健康评估护理病历首页

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姓名：科别：病室：床号：住院号：

（一）一般情况(选择符合的项目画“√”或填写即可)

姓名：性别：男、女年龄：民族：籍贯：职业：

婚姻：文化程度：联系地址：邮编：电话：

医疗费用负担形式：公费、医疗保险、自费、其他：

入院日期：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入

入院原因：病历记录日期：病史陈述者：

入院诊断：主管医师：主管护士：

（二）健康史(选择符合的项目画“√”或填写即可)

主诉：

现病史：

既往健康状况：很好、较好、一般、不好、很差

既往疾病史：无、有( ) 既往过敏史：无、有( ) 住院史(手术史、外伤史)等：无、有输血史：无、有( )

目前用药史：无、有

药物名称剂量用法末次用药时间疗效不良反应

家族史：冠心病、高血压病、中风、糖尿病、精神病、肿瘤

传染病史：

遗传病史：

其他：

（三）人体功能性健康型态(选择符合的项目画“√”或填写即可)

1．健康感知与健康管理

自觉健康状况：良好、一般、较差

吸烟：无、偶尔吸、经常吸( 年支/d)、戒烟( 年)

饮酒：无、偶尔饮、经常饮( 年两/d 度)、戒酒( 年)

药物依赖/吸毒：无、有(名称：年剂量/d)

其他个人嗜好：无、有( ) 参与危险活动项目：无、有(项目： ) 遵循医嘱/健康指导：是、否(原因： ) 寻求促进健康的信息：无、有( )

2．营养与代谢

基本膳食：普食( 餐/d)、软食( 餐/d)、半流食( 餐/d)

流食( 餐/d)、禁食( 天)

膳食配搭：平衡膳食、高蛋白、高糖、高脂肪

治疗饮食( )、忌食( )

食欲：正常、增加、减少

近期体重变化：无、有(增加 kg/月、原因；减少 kg/月、原因 ) 咀嚼困难：无、有(原因： ,持续时间： )

吞咽困难：无、有(原因： ,持续时间： )

3．排泄

排便：正常、便秘、腹泻( 次/d 性状 )、失禁( )

造瘘：无、有(类型： ,能否自理： )

应用缓泻剂：无、有(药物名称 ,用法和剂量 )

排尿：正常、异常(类型：尿失禁、尿潴留、夜尿症、尿频、尿急等)

4．活动与运动

生活自理：正常、障碍(进食、沐浴、穿着、如厕、卫生、行走、购物、做饭、翻身、下床、坐起、上下楼梯等)

辅助工具：无、有(类型：轮椅、拐杖、助行器、假肢等)

活动能力：正常、易疲劳(程度描述： )

5．睡眠与休息

睡眠：正常、入睡困难、易醒、多梦、噩梦、失眠

睡眠/休息后体力是否易恢复：是、否(原因： )

辅助睡眠：无、药物、其他( )

6．认知与感知

疼痛：无、有(急性 h/天,慢性：月/年,部位： ,性质： )

视力：正常、异常(类型： )、失明(左／右、双侧)、眼镜

听力：正常、异常(类型： )、耳聋(左／右、双侧)、助听器

味觉：正常、减弱、缺失、味觉改变

嗅觉：正常、减弱、缺失、幻嗅

触觉：正常、障碍(部位： )

感觉异常：无、有

眩晕：无、有

记忆力：良好、减退（短时记忆、长时记忆）、丧失

注意力：正常、分散

思维过程：正常、思维混乱、精神恍惚

语言能力：正常、失语、构音困难、其他（）定向力：正常、障碍

7．自我感知与自我概念

自我感觉：良好、不良(描述： )

情绪状态：快乐、紧张、焦虑、恐惧、孤独、愤怒、悲哀、绝望、沮丧,(描述： ) 个性心理特征：理智型、情绪型、意志型、外向型、内向型、独立型、顺从型,(描述： )

8．角色与关系

职业：固定职业、失业、工作性质(体力、脑力)、工作紧张度(大、小)

家庭：结构( )、功能( )、经济(好、较好、一般、较差)

社交：正常、较少、回避(描述： )

角色：正常、不良(角色缺如、角色冲突、角色强化、角色消退)

9．性与生殖

月经：正常、紊乱、痛经、绝经、经量(正常、过少、过多)

孕次：（）产次：（）

性功能：正常、障碍

10．应对与应激耐受型态

对疾病和住院反应：适应、否认、依赖

近期重要生活事件：无、有(类型： )

适应能力：独立解决、需要帮助、依赖别人

对现实的态度：正确面对、逃避、推卸责任、否认

适应结果：问题解决、适应角色、无法做选择、不能满足角色期望

家庭对患者的健康需要：忽视、不能满足、满足、寻求帮助

11．价值与信念

宗教信仰：无、有(类型： )

信仰困惑：无、有(原因： )

（四）身体评估(选择符合的项目画“√”或填写即可)

1．一般状态

生命征：体温：℃,脉搏：次/分,呼吸：次/分,血压： mmHg

身高： cm；体重： kg

营养状态：良好、中等、不良：肥胖、消瘦、恶病质

面容：正常、异常(类型： )

意识状态：清醒、障碍(类型： )

体位：自动体位、被动体位、强迫体位(类型： )

步态：正常、异常(类型： )

2．皮肤黏膜

色泽：正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着

弹性：正常、松弛、紧张

温度：温、热、凉、冷

湿度：正常、干燥、潮湿、多汗

完整性：完整、皮疹(部位： )、出血(部位： )、破损(部位： ) 瘙痒：无、有(描述： ) 水肿：无、有(描述： ) 3．浅表淋巴结

正常、肿大（部位： ,大小： ,数目： ,硬度： ,活动度： ,压痛：有、无）

4．头部

眼睑：正常、水肿

结膜：正常、充血、出血、其他（）巩膜：正常、黄染

瞳孔：正常、异常(描述： ) 对光反射：灵敏、迟钝、消失

口唇：红润、发绀、苍白、疱疹、其他（）口腔黏膜：正常、出血点、溃疡、其他（）5．颈部

颈项强直：无、有

颈静脉：正常、充盈、怒张

气管：居中、偏移(描述： ) 肝颈静脉回流征：阴性、阳性

6．胸部

吸氧：无、有(描述： )