慢性乙肝抗病毒治疗的适应证

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按病因分类
甲型肝炎 (Hepatitis A)
乙型肝炎 (Hepatitis B)
丙型肝炎 (Hepatitis C)
丁型肝炎 (Hepatitis D)
戊型肝炎 (Hepatitis E)
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一. 消化道传播肝炎
Enterally transmitted hepatitis
1. Hepatitis A
2. Hepatitis E
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Epidemiology of HAV and HEV
特点
Source of infection
Transmission route Susceptivity of population 易感染人群 感染后免疫力
HAV
HEV
患者及隐性感染者
粪－口(faecal-oral) 人群普遍易感 青壮年、老年 不持久
同时 HBV指标阳性；
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胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎 的鉴别诊断
应与其他慢性肝脏疾病 鉴别
如脂肪肝(fatty liver, 酒精性alcoholic、非酒精性
nonalcoholic)、自身免疫性肝病、血吸虫病
(schisto-somiasis)、先天性肝脏疾病(congenital
disease)等；
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经消化道传播的甲肝及戊肝诊断
4. 病原学检查：诊断关键
(1) 甲肝：抗-HAV IgM是急性甲肝的确诊指标。
仅抗-HAV IgG是既往感染的标志。 (2) 戊肝：抗-HEV IgM、IgG任一项阳性都可 以诊断急性戊肝；
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甲/戊型肝炎的鉴别诊断
应与其他引起急性肝损伤疾病鉴别， 如药物性肝炎、 EB 病毒(EB virus)肝炎、 CMV(cytomegalovirus)肝炎、甲亢性肝损害、中 毒性肝炎、急性缺血性肝损伤、钩体病 (leptospirosis)等。 病原学检查是主要鉴别点。
前C区突变或基本核心启动子突变导致HBeAg阴性
常伴有病毒的活跃复制（HBVDNA高载量）
抗HBe：一般提示病毒复制减少 抗HBc：现症感染及既往感染均为阳性，不是保护性抗体。
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乙肝病毒的HBeAg状态及意义
HBeAg阳性 病毒活跃复制 (HBeAg阳性乙肝) 病毒复制低下
HBeAg阴性
(或伴抗-HBe阳性)
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二. 胃肠外传播的病毒性肝炎
Parenterally transmitted hepatitis
1. 乙型肝炎 hepatitis B 2. 丙型肝炎 hepatitis C 3. 丁型肝炎 hepatitis D
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胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学
传染源（Source of infection）： HBV、HCV 和HDV 的现症感染者
(无前C区突变)
病毒活跃复制
(前C区或BCP突变) (HBeAg阴性乙肝)
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HBV DNA
HBVDNA水平高低反映病毒复制(replication) 水平的最好的指标， 因此，HBVDNA定量检测成为监测慢性乙肝 抗病毒治疗效果的重要指标
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HBV的分型
一. 血清型(serotype)：大致分为adr、 adw、ayr、ayw四型及10个亚型。 二. 基因型(genotype)：A～H型。我 国以C、B型为主。
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丙型肝炎病毒（HCV）
