理。

其他人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地或者就近的经办机构办理登记缴费手续。

第五条（资金筹集）城乡居民医保实行个人缴费和政府补贴相结合。

上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法第一条（目的和依据）为了规范本市基本医疗保险（以下简称“医保”）定点医疗机构的管理，根据《社会保险法》、《上海市职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令第8号）、《上海市城乡居民基本医疗保险办法》（沪府发〔2015〕57号）等国家和本市医保相关政策规定，制定本办法。

第二条（定义）定点医疗机构是指依法注册登记并经卫生计生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》，与上海市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）签订定点服务协议（以下简称“服务协议”）建立医保结算关系，为本市参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。

第三条（适用范围）本办法适用于对本市定点医疗机构的医保相关管理活动。

第四条（部门职责）上海市人力资源和社会保障局（上海市医疗保险办公室）（以下简称“市人力资源社会保障局（市医保办）”）是本市医疗机构医保定点管理工作的行政主管部门，负责本市医保定点医疗机构的定点规划、评估规则和工作程序以及医保相关管理工作。

市医保中心负责定点医疗机构协议化管理具体工作，并履行相应的经办管理职责。

市医保监督检查所受市人力资源社会保障局（市医保办）委托，负责对定点医疗机构执行医保政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

区县人力资源和社会保障局（区县医疗保险办公室）（以下简称“区县人力资源社会保障局（区县医保办）”）负责辖区内定点医疗机构医保相关管理工作。

区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）配合区县人力资源社会保障局（区县医保办）及市医保中心做好辖区内医保管理及经办服务工作。

第五条（定点原则）定点医疗机构确定的基本原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥基层医疗卫生机构的作用；鼓励各类医疗机构公平参与竞争；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务的成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。

上海市职工基本医疗保险办法

上海市职工基本医疗保险办法（2013年10月14日上海市人民政府令第8号公布）第一章总则第一条（目的和依据）为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。

第二条（适用范围）本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

第三条（有关定义）本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付前，职工个人自负的金额。

本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。

本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。

本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。

第四条（管理部门）市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。

区、县医疗保险办公室（以下简称“区、县医保办”）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

本市社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作。

市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称“个人医疗帐户”）的管理工作。

第五条（相关标准、比例的调整）基本医疗保险缴费比例、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金和附加基金的支付比例、统筹基金最高支付限额，应当根据基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，适时进行调整。

上海市职工基本医疗保险办法实施细则

上海市职工基本医疗保险办法实施细则
一、总则
1.为贯彻落实《上海市职工基本医疗保险条例》（以下简称《条例》），根据上海市人民政府有关规定，制定本办法。

2.本办法所称“职工”，是指符合法定条件并向上海市职工基本医疗保险管理机构缴纳保险费的在上海市期间累计超过一年的劳动者，本办法同时适用于符合法定条件的家属和参保人员。

3.本办法所称有关机构，是指上海市职工基本医疗保险管理机构和其他行政管理机构以及参加上海市职工基本医疗保险的医疗机构。

4.本办法所称法定代表人，是指企业法定代表人、事业单位法人代表和社会团体法定代表人。

二、报销政策及标准
1.上海市职工基本医疗保险的报销政策及标准，以上海市职工基本医疗保险报销政策及标准为准，具体以上海市职工基本医疗保险管理机构每年公布的报销政策及标准为准。

上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法(试行)

上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法(试行)
【法规类别】卫生综合规定
【发文字号】沪医保[2000]47号
【发布部门】上海市医疗保险局
【发布日期】2000.11.15
【实施日期】2000.11.15
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗账户管理办法(试行)
（沪医保[2000]47号2000年11月15日）
为了加强对职工个人医疗账户的管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《医疗保险办法》 )，制定本办法。

一、个人医疗账户的建立和启用
(一)《医疗保险办法》实施前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险和退休人员门诊急诊医疗保险的职工，以及享受公费医疗的职工，自《医疗保险办法》实施之月起由市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)直接为其建立个人医疗账户，并在领取医疗保险凭证后可启用个人医疗账户。

(二)《医疗保险办法》实施后参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，在缴纳基本
医疗保险费和附加医疗保险费(以下简称医疗保险费)的当月，由市医保中心为其建立个人医疗账户，并在个人医疗账户建立的次月，在领取医疗保险凭证后可启用个人医疗账户。

二、个人医疗账户的使用
职工可根据《医疗保险办法》的规定，使用个人医疗账户资金支付符合医疗保险规定的门诊急诊医疗费用，住院、急诊观察室留院观察、家庭病床和门诊大病中应由个人自负的医疗费用，以及至定点零售药店购买药品的费用。

上海市职工基本医疗保险办法(精)

上海市职工基本医疗保险办法上海市人民政府上海市人民政府令第8号《上海市职工基本医疗保险办法》已经2013年9月30日市政府第25次常务会议通过，现予公布，自2013年12月1日起施行。

