糖皮质激素抵抗综合征

病理生理学简答题(考博)

1 ．简述各种原因使血管内皮细胞损伤引起DIC 的机制。

缺氧、酸中毒、抗原一抗体复合物、严重感染、内毒素等原因，可损伤血管内皮细胞，内皮细胞受损可产生如下作用：(1)促凝作用增强，主要是因为：①损伤的血管内皮细胞可释放TF ，启动凝血系统，促凝作用增强；②带负电荷的胶原暴露后可通过F Ⅻa 激活内源性凝血系统。

(2)血管内皮细胞的抗凝作用降低。

主要表现在：①TM ／PC 和HS ／AT Ⅲ系统功能降低；②产生的TFPI 减少。

(3) 血管内皮细胞的纤溶活性降低，表现为：血管内皮细胞产生tPA 减少，而PAI-1 产生增多。

(4) 血管内皮损伤使NO 、PGI 2 、ADP 酶等产生减少，抑制血小板粘附、聚集的功能降低，促进血小板粘附、聚集。

(5) 胶原的暴露可使F Ⅻ激活，可进一步激活激肽系统、补体系统等。

激肽和补体产物(C 3a 、C 5a ) 也可促进DIC 的发生2 ．简述严重感染导致DIC 的机制。

①内毒素及严重感染时产生的TNFα、IL-l 等细胞因子作用于内皮细胞可使TF 表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少，这样一来，血管内皮细胞表面的原抗凝状态变为促凝状态；②内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原，使血小板粘附、活化、聚集并释放ADP、TXA 2 等，进一步促进血小板的活化、聚集，促进微血栓的形成。

此外，内毒素也可通过激活PAF，促进血小板的活化、聚集；③严重感染时释放的细胞因子可激活白细胞，激活的白细胞可释放蛋白酶和活性氧等炎症介质，损伤血管内皮细胞，并使其抗凝功能降低；④产生的细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA 减少，而PAI-1 产生增多。

使生成血栓的溶解障碍，也与微血栓的形成有关。

总之，严重感染时，由于机体凝血功能增强，抗凝及纤溶功能不足，血小板、白细胞激活等，使凝血与抗凝功能平衡紊乱，促进微血栓的形成，导致DIC的发生、发展。

4 ．简述引起APC 抵抗的原因及其机制。

糖皮质激素与耐药性肾病综合征

地塞米松、倍他米松------作用时间36-54hr
按给药途径分类口服、注射、吸入、局部外用
8
CSU-Xiangya Medicine By Dr. He Qingnan
剂型考的松氢可的考泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙阿塞松地塞米松
肾上腺糖皮质激素
半衰期* 8-12h 8-12h 12-36h 12-36h 12-36h 12-36h 36-54h
儿童原发性肾病综合征
激素治疗复发与频复发的概念
复发(Relaps)：
连续3d，晨尿蛋白由阴性转为(+++)或(++++) 或 24h尿蛋白定量≥50mg/kg 或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0
频复发(FR)：
指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次
CSU-Xiangya Medicine By Dr. He Qingnan
大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及嗜酸性粒细胞；
大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间
提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常，
儿童服用大剂量时可发生惊厥
使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大剂量可诱
发或加重消化道溃疡
13
CSU-Xiangya Medicine By Dr. He Qingnan
CH2OH
CH2OH
C=O
C=O
O
OH
HO
OH
16
9 2
O
6
O
泼尼松
CH2OH
C=O
HO
OH
9
3
6
O

糖皮质激素的副作用

糖皮质激素的副作用糖皮质激素为维持生命所必需，对人体的生理作用是多方面的。

超生理量的糖皮质激素具有抗感染、抗过敏和抑制免疫反应等多种药理作用，常被运用于治疗各类应激反应、免疫性疾病和炎症状态。

其临床应用非常广泛，但是不适当的使用或长期大剂量使用可导致多种不良反应和并发症，甚至危及生命。

本文将已知的糖皮质激素的副作用做一总结。

1 糖皮质激素常见的不良反应1.1 库欣综合征长期超生理剂量应用可引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪的代谢紊乱，表现为向心性肥胖（俗称满月脸、水牛背）、痤疮、多毛、无力、低血钾、浮肿、高血压、糖尿等。

