城镇职工基本医疗保险管理办法

苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法第一章总则第二章范围和对象第三章医疗保险基金的筹集第四章基本医疗保险统筹基金和个人账户第五章医疗保险待遇第六章定点医疗机构和定点零售药店的管理第七章医疗费用的管理和结算第八章罚则第九章附则经2004年3月23日市政府第24次常务会议讨论通过，现予发布。

二○○四年四月一日第一章总则第一条为适应建立社会主义市场经济体制的需要，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度改革，切实保障职工的基本医疗需求，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《江苏省社会保险费征缴条例》和《江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》的规定，结合我市医疗保险制度改革运行实际情况，制定本办法。

第二条医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制，根据财政、企事业单位和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保障制度。

第三条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与经济社会发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

第四条苏州市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障部门）负责医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理；苏州市社会保险基金管理中心（以下简称社保中心）负责医疗保险基金的筹集、使用和管理。

第五条医药卫生部门应当积极主动配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，实施非营利性和营利性医疗机构的分类管理，实行医院药品收支两条线管理，推进药品和医用耗材集中招标采购工作，加强医药从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，合理控制医疗费用。

第六条建立由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表参加的社会保障监督委员会，负责统一协调全市社会保障监督工作，依法对社会保障政策执行、基金管理等情况实施监督。

第七条对举报违反医疗保险规定和侵害参保人员利益行为的人员，由劳动保障部门给予一定的奖励。

第二章范围和对象第八条城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性社会保险。

其覆盖范围为：本市行政区域内所有用人单位，包括国有（集体）企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其他企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省属单位和外地驻苏单位，都要按照属地管理原则，参加基本医疗保险。

第九条上述范围内用人单位的所有职工（包括在用人单位工作，并由其支付工资的各类人员）和退休人员，均为参加基本医疗保险的对象（以下简称参保人员）。

个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业者等灵活就业人员，也应当参加基本医疗保险。

第十条离休干部的医疗费用按照《苏州市市区离休干部医疗费用统筹管理暂行办法》的有关规定，由社保中心实行统筹管理。

第十一条二等乙级以上革命伤残军人按照《苏州市二等乙级以上革命伤残军人医疗保险管理暂行办法》的规定，享受城镇职工基本医疗保险照顾政策。

第十二条国家公务员按照《苏州市市区国家公务员医疗补助暂行办法》的有关规定，在参加基本医疗保险的基础上享受国家公务员医疗补助政策。

第十三条参保人员的供养直系亲属，大专院校在校生，暂不纳入基本医疗保险范围，医疗费用仍按照原规定执行，资金由原渠道解决。

第十四条职工因工伤、生育发生的医疗费用，由工伤、生育保险基金列支；尚未实行工伤、生育保险的地区，仍按照原规定由原资金渠道解决。

第三章医疗保险基金的筹集第十五条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。

第十六条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位统一按在职职工工资总额的9%缴纳基本医疗保险费；在职职工按本人工资总额的 2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。

第十七条用人单位统一按在职职工工资总额作为基本医疗保险费的缴费基数。

缴费基数的上限、下限由市劳动保障、财政部门报经市政府批准后每年公布。

工资总额的计算口径，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》和《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》的规定执行。

第十八条地方补充医疗保险统筹管理的实施范围和对象是本市行政区域内所有参加城镇职工基本医疗保险用人单位和参保人员（不包括由财政全额拨款、实行公务员医疗补助的单位和人员）。

地方补充医疗保险统筹基金的来源为用人单位缴费、基本医疗保险统筹基金划拨和财政补贴相结合。

其中用人单位统一根据参保人数，按照基本医疗保险缴费基数的1%按月缴纳；社保中心在11%的基本医疗保险缴费率中划出一个百分点，按月从基本医疗保险基金中转入地方补充医疗保险统筹基金；市级财政按退休人员每人每年 100元标准补贴，今后随财政收入增长逐年增加。

自谋职业等灵活就业人员的地方补充医疗保险费由个人按照基本医疗保险费缴费基数的 1%按月缴纳。

地方补充医疗保险统筹基金实行专款专用，专项核算。

第十九条大额医疗费用社会共济基金来源为参保人员每人每月 5 元，由在职职工和退休人员个人缴纳。

第二十条有条件的用人单位应当继续按照《苏州市市区企业补充医疗保险暂行办法》的规定，采取多种形式建立单位补充医疗保险。

补充医疗保险费在职工工资总额的 3%以内计提，从成本中列支。

第二十一条医疗保险基金的列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其它事业单位按原资金渠道解决；企业从职工福利费中列支。

第二十二条医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

第二十三条企业撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续承包者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。