市长杨雄2013年10月14日上海市职工基本医疗保险办法（2013年10月14日上海市人民政府令第8号公布）第一章总则第一条（目的和依据）为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。

本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。

第四条（管理部门）市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。

区、县医疗保险办公室（以下简称“区、县医保办”）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

上海市城镇职工基本医疗保险结算办法-沪医保[2000]48号

上海市城镇职工基本医疗保险结算办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 上海市城镇职工基本医疗保险结算办法（沪医保[2000]48号2000年1月1日）为加强本市城镇职工医疗保险基金的支出管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本办法。

一、基本医疗保险费用结算的管理本市城镇职工基本医疗保险的费用结算工作，由市医疗保险局(以下简称市医保局)统一管理。

(一)区县医疗保险办公室(以下简称区县医保办)负责基本医疗保险费用结算的初审；市医保局负责基本医疗保险费用结算的终审；市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)，根据市医保局的审核决定，负责基本医疗保险费用的拨付。

(二)职工在本市定点医疗机构和定点零售药店所发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店向其所在的区县医保办申请结算。

(三)职工在外省市医疗机构就医或在本市因院前急救等原因发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由职工持有关资料向区县医保办申请结算。

二、定点医疗机构和定点零售药店结算(一)门诊急诊医疗费用结算1、职工的门诊急诊医疗费用，属于个人医疗帐户支付的，由定点医疗机构从职工的个人医疗帐户中划扣；个人医疗帐户不足支付部分．内职丁个人自负，自负部分予以计入门诊急诊自负费用段；超出门诊急诊自负费用段的医疗费用中，属于地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。

记帐以及从个人医疗帐户中划扣的医疗费用，内定点医疗机构向所在地的区县医保办申请结算，其余医疗费用由定点医疗机构向职工收取。

2、职工按基本医疗保险有关规定在定点零售药店发生的药品费用，应由个人医疗帐户支付的，由定点零售药店从职工的个人医疗帐户中划扣，向所在地的区县医保办申请结算。

上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法（试行）》的通知

上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法（试行）》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2000.11.15•【字号】•【施行日期】2000.11.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法（试行）》的通知各有关单位：现将《上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。

上海市医疗保险局二〇〇〇年十一月十五日上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法（试行）为了加强对职工个人医疗帐户的管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本办法。

一、个人医疗帐户的建立和启用(一)《医疗保险办法》实施前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险和退休人员门诊急诊医疗保险的职工，以及享受公费医疗的职工，自《医疗保险办法》实施之月起由市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）直接为其建立个人医疗帐户，并在领取医疗保险凭证后可启用个人医疗帐户。

(二)《医疗保险办法》实施后参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，在缴纳基本医疗保险费和附加医疗保险费（以下简称医疗保险费）的当月，由市医保中心为其建立个人医疗帐户，并在个人医疗帐户建立的次月，在领取医疗保险凭证后可启用个人医疗帐户。

二、个人医疗帐户的使用职工可根据《医疗保险办法》的规定，使用个人医疗帐户资金支付符合医疗保险规定的门诊急诊医疗费用，住院、急诊观察室留院观察、家庭病床和门诊大病中应由个人自负的医疗费用，以及至定点零售药店购买药品的费用。

三、个人医疗帐户的注销(一)职工死亡或者在职时出国（出境）定居且注销本市户籍的，其个人医疗帐户自即日起注销。

(二)个人医疗帐户的注销由市医保中心负责办理。

(三)个人医疗帐户注销后，由区、县医疗保险办公室（以下简称区县医保办）对个人医疗帐户剩余资金进行清算，可按注销个人医疗帐户之月至所在医保年度末的实际月数，扣除当年已经计入的资金。

上海市医疗保险事业管理中心关于印发《上海市基本医疗保险定点医

上海市医疗保险事业管理中心关于印发《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则(试行)》的通知【法规类别】保险综合规定卫生机构与人员【发文字号】沪医保中心[2016]60号【发布部门】上海市医疗保险事业管理中心【发布日期】2016.07.13【实施日期】2016.07.13【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件上海市医疗保险事业管理中心关于印发《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则（试行）》的通知（沪医保中心〔2016〕60号）各区县医疗保险事务中心、各定点医疗机构：根据《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（沪人社医监发〔2016〕32号）文件精神，为加强和完善基本医疗保险协议管理有关工作，现将《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则（试行）》印发给你们，请遵照执行。

特此通知附件：上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则（试行）上海市医疗保险事业管理中心2016年7月13日附件上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则（试行）第一条为规范本市定点医疗机构协议管理程序，根据《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》及国家和本市医保相关政策规定，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于本市定点医疗机构的协议约定、调整以及相关医保协议管理活动。