一般无需特殊处理，在停药后可自行消失，必要时可对症治疗。

凡有高血压、动脉硬化、心肾功能不全的患者应慎用糖皮质激素。

对同时应用强心甙和利尿剂的患者应注意补充钾盐。

1.2 诱发或加重感染糖皮质激素的抗感染作用，其主要机制是抑制炎症促进因子；抑制抗原抗体反应；降低毛细血管通透性，减轻毒素对机体的损害，从而减轻炎症反应的症状。

但激素无抗菌能力，而且抑制抗体形成，干扰体液和细胞免疫功能，使感染扩散。

由于糖皮质激素有强大的抗细菌内毒素作用，可减少内源性致热源的释放，并能抑制下丘脑对致热源的反应，有较好的退热作用。

在临床实践中，人们往往求效心切，把激素当成“退热药”，结果患者表面上解除了发热，但感染却扩散，病情进一步发展或在病毒感染的基础上并发细菌感染、真菌感染等。

曾有报道4例分别为“急性化脓性中耳炎”、“左颌下急性蜂窝织炎”、“上呼吸道感染”、“结核性脑膜炎”患者，因治疗中滥用激素而死亡。

所以一般感染性疾病应用激素必须严格掌握用药指征，且剂量宜小，疗程宜短；仅重危细菌感染出现严重毒血症者可短期应用大剂量激素，且必须同时应用足量有效的抗感染药物。

糖皮质激素9大不合理应用

糖皮质激素9大不合理应用糖皮质激素类在临床应用较为广泛，作为甾体激素，它既可用于调节蛋白质等物质的代谢与合成，也可用于抗休克、抗毒素以及抗感染，可迅速改善症状。

但是在工作中往往仅重视了糖皮质激素的药理作用，而忽视了其对机体各组织系统的影响以及不良反应，在使用中出现了一些不合理的应用方式。

1. 作常规退热药应用该类药物有一定的抑制体温调节中枢对致热源的反应的效果，并且能稳定溶酶体膜，这样就能降低内源性致热源的释放，从而使得升高的体温降低。

故一些医生对于临床上发热的患者，在未诊断明确的情况下即盲目使用糖皮质激素降温，最常见的属将地塞米松进行静滴或者肌注。

其结果是病因未明，强行退热处理，易延误诊治，而对某些感染性疾病引起的发热可能导致感染病灶进一步扩散。

2. 作抗菌药物使用当作抗菌药物使用最为常见的是上呼吸道感染，主要在抗菌药物中加用地塞米松。

采用这种用法的学者认为糖皮质激素类药物与抗菌药物有着协同作用，首次应用抗菌药物的时候加用糖皮质激素类药物，会增强抗炎作用。

有研究显示，超生理剂量的糖皮质激素在一些炎症反应及其不同阶段中都可以起到一定的抵抗效果，但是该类激素在起到抑制 /减轻炎症的同时也会造成机体防御能力的下降，造成一些潜在感染病灶的扩散，从而增加治疗的难度。

3. 作止痒剂使用由于糖皮质激素有抗过敏与抗炎作用，减少组胺或毒素对皮肤的刺激，是皮肤科最常使用的外用药物。

因此，凡遇皮肤瘙痒患者就诊，在未诊断明确的情况下都一概使用糖皮质激素，有些不适宜使用糖皮质激素治疗的皮肤病也用糖皮质激素，从而造成了误诊误治或导致出现糖皮质激素的不良反应，出现皮肤萎缩干裂、毛细血管扩张、深红色斑、丘疹、渗液、溃疡、脱屑、多毛症、皮炎等。

4. 作止痛药使用由于糖皮质激素的抗炎作用，在炎症性关节炎中使用糖皮质激素（尤其是急性期），确能明显减轻肿胀，缓解症状，对此类患者的关节痛确有明显的「止痛、消肿」效果，因此有医生每遇关节痛患者就诊，既不查明病因，也不分病情急缓，均常规使用糖皮质激素，造成不良反应。

糖皮质激素受体突变与糖皮质激素抵抗

抵抗可以发生在这个过程中的一个或多个环节。ＧＲ基因的突变主要位于ＤＤ和ＬＤ，别是ＬＤ，种报道显示，ＲＢＢ特Ｂ各Ｇ
糖皮质激素受体属于核受体超家族，盐皮质激素受体、与黄体酮受体、激素受体具有高度相似性，相对分子质量为雄其
１２的构象发生变化，成能够与相应的共激活因子结合的形
ＡＦ２界面。－
２Ｇ响ＮＲＣ．３１功能的机制
ＧＲ是Ｇ的作用基础，Ｃ
故Ｇ基因的突变是ＧＲＣ抵抗的重要机制之一。到目前为止，ＧＣ抵抗的机制仍然在不断研究中，于Ｇ由Ｃ作用过程复杂，且
Ｇ作为糖皮质激素发挥作用的介导是Ｇ抵抗研究的重要－Ｒ）Ｃ
方面，ＧＲ突变是ＧＣ抵抗最重要的分子机制之一。１ｈＧＲ的结构及其功能机制
体结合口袋由螺旋３５１、２构成，配体结合后螺旋ｌ、、１１与ｌ和
（中山大学附属第一医院检验医学部５０８）１００
关键词：皮质激素抵抗；糖皮质激素受体；基因突变；综述糖ＤＩ１．９９ｊｉｎ１７ —１０２１．８０４Ｏ：０３６／．ｓ．６３４３．０２０．２ｓ文献标识码：Ａ文章编号：６３４３（０２０ —９００１７ — １０２１）８０４ —３

