医院二甲复审资料盒目录 初稿

文件汇编
文件夹2:医院所发各种院字头文Fra Baidu bibliotek。
文件夹3:各职能科室所发文件。
技术档案及相关复印 本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻 处方权的
件(执业资格)
医师名单;担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。
（1）医疗质量管理实施方案、科室医疗质量与安全计划、组织架构及工作会
备注
15 号资料 16 号资料 17 号资料
18 号资料
19 号资料
三基培训资料盒
1、三基培训考核制度 2、科内至少每月学习一次
术前讨论记录本
危急值登记盒
危急值登记本及P45 3.6.1/3.6.2相关资料（第三章 患者安全）
(一)医院下发的相关文件 (二)单病种质量控制管理记录本 （1）单病种质量控制实施小组成员及分工表 （2）单病种质量控制的相关制度与工作流程 （3）单病种质量信息登记表 （4）职能部门的监管记录 （5）科室的持续改进记录 (三)临床路径管理记录（科室新建） 临床路径病历记录盒 （1）临床路径小组成员及分工表 （2）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 （3）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 （4）变异和退出原因分析记录 （5）临床路径定期评估记录 （6）临床路径患者的入组率和入组完成率 （7）临床路径检测指标汇总表 （8）职能部门的监管记录 （9）科室的持续改进记录 (1)目录 (一)有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务 人员充分知晓 。 (二)有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。 (三)对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管 理体系、运 行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。 不良事件上报登记盒 (2)上级下发的相关文件 (3)不良事件上报管理小组成员及分工表 (4)不良事件上报登记本 (5)职能部门的监管记录 (6)科室的持续改进记录 培训、签名、课件
议记录。
（2）科室每月及年度主要医疗质量与安全统计指标:住院例数、死亡例数、
科室医疗质量管理与 15日及31日再入院例数，平均住院日，平均住院费用等，要有文字分析，讨论整
持续改进记录本 改。
（3）科室成员参加医院医疗质量管理培训与科室再培训的资料（科室提供>4
例/年，说明科室运用PDCA循环开展医疗质量与安全管理工作，体现医疗质量持续改进）
②科室2013、2014、2015年的工作计划; 2013、2014年度的工作总结 。 (以上材料按年份进行归档) ③每年医院与科室签订的业务目标管理责任书
④2014年四月至目前质量检查反馈给科室的检查结果
本科室规章制度
(1)医疗管理规章制度 (2)医院下发的有关管理规定
文件夹1:医院转发的上级部门文件。
理
文件夹 2:传染病管理
①传染病相关资料(《传染病防治法》、医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染 病管理制度》、近
年来暴发流行的各类传染病诊疗规范)
②传染病登记本。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。
医院服务
文件夹 1: ①医院《医院服务承诺》、 《医院向社会的服务承诺》、《医务人员医德考评制度》、 《 关于行业不正之风的处罚条例》。 ②医德医风登记本 (内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红 包记录以及科室人员受各 级部门级医院表彰记录)。 文件夹 2:医德医风学习记录本:医院要求学习的医德医风文件学习。
28 号资料 29号资料
非计划再次手术与非 （1）医院下发的相关文件；（2）非计划重返住院患者登记本（1、2周或1月内再次住院患者监测、原 计划重返住院记录本 因分析、反馈、整改和控制。分为登记表及分析讨论表）
科室每月手术质量评 价报告、讨论记录本 （手术科室）
（1）重大手术报告审评表；（2）手术离体组织送病检结果登记表（3）科室每月手术质量评价报告、 讨论记录本
20 号资料 21号资料 22 号资料 23 号资料 24 号资料 25 号资料
26 号资料
27 号资料
必备技术指标
按照《二级综合医院等级评审标准(试行)》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，见 附目录（附件2）。
主要病种的急救流程 1、全院通用性的急救流程 医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程
疑难病例讨论记录本
危重病例抢救记录本 住院超过30天患者讨 论记录本
死亡讨论记录本 包含讨论记录、只能部门监管记录、科室持续改进记录
会诊登记本
院外会诊记录本（包括本院医师外出会诊登记表、院外专家来院会诊登记表）、院内全院大会诊
交接班记录本
随访登记本 科主任质控手册 业务学习培训资料盒 业务学习记录本
内容
2、本科室主要病种的急救流程
本科室诊疗指南和J 1、本科前十位常见病种诊疗指南（含诊疗流程图）
技术规范
2、临床诊疗技术和护理操作规范
（只有急诊科要，其他科 室不用）
科研、教学资料
排班表
文件夹 1:药物不良反应管理
①人民医院《药品不良反应报告监察制度》。
药物及输血不良反应 登记盒
②药物不良反应登记本:药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年 龄、病案号 、发生时间、诊断、用药情况(内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用 法、不良反应表现)，
同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科。
文件 2:输血不良反应管理 登记本
文件夹 1: ①院感相关资料:医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预 防措施》、《医院 感染暴发流行控制措施》。
医院感染与传染病管 ②院感登记本(内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡 人)。
30 号资料 31 号资料
文件夹 1:（医务科下发）
①医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项 目开展安全保障
医疗技术管理、手术 方案》、《新技术新项目损害处置预案》。
管理
②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术 损害处置
预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料，科室每半年必须对新 开展的技术项目进
2015.03.13
资料
1 号资料
2 号资料
3 号资料
4 号资料
5 号资料
6 号资料 7 号资料 8 号资料 9 号资料 10 号资料 11 号资料 12 号资料 13 号资料 14 号资料
阳春市人民医院二甲复审材料准备指南(讨论稿)
目录
具体内容
①科室介绍(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)。
科室管理文件
行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。
①医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编。
医疗安全
②医院及科室医疗安全应急预案与处理流程。 ③错事故登记本及医疗纠纷防范登记本（医务科统一制作下发）
（本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2013年以来发生的或者有可能发生以来隐患，科室 是怎样进行防范的内容）。