第三条上海市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）负责全市定点医疗机构协议管理和经办工作。

区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）负责辖区内定点医疗机构协议管理的具体工作及其他相关经办工作。

第四条申请医保定点的医疗机构应递交以下材料：（一）《定点医疗机构申请表》（附件1）；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；（三）医疗机构设置批复文件、等级评审文件或卫生行政部门出具的相当等级证明材料复印件；（四）科室设置名册；（五）贵重医疗设备清单；（六）医用房屋的产权证明或租赁合同及复印件；（七）医疗机构所处位置地理分布图；（八）国家级或市级重点学科证明、学科特色或表彰材料；（九）医疗机构承诺书（附件2）；（十）《中华人民共和国组织机构代码证》或《营业执照》；（十一）其他材料。

上海市基本医疗保险定点零售药店管理办法

上海市基本医疗保险定点零售药店管理办法第一条（目的和依据）为了规范本市基本医疗保险（以下简称“医保”）定点零售药店的管理，根据《社会保险法》、《上海市职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令第8号）、《上海市城乡居民基本医疗保险办法》（沪府发〔2015〕57号）等国家和本市医保相关政策规定，制定本办法。

第二条（定义）定点零售药店是指依法注册登记并经药品监督管理部门批准取得药品经营许可，并与上海市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）签订定点服务协议（以下简称“服务协议”）建立医保结算关系，为参保人员提供医保用药服务的零售药店。

第三条（适用范围）本办法适用于对本市定点零售药店的医保相关管理活动。

第四条（部门职责）上海市人力资源和社会保障局（上海市医疗保险办公室）（以下简称“市人力资源社会保障局（市医保办）”）是本市零售药店医保定点管理工作的行政主管部门，负责本市定点零售药店的定点规划、评估规则和工作程序以及医保相关管理工作。

市医保中心负责定点零售药店协议化管理具体工作，并履行相应的经办管理职责。

市医保监督检查所受市人力资源社会保障局（市医保办）委托，负责对定点零售药店执行医保政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

区县人力资源和社会保障局（区县医疗保险办公室）（以下简称“区县人力资源社会保障局（区县医保办）”）负责辖区内定点零售药店医保相关管理工作。

区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）配合区县人力资源社会保障局（区县医保办）及市医保中心做好辖区内经办服务工作。

食品药品监督管理等相关部门按照各自职责，协同做好相关工作。

第五条（定点原则）定点零售药店确定的基本原则是：合理布局、择优定点、保证质量、支持连锁；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员购药和便于管理。

第六条（定点规划）市人力资源社会保障局（市医保办）根据本市药品零售业规划、参保人员基本医疗需求、医保基金支付能力以及医保信息系统建设等，制定本市定点零售药店总体规划，并根据本市行政区划调整、人口布局规模变化及阶段评估情况等对定点规划适时调整。

上海市基本医疗保险定点零售药店管理办法

上海市基本医疗保险定点零售药店管理办法一、总则为加强上海市基本医疗保险定点零售药店的管理，保障参保人员的用药需求，规范医保资金的使用，特制定本管理办法。

本管理办法适用于上海市基本医疗保险定点零售药店的管理和监督工作。

二、基本要求1.定点零售药店应具备合法的经营资质，包括药品经营许可证、营业执照等。

2.定点零售药店应具备良好的医德医风，为参保人员提供高质量的药品和服务。

3.定点零售药店应遵守国家有关药品管理的法律法规，保证药品的质量和安全性。

4.定点零售药店应按照上海市医疗保险定点零售药店管理平台的要求，正常开展电子化报销工作。

三、管理机构上海市医疗保险局负责对定点零售药店的管理和监督工作。

四、申请和审批1.定点零售药店应向上海市医疗保险局提交申请，填写相关资料，并提供必要的证明材料。

2.上海市医疗保险局对定点零售药店的申请进行审查，并通过上海市医疗保险定点零售药店管理平台进行核实。

3.审批通过的定点零售药店将被列入上海市医疗保险定点零售药店名录，具备医保药品的供应资格。

五、服务要求1.定点零售药店应保证医保药品的供应，不得出现断货等情况。

2.定点零售药店应保证药品的质量和安全性，不得销售假药、劣药和过期药品等。

4.定点零售药店应配合上海市医疗保险定点零售药店管理平台的使用，按照规定的流程进行电子化报销。

六、监督和处罚1.上海市医疗保险局将定期对定点零售药店进行监督检查，发现问题及时进行整改。

2.定点零售药店违反相关法律法规或管理规定的，将被取消医保定点资格，并依法追究责任。

3.参保人员发现定点零售药店存在违规行为，可以向上海市医疗保险局进行投诉举报。

七、附则1.上海市医疗保险局有权对本管理办法进行解释，并随时进行修订。

2.本管理办法自公布之日起生效，之前已经定点的零售药店需要按照本管理办法的要求进行合规操作。

总之，上海市基本医疗保险定点零售药店管理办法的制定旨在保障参保人员的用药需求，规范医保资金的使用。

上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》的通知

上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2000.11.15•【字号】•【施行日期】2000.11.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》的通知各有关单位：现将《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。