糖皮质激素使用注意事项

糖皮质激素使用注意事项1.妊娠期用药：糖皮质激素可通过胎盘。

人类使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。

尚未证明对人类有致畸作用。

妊娠时曾接受一定剂量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。

对早产儿，为避免呼吸窘迫综合征，而在分娩前给母亲使用地塞米松，以诱导早产儿肺表面活化蛋白的形成，由于仅短期应用，对幼儿的生长和发育未见有不良影响。

2.哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量（每天可的松25mg或强的松5mg，或更少）对婴儿一般无不良影响。

但是，如乳母接受药理性大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，由于糖皮质激素可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制等。

3.小儿用药：小儿如长期使用肾上腺皮质激素，需十分慎重，因激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效（如可的松）或中效制剂（如强的松），避免使用长效制剂（如地塞米松）。

口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。

儿童或少年患者长程使用糖皮质激素必须密切观察，患儿发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性都增加。

4.老年用药：老年患者用糖皮质激素易发生高血压。

老年患者尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松。

5.糖皮质激素与感染：一方面，非生理性糖皮质激素对抗感染不利。

生理剂量的肾上腺皮质激素可提高肾上腺皮质功能减退症患者对感染的抵抗力。

非肾上腺皮质功能减退患者接受药理剂量糖皮质激素后易发生感染，这是由于患者原有的疾病往往已削弱了细胞免疫及（或）体液免疫功能，长疗程超生理剂量皮质类固醇使患者的炎性反应、细胞免疫、体液免疫功能减弱，由皮肤、粘膜等部位侵人的病原菌不能得到控制。

在激素作用下，原来已被控制的感染可活动起来，最常见者为结核感染复发。

但另一方面，在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染中毒症状，但必须同时用有效的抗生素治疗、密切观察病情变化，在短期用药后，即应迅速减量、停药。

糖皮质激素有哪些不良反应？

糖皮质激素有哪些不良反应？作者：余静来源：《中国保健营养》2019年第04期【中图分类号】R969.4 ;;;【文献标识码】A ;;;【文章编号】1004-7484（2019）04-0073-02如无特指，糖皮质激素指由人工合成的药物。

目前临床上常用的糖皮质激素主要有泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、阿塞松、氢化考的松、氟美松、肤轻松等。

目前，糖皮质激素在疾病治疗中得到广泛应用，其具有调节糖、脂肪以及蛋白质的生物合成及代谢的作用，具有抗休克、抗炎和抗毒的作用，抑制免疫应答。

多年的临床实践表明，糖皮质激素应用中容易出现各种不良反应，对临床治疗产生不良影响。

那么，糖皮质激素治疗中有哪些常见的不良反应呢？1，库欣综合征。

糖皮质激素长期超生理剂量用药，可能造成水、糖、盐、蛋白质与脂肪代谢紊乱，以低血钾、高血压、糖尿病、浮肿、无力、向心性肥胖多毛等为显著表现，一般情况下无需特殊处理，停药后便可自行消失，必要时，根据具体表现予以对症治疗。

因此，针对心肾功能不全、动脉硬化与高血压病人，慎重使用糖皮质激素，对于同时给予利尿剂以及强心甙的患者，应该注意适當补充钾盐。

2，引起或者加重感染。

糖皮质激素具有抗炎作用，通过抑制炎症促进因子，实现对抗原抗体反应的抑制，促使毛细血管的通透性降低，减轻毒素对机体造成的伤害，缓解炎症反应。

但是激素本身并没有抗菌作用，而且会抑制抗体的形成，对体液以及细胞免疫功能产生干扰作用，促使感染不断扩散。

因糖皮质激素具有明显的抗细菌内毒素作用，控制内源性致热源释放，对下丘脑对致热源反应产生抑制，退热作用明显。

实践过程中，很多人希望迫切看到疗效，将激素当作“退热药”，表面上是控制了发热症状，实际上感染呈现出不断扩散状态，病情持续发展，或者是在已有病毒感染的同时并发其他的细菌感染或者真菌感染等。

