上海第一类医疗器械生产首次备案表

上海市第一类医疗器械生产首次备案表

（样式）

企业名称（公章）：

申请人：

联系电话：

填表日期：年月日

以下由食品药品监督管理部门填写

受理日期年月日

受理编号：

国家食品药品监督管理总局监制

上海市食品药品监督管理局改制

填表说明

一、申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。

二、企业在报送申请表时，将有关证明材料一并附上。

三、拟建企业法定代表人应亲笔签名。

四、填表内容必须打印。

上海市第一类医疗器械生产首次备案资料一览表

受理资料号：

申请企业名称__________________________

申请人（签名）：__________________ 日期: 年月日委托代理人（签名）：______________ 日期: 年月日受理人（签名）：_________________ 日期: 年月日

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