上海市医疗保险局二〇〇〇年十一月十五日上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本细则。

一、适用范围(一)《医疗保险办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。

(二)《医疗保险办法》所称的职工包括：1.在职职工、按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；2.受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。

3.用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。

二、医疗保险的登记(一)用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。

(二)用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。

在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。

(三)区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）。

(四)《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位，《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续，其医疗保险关系自动确立。

上海市基本医疗保险监督管理办法(草案)

附件三：管理办法（草案）上海市基本医疗保险监督管理办法（草案）第一条（目的）为了规范和加强本市基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，保障参保人员基本医疗需求，根据本市实际情况，制定本办法。

第二条（适用范围）本办法适用于对本市医疗保险定点医疗机构、医疗保险定点零售药店（以下简称定点医疗机构、定点零售药店）、个人执行和遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。

本办法所称的基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、小城镇社会保险和外来从业人员综合保险中的医疗保险、大学生基本医疗保障等。

第三条（医保监督管理部门）上海市人力资源和社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。

市医疗保险监督检查所和区（县）医疗保险办公室（以下统称医疗保险监督检查机构）受上海市人力资源和社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。

发展改革、卫生、食品药品监管、工商、财政、审计、公安等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。

第四条（内部管理）定点医疗机构和定点零售药店应当建立与基本医疗保险要求相适应的管理制度，配备必要的医疗保险管理人员，对执行本市医疗保险各项规定的情况定期进行自查考核。

定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市医疗保险联网结算要求，配备计算机系统或者联网设备，保证医疗保险信息系统的安全运行。

第五条（医疗保险费用管理）定点医疗机构应当执行本市医疗保险支付费用预算管理的相关规定，规范医疗保险资金使用，切实减轻参保人员医药费用负担。

实行医疗保险总额预付费用管理的定点医疗机构，应当规范使用医疗保险预付费用。

第六条（对定点医疗机构提供医疗保险服务的要求）定点医疗机构在参保人员挂号、就诊、配药、住院、结算医疗费用时，应当核验医疗保险凭证，确保就医的参保人员身份与其出示的医疗保险凭证相符合。

定点医疗机构应当根据参保人员的病情，合理选择检验项目和治疗项目，按照处方管理以及基本医疗保险有关用药范围、品种、数量的规定，合理确定用药。

上海市城镇职工基本医疗保险办法_1.doc

上海市城镇职工基本医疗保险办法-退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。

第二十七条（统筹基金的最高支付限额及以上费用）统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。

职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。

统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80％，其余部分由职工自负。

第二十八条（部分特殊病种的医疗费用支付）职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。

职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50％，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

第二十九条（不予支付的情形）有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；（二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；（四）国家和本市规定的其他情形。

第六章医疗费用的结算第三十条（医疗费用的记帐和帐户划扣）职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。

上海市城镇职工基本医疗保险办法-上海市人民政府令第92号

上海市城镇职工基本医疗保险办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 上海市城镇职工基本医疗保险办法（２０００年１０月２０日上海市人民政府令第９２号发布）第一章总则第一条（目的和依据）为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。

第二条（适用范围）本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

第三条（管理部门）上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。

各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。

上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。

第二章登记和缴费第四条（登记手续）用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起３０日内办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起３０日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。

上海市基本医疗保险监督管理办法(2020年)

上海市基本医疗保险监督管理办法（2020年4月13日上海市人民政府令第31号公布）第一条（目的和依据）为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条（适用范围）本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况进行监督管理的活动。

本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

对本市生育保险制度和以基本医疗保险基金为筹资渠道的长期护理保险制度的实施情况进行监督管理的活动，依照本办法有关规定执行。

第三条（医疗保险监督管理部门）市医保局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责全市基本医疗保险监督管理工作。

区医保局负责辖区内基本医疗保险监督管理工作。

市医疗保险监督机构以市医保局的名义，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监督管理工作需要，充实加强监督检查力量。

发展改革、卫生健康、市场监管、药品监管、财政、审计、公安、民政、人力资源社会保障等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。

第四条（医疗保险相关信息系统）市医保局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监测，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为,并对监督管理中发现存在违规行为的执业医师实行记分管理。

定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。

第五条（服务协议）市医疗保险事业管理中心是本市基本医疗保险经办机构，按照国家和本市有关规定，与定点医疗机构、定点零售药店以及长期护理保险定点评估机构（以下简称定点评估机构）、长期护理保险定点护理机构（以下简称定点护理机构）签订服务协议。