因此，针对一般性感染性疾病，若是需要糖皮质激素治疗，需严格把握药物适应症，且严格控制剂量，疗程缩短，重危细菌感染患者表现出毒血症时，短期内可大剂量使用激素，且同时配合应用抗感染药物。

糖皮质激素的作用副作用及在肝移植

• 病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等 • 重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合
征(SARS)，作为辅助治疗
• 避免滥用：感染性疾病在使用糖皮质激素类药物治疗时，要注意严格掌握适应证。 1、糖皮质激素会改变原有的热型的临床表现——延误诊断和疗效判断。 2、长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染并发症——延误必
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
糖皮质激素与排斥反应
• 大剂量糖皮质激素冲击治疗结合增加基线免疫抑制治疗是治疗中、重度急性排斥反应的标准疗法
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
糖皮质激素与排斥反应
• 糖皮质激素在抑制排斥反应过程中作用位点与他克莫司为主的CNI作用位点不重叠。因此，在他克莫司为基础的时代，免疫抑制通常是应用大剂量糖皮质激素冲击治疗，其起效速度快，效果很好
2023/12/14
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
12
GCs 副作用
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
糖皮质激素的副作用与剂量的关系
英国的两个临床资料：
• 2006年，观察33例多发性硬化的患者。两年中服用了10g以上的甲强龙。5例（15.5%）发生了骨坏死，对照组未服用GC 27例MS患者无一例发生骨坏死。
• 重症药眼病物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
肾脏疾病
• 新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
异体器官移植
肝硬化
肝癌
切除的肝脏
植入的新肝脏
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植
移植受者术后长期生存现状如何？
糖皮质激素的作用副作用及在肝移植

糖皮质激素的副作用

（1）短效氢化可的松【其它名称】皮质醇、氢化考的松、氢化皮质素、氢可的松醋酸可的松【其它名称】醋酸副肾皮质素、醋酸考的松、可的松醋酸酯（2）中效泼尼松龙【其它名称】氢化泼尼松、强的松龙、去氢氢化可的松泼尼松【其它名称】强的松、去氢可的松、甲基强的松龙【其它名称】甲基去氢氢化可的松、美卓乐、舒禄-美卓乐、（3）长效地塞米松【其它名称】：氟美松、德萨美松、地卡特隆、斯诺迪清倍他米松【其它名称】：β-米松、β-美松、贝皮质醇、贝氟美松曲安西龙【其它名称】：去炎松、阿塞松、氟羟强的松龙、氟羟氢化泼尼松Triamcino1one曲安奈德【其它名称】曲安缩松、去炎舒松、去炎松-A倍氯米松【其它名称】：丙酸倍氯美松、丙酸培氯松、必可酮、伯可纳、安德心（4）其它①氟替卡松；辅舒酮、辅舒良、Fluticasone Propionate②氯倍他索；③丁氯倍他松；丁氯倍氟松④哈西奈德；氯肤轻松、哈西缩松5.莫米松；内舒拿、艾洛松⑤氟轻松；氟西奈德、肤轻松⑥氟米龙；Flurometholone、Oxylone⑦地夫可特；Deflazacort、LANTADIN⑧氯泼尼醇；Cloprednol、SYNTESTAN⑨阿氯米松；Alclometasone、ALCOVATE第二类性腺激素(sex hormones)由性腺(睾丸和卵巢)产生和分泌的甾体激素。

由于肾上腺皮质也能少量分泌，通常还将它们称为性激素。

一般还将睾丸分泌的性腺激素称为雄激素（即睾丸酮）；将卵巢分泌的性腺激素称为雌激素（即雌激素和孕激素）。

编辑本段适应症糖皮质激素的适应症①弥漫性结缔组织病：在系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、多肌炎/皮肌炎、血管炎等疾病中均有肯定效果，能延长患者的寿命和提高生活质量。

②类风湿性关节炎：主要用于伴有血管炎、浆膜炎及器官损害的患者，以及不能接受非甾类抗炎药治疗的患者。

对Felty综合征、老年类风湿关节炎、缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征、成人斯蒂尔病可有较好疗效。