HCV是RNA病毒
HCV的基因型(genotype)：
由于HCV极易发生变异，因此有着众多的基因型和亚型
我国HCV的基因型主要有1b、1a、2、3型，其中1型占 70％左右，而1型对干扰素疗效差，2、3型相对较好。
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HCV的病毒指标
1. 抗-HCV: 非中和抗体(nonneutralizingantibody)；
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Management of viral hepatitis
甲、戊型肝炎是自限性疾病，无慢性化，不需要抗 病毒治疗。 1. 一般支持疗法：休息、清淡饮食、高蛋白和 高维生素饮食。 2. ALT和黄疸较高者可适当选用保肝降酶药物。 3. 戊肝容易感染老年人，孕妇感染后病情往往 较重，应及早给予治疗。
注意询问病史，主要包括不洁饮食史、与肝炎病人密切接 触史等。
2. 肝脏损伤的临床表现：
乏力、纳差、厌油腻等。发病前期易与感冒、胃肠炎混淆 特别注意：“近期出现的持续数天以上的无其他原因可以 解释的乏力与胃肠道症状”。应立即检查ALT。
3. 肝功能异常表现 ALT升高，伴或不伴胆红素升高；提示肝脏炎症
与黄疸和胆管损伤以及肝细胞损伤有关。
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血液生化学检查
(4) 白蛋白：反映肝脏的合成功能;
(5) 凝血酶原时间(prothrombin time)和凝血酶原活 动度(prothrombin activity)：反映肝脏合成凝血因 子的能力； (6) 血脂、血糖：反映肝脏的储备能力。 (7) 胆碱脂酶(cholinesterase)：反映肝脏的合成功能
腹胀、肝区痛等。体检可见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大 等体征。肝活检可见慢性肝炎改变。
3. 肝功能化验：血清转氨酶升高，脾亢时可有白细胞及血小板降低。 4. 病原学检查：关键，持续阳性超过半年
(1) 慢性乙肝：HBsAg阳性，抗-HBc阳性；HBV DNA阳性 (HBeAg/抗Hbe阳性或阴性） (2) 慢性丙肝：HCV RNA阳性，抗-HCV阳性或阴性； (3) 慢性丁肝：HDAg阳性或抗-HDV 或HDV RNA阳性，
的表面抗原(HBsAg)，因此，HDV的感染依赖于HBV的存在
，无HBV就无HDV。
HDV的病毒指标：
1. HDAg：丁型肝炎抗原； 2. 抗HD：丁型肝炎总抗体； 3. HDV RNA：丁型肝炎核酸； 三者任一项阳性都可以诊断为HDV感染。
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胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的诊断
1. 流行病学资料：注意询问病史，血液接触史（如输血史、针刺、医源
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慢性病毒性肝炎的诊断
Diagnosis of chronic viral hepatitis
嗜肝病毒感染超过6个月而未能清除病毒
即为慢性感染。只有乙、丙、丁型肝炎
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病毒存在慢性感染。
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胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎的诊断
1. 流行病学资料：同急性病毒性肝炎；有些病人有明确的慢性
肝病史。
2. 临床表现：可有慢性肝炎相关症状和体征如长期的乏力、纳差、
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乙型肝炎病毒感染的各个阶段
免疫耐受期
(可长达10-30年）
免疫清除期
低水平复制阶段
再激活阶段
HBeAg(+) HBV DNA 108-1011 cp/ml 106-1010 cp/ml
HBeAg(-) / anti-HBe(+)
<104 cp/ml
104-108 cp/ml
ALT
正常/轻度纤维化 中度/严重纤维化 肝硬化 免疫耐受期 HBeAg(+) 慢乙肝 正常/轻度纤维化 失代偿肝硬化 非活动携带状态 中度/严重纤维化 肝硬化 HBeAg(-)慢乙肝 前C区突变