破产企业应按照《企业破产法》等有关规定，优先清偿欠缴的医疗保险费。

第二十四条医疗保险费由社保中心或税务部门按月征缴。

用人单位及其职工应当按照《江苏省社会保险费征缴条例》的规定，按时足额缴纳医疗保险费。

用人单位应定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受职工的监督。

第二十五条个人缴纳的医疗保险费，不列入缴纳个人所得税的基数，医疗保险基金及其增值部分免征税费。

第四章基本医疗保险统筹基金和个人账户第二十六条基本医疗保险基金划分为基本医疗保险统筹基金和个人账户两部分。

第二十七条社保中心为所有参保人员建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）。

个人账户编码采用公民身份号码。

第二十八条个人账户的记入比例和金额。

（一）在职职工按本人缴费工资总额的一定比例（含个人缴纳部分）记入： 45 周岁以下的职工按本人缴费工资总额的 3%记入； 45 周岁以上（含 45 周岁）的职工，按本人缴费工资总额的 3.5%记入。

（二）退休人员按年龄段分别确定为： 70周岁以下按全年 500元记入； 70周岁以上（含 70周岁）按全年 550元记入；建国前参加革命工作的老工人每人每年 900元；企业退休劳动模范的个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：国家级劳模每人每年增加 400元，省级劳模每人每年增加 200元。

第二十九条个人账户主要用于门诊医疗费用，往年个人账户既可以用于门诊也可以用于住院医疗费用中的自负部分。

个人账户中当年如有结余，可按规定计息。

个人账户本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和依法继承。

第三十条用人单位缴纳的基本医疗保险费记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保中心统一管理，统筹使用。

第三十一条基本医疗保险统筹基金用于参保人员在定点医疗机构住院以及门诊特定项目医疗费用中，应当由社保中心按规定结付的部分。

第三十二条门诊特定项目是指经指定医院诊断，社保中心确认的门诊特定治疗项目。

门诊特定项目包括：门诊治疗的重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、精神病中的精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症（以下统称重症精神病）以及家庭病床等。

第五章医疗保险待遇第三十三条参保人员患病时，持社保中心发放的《职工医疗保险证》、《职工医疗保险病历》和《社会保险卡》（IC 卡）到定点医疗机构或定点零售药店（以下简称定点单位）就诊配药，享受规定的基本医疗保险待遇。

第三十四条参保人员在定点单位发生的门诊医疗费用，从个人账户支付；个人账户用完后、门诊特定项目的病种由基本医疗保险统筹基金按规定予以补助。

其它符合基本医疗保险给付范围的门诊医疗费用，由地方补充医疗保险统筹基金或单位建立的补充医疗保险基金给予一定的补助。

第三十五条参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付以及基本医疗费用封顶办法：（一）参保人员首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定为，市级及市级以上医院：在职职工1000元，退休人员 800元；区（县）级医院：在职职工 750元，退休人员 600元；乡镇等基层医院：在职职工与退休人员均为 400元。

中医及其它专科医院的起付标准另定。

当年第二次住院的起付标准为首次起付标准的 50%；当年第三次以上住院的起付标准统一为 200元。

职工连续住院超过 180天的，每 180天作一次住院结算，超过 180天的部分按再次住院处理。

参保人员因病情需要进行市内转院的，按高等级医院的起付标准计算。

起付线内的医疗费用由参保人员个人自负，也可用上年个人账户结余基金予以抵冲。

（二）每次住院超过起付标准、在4万元以内的符合医疗保险结付规定的住院费用，统筹基金和个人实行分段按比例支付办法，个人分段负担比例为：1.万元以下（含1万元）的部分，在职职工自负20%，退休人员自负15%；1.万元至2万元（含2万元）的部分，在职职工自负15%，退休人员自负10%；2.万元至4万元（含4万元）的部分，在职职工自负10%，退休人员自负5%.第三十六条门诊特定项目的医疗费用在个人账户用完后，由社保中心按以下办法结付：（一）重症尿毒症透析（包括使用重组人红细胞生成素）费用、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用在4万元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金结付90%，个人自付10%.（二）重症精神病人在门诊使用规定的治疗精神病药品时，每医保年度内可进入基本医疗保险的费用限额为2000元。

在此限额内，统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的比例结付。

（三）重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤的化疗放疗以及重症精神病人，按医保年度计算门诊特定项目结付期，在结付期内发生的门诊特定项目费用按以上标准结付。

（四）家庭病床的医疗费用每180天做一次结算，每次起付标准为500元，可进入基本医疗保险的费用限额为3000元（不含起付标准），在此限额内，基本医疗保险统筹基金结付80%.第三十七条根据保障基本医疗的原则，职工一年累计住院和门诊特定项目医疗费用以4万元为封顶线，超过4万元封顶线以上费用，基本医疗保险统筹基金不再支付。