糖皮质激素的合理使用

糖皮质激素的合理应用
2.激素类药物按作用时间分类 ▪ 分为短效激素(可的松、氢化可的松等)，中效激素(泼尼松、泼尼松龙、
甲泼尼龙)和长效激素(地塞米松、倍他米松)。 ▪ 长效激素的抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑- 垂体- 肾上腺轴(HPA )
的抑制较严重，适宜于长疗程用药，但只作为临时性用药。 ▪ 短效激素临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。 ▪ 中效激素主要用于临床上治疗自身免疫性疾病。最常用的是泼尼松。肝
功能不良时选用泼尼松龙，如需静脉给药选用则选用甲泼尼龙。
糖皮质激素的合理应用
3.激素的疗程
▪ 当病人确实需要使用激素时，我们应该知道激素的疗程计划。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1-3d，最多不超过5d。如果是过敏性病变，则应选用抗炎、抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松。
糖皮质激素的合理应用
▪ 大剂量：相当于泼尼松30-100mg/d。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg/d时几乎全部受体都被结合，糖皮质激素的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用大剂量激素。
糖皮质激素的合理应用
▪ 妊娠期： ▪ 妊娠24-34周内发生不可避免的早产、产前出血建议使用糖皮质激
素。 ▪ 哺乳期： ▪ 激素可由乳汁微量分泌，乳汁浓度是血浆浓度的5％～25％，经乳
汁摄入的药量<0.1％的母体剂量，不足婴儿内源性激素分泌量的 10％。故一般来讲，服用小剂量激素治疗的妇女哺乳是安全的。
糖皮质激素的合理应用
（三）激素的选用 1.激素剂量的划分 ▪ 小剂量：相当于泼尼松15mg/d以下。激素占据糖皮质激素受体的50% 以下，

浅析糖皮质激素的不良反应

浅析糖皮质激素的不良反应【摘要】糖皮质激素对人体的生理作用是多方面的。

具有抗炎、抗过敏和抑制免疫反应等多种药理作用，其临床应用非常广泛，但是不适当的使用或长期大剂量使用可导致多种不良反应，本文现将长期使用糖皮质激素导致的常见、少见或罕见、以及停、撤药引发的不良反应做一总结，目的是为临床合理、经济、安全用药做指导。

【关键词】糖皮质激素不良反应糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。

该激素分泌受ATCH调节。

人类糖皮质激素以皮质醇分泌量最大，作用最强。

皮质醇进入血液后，绝大部分与某些血浆蛋白结合，具有生物活性的游离型甚少，但游离型与结合型之间可以相互转化，以维持正常动态平衡，皮质醇几乎对全身所有细胞均有作用。

一、糖皮质激素的生理作用1、对三大营养物质代谢的作用1．1糖代谢：皮质醇促进糖异生，增加肝糖原的贮存，抑制肝外组织对糖的摄取利用，因而使血糖浓度升高。

糖皮质激素分泌不足时，出现肝糖减少和低血糖；分泌过多则出现糖升高，甚至出现糖尿，由此引起的糖尿称为类固醇性糖尿。

1．2蛋白质代谢：皮质醇促进肝外组织，特别是肌肉组织的蛋白质分解，抑制肝外组织对氨基酸的摄取，减少蛋白质合成加速氨基酸如肝，成为糖异生的原料。

因此，皮质醇分泌过多年常引起生长停滞、肌肉消瘦、皮肤变薄、淋巴组织萎缩及创伤愈合迟缓等现象。

1．3脂肪代谢：皮质醇可促进脂肪分解(特别是四肢)，升高血液中游离脂肪酸度，增加脂肪酸在肝内的氧化。

皮质醇使四肢脂肪减少，面部和躯干的脂肪增多。

当肾上腺皮质功能亢进亢进或者过多使用皮质醇，会出现面圆背厚躯干部脂肪堆积而四肢消瘦的“向心性肥胖”。

2、水盐代谢：皮质醇有弱的贮钠排钾作用，还可降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球血浆流量而使肾小球滤过率增加，有利于水的排出。

如。

肾上腺皮质功能减退的病人常有水排出障碍，严重时可出现“水中毒’，此时若适量补充糖皮质激素症状可获得缓解。

糖皮质激素

糖皮质激素长期大量应用引起的不良反应物质代谢和水盐代谢紊乱长期大量应用糖皮质激素可引起物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状，一般不需特殊治疗，停药后可自行消退。

但肌无力恢复慢且不完全。

低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可减轻这些症状。

此外，糖皮质激素由于抑制蛋白质的合成，可延缓创伤病人的伤口愈合。

在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，使生长发育受到影响。

诱发或加重感染糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃，特别是原有抵抗力下降者，如肾病综合征、肺结核、再生障碍性贫血病人等。

由于用糖皮质激素时病人往往自我感觉良好，掩盖感染发展的症状，故在决定采用长程治疗之前应先检查身体，排除潜在的感染，应用过程中也宜提高警惕，必要时需与有效抗菌药合用，特别注意对潜在结核病灶的防治。

消化系统并发症 Gucocorticoid能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡，糖皮质激素也能掩盖溃疡的初期症状，以致出现突发出血和穿孔等严重并发症，应加以注意。