肝炎病毒指标阳性是关键鉴别点。
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乙型肝炎病毒感染的自然病程
急性HBV感染
婴儿期感染 85%~95 %
成年期感染 5%~10%
慢性HBV感染 慢性乙型肝炎
5年发生率12%~25%
肝硬化
5年发生率5%~15% 5年发生率20%~23%
肝细胞癌
肝功能衰竭
1. Fattovich G et al. Hepatology 1995 2. Liaw YF et al. Liver 1989 3. Ikeda K et al. J Hepatol 1998.
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Clinical manifestations
三. 恢复期(convalescent phase)：上述症状 和肝功能化验逐渐恢复正常。一般消化 道症状首先恢复，食欲增加，继之黄疸
逐渐消退。肝功化验转氨酶迅速下降，
胆红素亦逐渐降低。此期持续约1个月。
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经消化道传播的甲肝及戊肝诊断
1. 流行病学资料：
（3）急性丁型肝炎：HDAg阳性或抗-HDV 或HDV RNA阳性， 同时 HBV指标阳性；
注意如流行病史不明确，则需患者半年内检查HBsAg阴性或抗HCV阴性。
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胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的治疗
一般治疗同甲/戊型肝炎。
成人急性乙肝多可痊愈一般不需要抗病毒治疗。
急性丙肝慢性化率高，需积极抗丙肝病毒治疗。
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乙型肝炎病毒（HBV）
HBV的最外层 —— 外壳
含有 HBsAg
HBV的中间层 —— 衣壳
含有 HBcAg HBeAg只存在于血液中
HBV的核心 —— 遗传物质
含有
HBV DNA
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The markers of HBV
乙肝病毒的标志物系统：
1. HBsAg/抗-HBs 2. HBeAg/抗-HBe 3. HBcAg/抗-HBc 4. HBV DNA
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血液生化学检查
(1) 转氨酶(transaminase)：ALT(GPT)和AST
(GOT)；反映肝细胞损伤最敏感的指标；
(2) 胆红素(bilirubin)：反映肝细胞损伤的程度。
应注意黄疸的鉴别诊断；
(3) 转肽酶(gamma-glutamyl transferase，g-GT)
和碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)：
包括急、慢性肝炎(acute and chronic
hepatitis)、病毒携带者(carrier)、肝硬化
(cirrhosis)等患者。
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胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学
传播途径Transmission route：
(1) 经血传播：如输血或血制品(blood or blood
products) 。这是丙肝的主要传播途径。 (2) 母婴传播(maternal-infant transmission)： 主要是围产期(perinatal period)的传播。这是 中国慢性乙肝的主要传播途径。 (3) 医源性传播(nosocomial transmission)：不洁注射、有 创性检查和治疗。 (4) 性传播(sexual transmission)。
性操作等）。
2. 肝脏损伤的临床表现：乏力、纳差、尿黄等 3. 肝功能检查异常：ALT伴或不伴TBIL升高 4. 病原学检查：关键
（1）急性乙型肝炎：HBsAg和HBV DNA阳性，抗-HBc IgM阳性
但抗HBc IgG阴性； （2）急性丙型肝炎：HCV RNA阳性，抗-HCV阳性或阴性；或
抗-HCV由阴转阳；
青少年 持久免疫
流行特征
秋、冬、春季
雨季、洪水
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甲、戊型肝炎的临床表现 Clinical manifestations
潜伏期(incubation period)： hepatitis A：30天 (15~45天)； hepatitis E：36天 (15~75天)；
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Clinical manifestations
乙肝病毒脱氧核糖核酸 乙肝两对半
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乙肝两对半的临床意义
HBsAg：提示乙肝病毒的现症感染；
抗-HBs：提示体内产生乙肝的保护性抗体
(1) 感染恢复 (2)疫苗预防有效；
HBeAg ：病毒复制时大量产生，可作为HBV的复制指标。
HBeAg阳性提示HBV的活跃复制，反之HBeAg阴 转伴抗-HBe阳转一般提示病毒复制的减少
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Clinical manifestations
二. 黄疸期(icteric phase)：自觉症状好转或无变
化，发热消退。尿色继续加深，并出现皮肤、
巩膜黄染 。患者可出现大便颜色变浅、
皮肤搔痒(itching)等梗阻性黄疸的表现。肝可
肿大(hepatomegaly)，压痛。化验ALT、AST 和总胆红素明显升高。此期持续约2～6周。
一. 黄疸前期(preicteric phase)：乏力(fatigue)及
消化道症状，如食欲不振 (anorexia)、厌油、 恶心(nausea)、呕吐(vomitig)等。尿色逐渐加 深(dark urine)。病人可有发热(fever)或类似 感冒样症状。化验可见ALT升高。此期约持 续一周。
感染HCV后产生，病毒清除后仍可存在多年，非保
护性抗体，仅作为丙肝筛查的指标，不作为确诊的
指标。
2. HCV RNA：病毒核酸，是病毒存在和复制的指标
，是HCV感染的确诊指标和治疗是否有效的主要观 察指标。
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丁型肝炎病毒HDV
HDV是一种缺陷RNA病毒(defective virus)，其外壳为HBV
病毒性肝炎的诊治 及预防
北京大学人民医院 房继莲 2012-4-13
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病毒性肝炎 Viral Hepatitis
定义： 病毒性肝炎是由嗜肝病毒
(hepatoviruse)引起的、以肝细胞炎
症坏死 ( necro-inflammation of hepatocytes)为主要病理改变的全 身性疾病。