长期使用时可使胃或十二指肠溃疡加重。

在合用其他有胃刺激作用的药物（如aspirin、indometacin、butazolidin）时更易发生此副作用。

对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。

心血管系统并发症长期应用糖皮质激素，由于可导致钠、水潴留和血脂升高，可诱发高血压和动脉粥样硬化。

骨质疏松及椎骨压迫性骨折骨质疏松及椎骨压迫性骨折是各种年龄患者应用糖皮质激素治疗中严重的合并症。

肋骨与及脊椎骨具有高度的梁柱结构，通常受影响最严重。

这可能与糖皮质激素抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄，抑制肠内钙的吸收以及增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性等因素有关。

糖皮质激素

糖皮质激素糖皮质激素（Glucocorticoid），又名“肾上腺皮质激素”，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，也可由化学方法人工合成。

由于可用于一般的抗生素或消炎药所不及的病症，如SARS、败血症等，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抗炎作用，称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。

糖皮质激素的基本结构特征包括肾上腺皮质激素所具有的C3的羰基、Δ4和17β酮醇侧链以及糖皮质激素独有的17α-OH和11β-OH。

目前糖皮质激素这个概念不仅包括具有上述特征和活性的内源性物质，还包括很多经过结构优化的具有类似结构和活性的人工合成药物，目前糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药物。

药理作用大剂量或高浓度时产生如下药理作用作用。

1、抗炎作用：GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。

对各种炎症均有效。

在炎症初期，GCS抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。

在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成。

而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。

但须注意，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，必须同时应用足量有效的抗菌药物，以防炎症扩散和原有病情恶化。

抗炎作用机制：GCS扩散进入胞浆内，并与GR—Hsp结合。

同时Hsp被分离。

GCS和GR复合物进入细胞核，与靶基因启动子序列的GRE结合，增加抗炎细胞因子基因转录，与nGRE结合。

抑制致炎因子的基因转录，而产生抗炎作用。

2、免疫抑制作用：GCS抑制MΦ对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。

3、抗休克作用：1) 抑制某些炎症因子的产生，减轻全身炎症反应及组织损伤2) 稳定溶酶体膜，减心肌抑制因子（MDF）的生成，加强心肌收缩力。

3) 抗毒作用，GCS本身为应激激素，可大大提高机体对细菌内毒素的耐受能力，而保护机体渡过危险期而赢得抢救时间。

糖皮质激素的危害

糖皮质激素的危害糖皮质激素的应用在一定程度上提高了短期内的疗效,但同时也引来了灾难，使患者出现了各种不可逆转的严重症状：1、长期超生理剂量的糖皮质激素应用可引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进症；2、糖皮质激素可减弱机体防御疾病的能力，有利于细菌生长繁殖及扩散，诱发或加重感染……在肾病综合症激素治疗中，糖皮质激素的应用是一个不可缺少的环节，它在一定程度上缓解了病人的痛苦，提高了短期内的疗效，可是，毫无控制的激素应用仿佛打开了“潘多拉的盒子”，在给人们带来快乐的同时，也引来了灾难，使患者出现了各种不可逆转的严重症状：1、长期超生理剂量的糖皮质激素应用可引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进症。

表现为向心性肥胖，造成钙吸收障碍，造成骨质疏松，严重者还可发生自发性骨折。

2、糖皮质激素可减弱机体防御疾病的能力，有利于细菌生长繁殖及扩散，诱发或加重感染。

3、糖皮质激素促进蛋白质分解，可延缓肉芽组织形成，防碍外伤或手术创口及其他溃疡愈合。

4、糖皮质激素有对抗生长激素的作用，儿童长期应用能抑制骨的成长及蛋白质合成，影响生长发育，孕妇应用还可引起胎儿畸形。

5、长期应用糖皮质激素治疗，在症状基本控制后，如减量太快或突然停药，原有症状可能迅速出现或加重，称为“反跳现象”。

出现一些原来疾病没有的症状，如肌痛、肌强直、关节痛等，称停药症状（或称戒断综合征）。

除此以外，长期应用糖皮质激素可引起肾上腺皮质萎缩或功能不全、诱发和加重溃疡甚至引起神经精神症状，为患者康复造成极大障碍。

总之，激素的治疗只是流于形式，并没有解决真正问题，犯了“头痛医头，脚痛医脚”的大忌，所以，激素的应用一定要适量，不可盲目追求疗效而大量应用激素，患者也不可只盯着化验指标，在治疗方向上走入误区。

皮肤消炎乱用激素类药膏危害很大皮肤慎用激素类药膏就皮肤来说，是不可随便抹激素药膏的。

由于糖皮质激素具有很强的抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗增生等作用，所以临床上以糖皮质激素制成的外用软膏、霜剂在皮肤科应用相当广泛。

激素耐药型肾病综合征诊治

激素耐药型肾病综合征诊治激素耐药型肾病综合征（SRNS）是可进展至终末期肾病的儿童常见的肾脏疾病之一，由于其表现糖皮质激素耐药，治疗棘手，并发症多发，是威胁儿童生命健康的重要疾病之一。

一、SRNS定义SRNS是指以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性，除外感染、遗传等因素所致者。

又分为初始耐药（initial non-responder）和迟发耐药（late non-responder），后者指激素治疗1次或多次缓解后，再次足量激素治疗>4周尿蛋白仍阳性者。

SRNS儿童可见各种病理类型，以非微小病变为主，包括局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、系膜增生性肾小球肾炎（MSPGN）、膜增生性肾小球肾炎（MPGN）、膜性肾病（MN）。

NS初治时见有微小病变（MCD），少部分患儿出现激素耐药，但由于儿童NS大部分表现为MCD，基数较大，部分重复肾活检结果显示MCD可能为FSGS的早期改变，故MCD在SRNS中约占10%～20%。

免疫荧光以Ig M或Clq 沉积为主的肾病患儿常出现激素耐药。

二、SRNS治疗SRNS的治疗相对棘手，需要结合患儿临床表现及并发症、肾脏病理改变、药物治疗反应、药物毒副作用、患儿个体差异以及经济状况等多方面因素选择免疫抑制剂，严格掌握适应证，避免过度用药以及因药物治疗带来的不良反应。

（一）治疗原则首先进行激素序贯疗法，即以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性时，可考虑以大剂量甲泼尼龙 [15～30 mg/（kg·d）]冲击治疗，1次/d，连用3 d为1个疗程，建议最大剂量不超过1.0 g，冲击治疗结束后继续使用泼尼松2 mg/（kg·d）其11d（大剂量甲泼尼龙冲击+足量口服共2周），如果尿蛋白转阴，参照激素敏感型肾病综合征（SSNS）指南进行泼尼松减量；如尿蛋白仍阳性，建议行肾活检，再根据不同病理类型选择免疫抑制剂，同时泼尼松隔日晨顿服2mg/kg（泼尼松最大剂量不超60 mg），随后每2～4周减5～10 mg，再以一个较小剂量长期隔日顿服维持，少数可停用。

糖皮质激素的不良反应

糖皮质激素的不良反应
（1）医源性肾上腺皮质功能亢进综合征：主要原因是激素引起的脂代谢和水盐代谢紊乱，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、肌萎缩、皮肤变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血脂等。

（2）诱发或加重感染：因糖皮质激素抑制机体防御功能所致。

长期应用常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，特别是在原有疾病已使抵抗力降低如肾病综合征者更易产生。

还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化（机会感染）。

故结核病患者必要时应并用抗结核药。

（3）消化系统：使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。

对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。

（4）心血管系统：因糖皮质激素的水钠潴留作用及对血脂的影响，故长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。

（5）骨骼肌肉系统：骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等与激素促进蛋白质分解、抑制其合成及抑制成骨细胞的活性，增加钙、磷排泄有关。

骨质疏松多见于儿童、老人和绝经妇女，严重者可有自发性骨折，部分患者可出现股骨头坏死。

（6）眼部并发症：糖皮质激素可致青光眼、白内障等。

（7）中枢神经系统：糖皮质激素可诱发精神异常。

有精神病或癫痫病史者禁用或慎用。

（8）内分泌与代谢系统：对内源性垂体-下丘脑轴的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，长期服用超生理剂量的糖皮质激素不可突然停药，否则会发生肾上腺危象。

此外还有类固醇性糖尿病、水纳水钠潴留等。

（9）生殖系统：因抑制生长素分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育，致青春期延迟，胎儿发育迟缓、性腺功能减退等。

中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识(2014)

使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用CNI1~2 年（他克莫司0.05~0.1mg／kg.d或环孢素A 3.0~5.0mg／kg.d，分2次口服，间隔12小时）。可单用或与激素联合用药。
荟萃分析表明，CNI联合小剂量糖皮质激素（0.4~0.5mg／kg.d）较激素单药治疗更可能获得临床缓解。对于糖皮质激素依赖或抵抗患者， CNI较CTX可更快达到缓解并有可能获得更高的完全缓解率。
微小病变性肾病
—初始治疗
初始治疗推荐使用糖皮质激素，建议泼尼松1mg／kg.d顿服（最大剂量60mg／d），维持6~8周。达到缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量。
对于使用糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松等），建议可单用CNI并密切观察。
微小病变性肾病治疗流程图
局灶节段性肾小球硬化
—初始治疗
表现为肾病综合征的FSGS患者的初始治疗可使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。
泼尼松1mg／kg﹒d，晨顿服（最大剂量60mg／d）。初始大剂量糖皮质激素使用至少8周，如能耐受最长可使用至12周，或直至完全缓解。达到完全缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量。
使用糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议选用CNI。
局灶节段性肾小球硬化
—非频繁复发的患者复发时建议采用初发FSGS相同的治疗方案
局灶节段性肾小球硬化
—难治性患者
建议小剂量糖皮质激素联合口服或静脉环磷酰胺200mg，隔日用药，达到累计剂量（6~8g）。
继发性肾病综合征
狼疮性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病药物或感染引起的肾病综合征

肾上腺皮质功能不全的诊治

03
原发性肾上腺功能不全女性较男性多见，可发生于任何
年龄，但多见于30至50岁之间
Charmandari E, et al. Lancet. 2014, 383(9935):2152-67.
流行病学
结核是原发性肾上腺功能不全最常见的原因
自身免疫性肾上腺炎已成为最常见的病因
20世纪上半叶
近年来
Charmandari E, et al. Lancet. 2014, 383(9935):2152-67.
流行病学
在1969年至2009年间研究的615名Addison病患者中
9%
80%
8%
结核
自身免疫性疾病
其它原因
Betterle C, et al. Endocr Dev. 2011, 20:161-172.
2 Part
分类与病因
20XX
肾上腺皮质功能减退症分类
原发性
继发性
三发性
三种分类示意图
原发性ACI病因分类
继发性ACI病因分类
糖皮质激素合酶缺陷或糖皮质激素抵抗
先天性肾上腺皮质增生症
一组由编码皮质激素合成必需酶基因突变致肾上腺皮质激素合成障碍所引起的综合征
胆固醇代谢缺陷症
先天性β脂蛋白缺乏症、LDL受体缺陷
1. 苯丙酸诺龙：10-25 mg，每周2-3次，肌注 2. 甲睾酮：5.0 mg，每天2-3次，舌下含服 3. 十一酸睾酮：需与食物同服，吸收后通过淋巴系
统进入血液循环，在肝组织中进行第一次降解， 40-80 mg/次，每天2-3次
肾上腺危象治疗
补液
1. 初治的第1、2日迅速补充生理盐水 2000-3000 ml/日 2. 对于以糖皮质激素缺乏为主、脱水不甚严重者补盐

糖皮质激素与耐药型肾病综合征

作为一线治疗药物
对于大多数肾病综合征患者，糖皮质激素是首选的治疗药物，能够诱导尿蛋白的转阴和肾功能的恢复。
联合其他免疫抑制剂
对于激素抵抗或依赖的患者，需要联合其他免疫抑制剂如细胞毒药物、生物制剂等进行治疗。
糖皮质激素治疗肾病综合征的效果与副作用
治疗效果
糖皮质激素对于大多数肾病综合征患者具有良好的治疗效果，能够显著改善患者的症状和肾功能。
04
糖皮质激素在耐药型肾病综合征治疗中的应用与问题
糖皮质激素在耐药型肾病综合征治疗中的效果
糖皮质激素是肾病综合征的常用治疗药物之一，但在耐药型肾病综合征中，糖皮质激素的治疗效果并不明显。
尽管糖皮质激素可以抑制炎症反应和免疫反应，但对于耐药型肾病综合征患者来说，其治疗效果有限，无法有效缓解病情。
副作用
长期使用糖皮质激素可能导致骨质疏松、糖尿病、高血压等副作用，需要在治疗过程中密切监测并及时处理。
03
耐药型肾病综合征的挑战与问题
耐药型肾病综合征的定义与特点
总结词
耐药型肾病综合征是一种对糖皮质激素治疗不敏感的肾脏疾病，具有反复发作、病程长、治疗难度大的特点。
详细描述
耐药型肾病综合征是指对糖皮质激素治疗无效或产生耐药的肾脏疾病，其特点是病情反复发作，病程较长，且治疗难度较大。患者通常表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和明显的水肿等症状。
02
糖皮质激素在肾病综合征治疗中的作用
糖皮质激素的药理作用
01
02
03
抗炎作用
糖皮质激素能够抑制炎症反应，减轻肾脏组织的炎症损伤。
免疫抑制作用
通过抑制免疫细胞的活性，减少免疫复合物的形成，从而减轻肾脏的免疫损伤。